慢性病高风险人群健康管理
2024年慢性病防控实施方案
2024年慢性病防控实施方案____年慢性病防控实施方案引言慢性病是一类病程较长、起病隐匿，病情进展缓慢的疾病。
它们对患者的健康和生活质量产生了重大影响，并且是全球人口健康的主要威胁之一。
根据世界卫生组织的数据，全球每年有超过3600万人死于慢性病，占全部死亡人数的63%。
在中国，慢性病的发病率和病死率也在不断攀升，给社会经济发展和人民健康带来了巨大负担。
为了应对这一挑战，我们制定了____年慢性病防控实施方案。
一、总体目标1. 提高慢性病防控意识：通过广泛宣传和教育，使全体居民认识到慢性病的威胁和防控的重要性。
2. 减少慢性病发病率：通过健康促进和疾病预防控制措施，降低慢性病的发病风险。
3. 提高慢性病治疗和管理水平：加强医疗机构和社区基层组织的能力建设，提高患者的治疗和管理水平，减少并发症发生和死亡率。
二、重点工作和措施1. 健康教育和促进（1）加强慢性病预防知识的宣传和普及，通过网络、电视、广播等媒体，开展系列健康教育活动，提高居民的健康意识和自我保健能力。
（2）针对不同年龄、性别、职业、地域等群体，制定针对性的健康宣传计划，提供相关的健康知识和指导，引导居民养成健康的生活方式和行为习惯。
（3）加强学校和企事业单位的健康教育，组织有针对性的健康讲座、培训和健康体检活动，培养健康生活习惯。
2. 早期筛查和诊断（1）将早期筛查作为慢性病防控的重要手段，推广使用有效的慢性病筛查工具，如问卷调查、生化指标检测等，对易患人群进行定期筛查。
（2）建立健全的慢性病筛查和诊断体系，完善各级医疗机构的慢性病筛查和诊断能力，提高早期诊断率和治疗效果。
（3）开展慢性病高风险人群的定期体检和健康评估，提供个性化的预防和健康管理服务。
3. 健康管理和干预（1）建立和完善慢性病健康管理机制，将患者的健康管理纳入家庭医生签约服务和社区健康管理体系，为患者提供持续、全程、个性化的健康管理服务。
（2）通过健康档案和电子健康卡等信息化手段，实现慢性病患者的健康信息共享和跨机构健康管理，提高患者的整体管理效果。
全国慢性病管理规范节选高危人群早诊筛查管理部分
全国慢性病管理规范（节选高危人群筛查和早诊与管理）二、高风险人群的早期发现与管理（一）目标。
积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
（二）内容和方法。
1. 高风险个体发现。
（1）创造方便发现慢性病高风险人群的条件和政策环境，宣传高风险人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。
考核机构考核对象内容评价指标指标含义及要求上级疾控机构下级疾控机构效果评估控盐指标人均每日食盐摄入量身体活动指标城乡居民经常参加体育锻炼的比例血压、血糖监测指标35 岁以上成人血压、血糖知晓率：指在35 岁以上成年人中，知道自己血压、血糖所处水平的人所占的百分比卫生行政部门委托机构医院健康教育和促进活动院内健康生活方式知识宣传有3 种以上宣传形式个体化健康生活方式指导对在相关科室就诊者开展个体化健康生活方式指导健康日活动结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日、肿瘤宣传周、世界COPD 日、世界哮喘日等健康日开展相关健康教育活动创建无烟医院无烟医院覆盖率= 达标无烟医院数/ 辖区医院总数（一级以上医疗机构）×100%县级疾控机构（或医院）基层医疗卫生机构健康教育和促进活动机构内健康生活方式知识宣传有3 种以上宣传形式个体化健康生活方式指导对就诊者开展个体化健康生活方式指导健康日活动结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等健康日开展相关健康教育活动工作总结有辖区健康促进活动工作总结，包括活动场次、资料和工具发放、人群覆盖、效果评估等内容第四章干预与管理29（2）医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高风险人群。
（3）慢性病高风险人群特征。
慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L；⑤男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm。
糖尿病现患及高风险人群健康管理解决方案
糖尿病现患及高风险人群健康管理解决方案糖尿病是一种慢性疾病，患者需要长期的治疗和管理。
现患糖尿病及高风险人群（如家族病史、肥胖、高血压、高血脂等）需要采取一系列的健康管理措施，以控制病情、减少并发症的发生。
首先，在饮食方面，患者需要注意控制摄入的总热量和碳水化合物的摄入量。
建议采用低脂、低糖、高纤维的饮食，增加蔬菜和水果的摄入量。
此外，尽量避免食用高糖、高脂肪和高盐食物，限制饮酒和咖啡因的摄入。
其次，在运动方面，患者需要进行适度的体育锻炼。
根据个体情况，选择适合自己的运动方式，比如散步、慢跑、游泳、瑜伽等。
每天至少进行30分钟的有氧运动，可以帮助控制血糖水平，增加身体代谢和肌肉的使用葡萄糖能力。
除此之外，定期监测血糖水平也是非常重要的。
患者应根据医生的建议，自行测量血糖水平，以便及时发现异常并进行调整。
定期复查肾功能、心脏指标等相关指标，以了解整体的身体状况。
此外，合理用药也是控制糖尿病的关键。
患者需要按照医生的处方和指导，规律服药，不能随意更改剂量或停药。
根据个体情况，医生会根据血糖控制情况和并发症的风险评估，选用适当的降糖药物。
最后，心理健康的管理也是非常重要的。
糖尿病是一种慢性、需要长期管理的疾病，对患者的日常生活产生了一定的限制。
因此，患者需要学会积极面对状况，寻求亲友的支持和理解，加强自身的心理抗压能力。
总而言之，糖尿病现患及高风险人群健康管理的解决方案包括：合理饮食、适度运动、定期监测血糖、合理用药和心理健康管理。
通过采取这些措施，患者可以更好地控制糖尿病，减少并发症的发生，提高生活质量。
