慢性病高危人群标准及干预
慢性病高危人群发现及干预工作计划
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高危人群干预实施方案
高危人群干预实施方案高危人群是指那些容易受到各种不良因素影响，患病风险较大的特定人群。
针对高危人群的干预工作显得尤为重要，有效的干预可以降低他们患病的风险，提高生活质量。
在实施高危人群干预方案时，我们应该充分考虑到他们的特点和需求，制定出科学、合理的干预方案，下面我们就来谈谈高危人群干预的实施方案。
首先，我们需要进行高危人群的筛查工作。
通过对人群的生活习惯、家族病史、体检结果等进行综合分析，筛查出高危人群。
在筛查过程中，我们要尽可能地利用各种现代化的医疗设备和手段，确保筛查的准确性和全面性，为后续的干预工作提供可靠的数据支持。
其次，针对不同类型的高危人群，我们需要制定相应的干预方案。
比如，对于患有高血压、糖尿病等慢性病的高危人群，我们可以通过定期的健康教育、生活习惯指导、药物治疗等方式进行干预；对于吸烟、酗酒等不良生活习惯的高危人群，可以通过心理疏导、戒烟、戒酒等方式进行干预。
总之，针对不同的高危人群，我们要有针对性地制定干预方案，确保干预的有效性和可操作性。
此外，我们还需要建立健全的干预机制。
这包括建立高危人群档案，定期进行跟踪和评估，及时调整干预方案；建立健康管理团队，包括医生、护士、心理医生等多学科专业人员，为高危人群提供全方位的健康管理服务；建立健康管理平台，通过互联网、移动终端等方式，为高危人群提供便捷的健康管理服务。
这些都是建立健全的干预机制所必须的步骤，可以有效地提高干预的质量和效果。
最后，我们需要加强对高危人群的宣传和教育工作。
通过开展健康讲座、健康知识普及活动等方式，增强高危人群的健康意识，引导他们树立正确的健康观念，自觉地参与到干预工作中来。
只有加强宣传和教育工作，才能真正做到预防为主，降低高危人群患病的风险。
综上所述，高危人群干预实施方案是一项系统工程，需要全社会的共同参与和努力。
只有通过科学、合理的干预方案，健全的干预机制，加强的宣传和教育工作，才能更好地保障高危人群的健康，提高他们的生活质量。
2023年度XX区慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案
2023年度XX区慢阻肺高危人群早期筛直与综合干预项实施方案根据《慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案（2023年第2版）》、《慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目工作手册（第2版）》、《慢阻肺高危人群筛查和综合干预项目质控方案（第1版）》、《慢阻肺高危人群筛查和综合干预项目质控手册（第1版）》、《关于印发2023年中央补助重大传染病防控项目实施方案的通知》要求，为完成我区慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目任务，制订本实施方案。
一、项目目标（一）总体目标和年度目标1.为慢阻肺高危人群提供筛查、干预和长期随访服务,提高慢阻肺高危人群的早期发现率，提高慢阻肺患者的早诊早治率；2.提升基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病筛查和干预的能力；3.探索慢阻肺高危人群早期筛查和综合干预的适宜技术和管理模式。
（二）绩效指标项目实施预期完成绩效指标。
1XX区设立5个监测点，由XX街道社区卫生服务中心、XX街道社区卫生服务中心、XX街道社区卫生服务中心、湖东街道社区卫生服务中心、桃源街道社区卫生服务中心承担;2.慢阻肺高危人群筛查任务完成率达到95%以上(4000X0.95=3800人),并完成慢阻肺高危人群筛查与信息的收集和分析。
3.对筛查出的慢阻肺高危人群开展防治知识的宣传教育。
4.对筛查出的高危个体和慢阻肺患者进行分级综合干预与规范化综合随访管理开展肺功能检查，根据检查结果进行针对性的综合干预管理。
同时完成慢阻肺高危人群筛查与信息的收集和分析。
5.对筛查出的慢阻肺高危人群和患者进行分级综合干预和随访管理。
二、项目任务和资金安排(一)项目任务1.确定筛查对象。
由XX区卫健委会同XX区疾控中心协调街道、乡镇共同对所在辖区人群进行慢阻肺高危人群筛查项目的宣传动员和健康教育，在辖区内35-75岁常住居民中，确定符合条件的筛查对象名单，共完成4000人的慢阻肺高危人群筛查。
2.详细问卷调查：线上筛查COPD-SQ216分的人群，需在筛查现场签署知情同意书，填写详细调查问卷，包括基本信息、吸烟状况、体力活动、病史等。
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
慢性病高危人群标准及干预
慢性病高危人群标准满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：1、血压水平为130-139/85-89mmHg；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L；（6.1≤FBG＜7.0 mmol/L）4、血清总胆固醇水平为5.2-6.2 mmol/L（5.2≤TC＜6.2 mmol/L）5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
针对慢性非传染性疾病的高危人群应采取哪些策略？进行重点三级预防：1、初级预防：对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。
鼓励公众多食蔬菜、水果、减少肉类、蛋类脂肪饮食的比例，不吸烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。
通过改变生活方式可防止80%的冠心病和90%的乙型糖尿病的发生，可预防三分之一的癌症。
2、二级预防：对高危人群进行筛检，早期发现病人。
如在40岁以上的心血管疾病高危人群中定期测量血压，检测血脂，询问心绞痛病史等。
3、三级预防：对慢性病人进行及时有效治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。
如何识别慢性病高危人群随着社会发展，与生活习惯和生活方式相关的慢病病（高血压、糖尿病、中风、癌症等）发病率快速上升。
不同的个体患常见慢性病的风险存在较大的差异。
那么如何识别慢性病高危人群呢？《全国慢性病预防控制工作规范》指出，慢性病高危人群标准为具有下列特征之一者：1、血压水平收缩压在130-139 mmHg 之间，舒张压在85-89mmHg之间者；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L之间者；4、血清总胆固醇水平在5.2-6.2 mmol/L之间者；5、男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm以上的人群。
对照标准，如果您符合其中一条或者几条，那么您患慢性病的风险就很高，如果不加以控制，很容易发展成慢性病。
但是不要过于担心，只要采用科学的方法及早加以控制，也是可以避免得慢性病的。
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。
一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。
1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。
35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。
3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。
同时提供相关宣传资料和进行健康指导。
4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。
慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。
（二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。
1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。
血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
慢性病管理规范
重性精神疾病管理内容
患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原
承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者 进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重 性精神疾病患者个人信息补充表。
随访评估：每年要提供至少4次随访。 分类干预：详见随访流程 健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
2014 年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者 是否按国家规范要求建议转诊？ ①是 ②否（视为不规范）
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫 生服务规范（2011 年版）》要求
①是 ②否（视为不规范）
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
重性精神疾病患者随访流程
检查有无危
重情况发生
对 对 对 对 对
对对对对对 检查患者的
精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力
检查患者
躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状 况 相关实验室 检查
稳
危险性0级且无
定
其他异常
继续现治疗方案 3个月时随访
危险性 1对 2级
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慢性病高危人群标准
满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：
1、血压水平为130-139/85-89mmHg；
2、现在吸烟者；
3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L；（6.1≤FBG＜7.0 mmol/L）
4、血清总胆固醇水平为5.2-6.2 mmol/L（5.2≤TC＜6.2 mmol/L）
5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
针对慢性非传染性疾病的高危人群应采
取哪些策略？
进行重点三级预防：
1、初级预防：对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。
鼓励公众多食蔬菜、水果、减少肉类、蛋类脂肪饮食的比例，不吸烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。
通过改变生活方式可防止80%的冠心病和90%的乙型糖尿病的发生，可预防三分之一的癌症。
2、二级预防：对高危人群进行筛检，早期发现病人。
如在40岁以上的心血管疾病高危人群中定期测量血压，检测血脂，询问心绞痛病史等。
3、三级预防：对慢性病人进行及时有效治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。
如何识别慢性病高危人群
随着社会发展，与生活习惯和生活方式相关的慢病病（高血压、糖尿病、中风、癌症等）发病率快速上升。
不同的个体患常见慢性病的风险存在较大的差异。
那么如何识别慢性病高危人群呢？《全国慢性病预防控制工作规范》指出，慢性病高危人群标准为具有下列特征之一者：1、血压水平收缩压在130-139 mmHg 之间，舒张压在85-89mmHg之间者；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L之间者；4、血清总胆固醇水平在5.2-6.2 mmol/L之间者；5、男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm以上的人群。
对照标准，如果您符合其中一条或者几条，那么您患慢性病的风险就很高，如果不加以控制，很容易发展成慢性病。
但是不要过于担心，只要采用科学的方法及早加以控制，也是可以避免得慢性病的。
具体怎么做呢？首先要加强对自身的血压、血糖、血脂、体重及腰围的测量，除了到正规的医疗机构检查外，还应定期进行家庭内的自我测量，及时关注自身的变化情况。
另外，及时采取干预措施，如健康饮食、适量运动等，养成良好的生活习惯，使各项指标恢复到正常范围内。
兰考县南彰镇
慢性病高危人群发现与干预工作方案
按照兰考县计委办公室关于印发《兰考县创建慢性病综合防控工作方案》的通知的文件要求，为做好慢性病高危人群管理及干预工作，结合我县实际，特特定本工作方案。
一、工作目标
按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。
㈠对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。
㈡开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
㈢设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自已健康状况的了解，增强自我管理能力。
二、工作范围和内容
㈠在全镇卫生室开展工作。
㈡工作内容
1、建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2、动态监测与定期随访。
对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常值血压者半年测血压一次，肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2），对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体检检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3、开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4、开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
5、卫生院在单位内部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医
生诊室，设立健康自助检测点，张帖统一标示，将《健康指标标准范围》（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向居民宣传健康的生活方式。
配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。
由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。
三、工作要求
1、各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到95%以上。
2、在村卫生室、卫生院设立自助监测点，且逐年递增。
附件：1、兰考县慢性病高危人群汇总登记表
2、兰考县慢性病高危人群动态监测表
3、兰考县慢性病高危人群随访表
4、兰考县健康指标自助检测结果登记表
5、慢性病高危人群标准
6、健康指导内容
附件1-6.xls。