继续写相关内容，1500字除了上述所提到的饮食、运动、血糖监测、用药和心理管理等方面的措施外，糖尿病现患及高风险人群的健康管理还包括以下几个重要的方面：1. 定期复查并控制其他慢性病风险因素：糖尿病患者常常伴随着高血压、高血脂等风险因素，这些风险因素会进一步加剧患者的身体负担和并发症的发生。
因此，糖尿病现患及高风险人群需要定期进行体检，评估血压、血脂、肾功能等指标，并制定相应的控制策略。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划(三篇)
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
健康管理人群分类标准
健康管理人群分类标准摘要：1.健康管理的定义和重要性2.健康管理人群的分类标准3.健康管理的实施策略4.健康管理的效果评估正文：一、健康管理的定义和重要性健康管理是指对个体或群体的健康状况、健康风险因素和健康行为进行全面监测、分析和评估，从而制定、实施和监督有效的健康干预措施，以达到维护和提高健康水平的目的。
在当前全球健康形势严峻的背景下，健康管理对于预防疾病、促进健康、降低医疗费用等方面具有重要意义。
二、健康管理人群的分类标准为了更好地实施健康管理，通常将人群分为以下几类：1.健康人群：指无慢性病、无明显健康风险因素的人群。
2.亚健康人群：指有轻微的健康问题或存在一定的健康风险因素，但未达到疾病的诊断标准的人群。
3.慢性病患者：指患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病的人群。
4.高风险人群：指存在明显的健康风险因素，如家族遗传病史、不良的生活习惯等，易患某种疾病的人群。
5.残疾人群：指因疾病或意外导致身体功能受限的人群。
三、健康管理的实施策略根据不同人群的特点，健康管理采取相应的策略：1.健康人群：加强健康教育和促进健康行为，提高健康素养，预防健康问题的发生。
2.亚健康人群：针对存在的健康问题或风险因素，提供个性化的健康干预方案，如改善饮食、增加运动等。
3.慢性病患者：提供疾病管理服务，包括病情监测、药物治疗、康复训练等，以控制病情、减轻病程进展、提高生活质量。
4.高风险人群：加强健康监测，及时发现并干预存在的健康问题，预防疾病的发生。
5.残疾人群：提供康复治疗、心理支持等服务，帮助提高身体功能和生活质量。
四、健康管理的效果评估为了确保健康管理的效果，需要定期对人群的健康状况、健康行为等进行评估。
评估结果可用于调整健康管理策略，以更好地满足人群的需求。
慢性病管理制度
慢性病管理制度
是指通过医疗机构、医生和患者共同参与，建立一套完善的管理体系，对患者的慢性病进行全程管理和监护的制度。
慢性病管理制度的目标是提供持续的、全面的、个性化的健康管理服务，通过减少病情的进展和并发症的发生，提高患者的生活质量并降低医疗费用。
它可以包括以下几个方面的内容：
1. 早期筛查和诊断：对于高风险人群，建立定期体检和筛查计划，及早发现慢性病的风险因素和病变，进行早期干预和诊断。
2. 建立个性化的治疗计划：根据患者的病情、生活习惯和健康需求，制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、饮食调整、运动锻炼等，帮助患者控制病情和提高生活质量。
3. 定期随访和检测：建立定期随访和监测机制，跟踪患者的病情和治疗效果，及时调整治疗方案，避免病情的恶化。
4. 健康教育和行为干预：向患者提供相关的健康知识和技能，帮助他们掌握自我管理的方法和技巧，改变不良的生活习惯，提高生活质量。
5. 医患共同参与：鼓励医患之间的积极互动和合作，建立起良好的医患关系，增强患者对疾病管理的主动性和参与度。
慢性病管理制度的实施可以有效降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，减少医疗资源的浪费。
同时，对于医
疗机构和医生来说，也能提高诊疗质量，增加患者的满意度，提升医疗机构的声誉和影响力。
慢病工作管理制度(4篇)
慢病工作管理制度为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。
l、慢病管理的对象。
所有户口在辖区居住半年以上的居民。
2、凡年龄在____岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。
3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。
4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。
5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。
6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度1.设专(兼)职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2.对辖区内____岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4.对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度1.在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心(站)要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，____卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
2.健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3.利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
慢性病高风险人群健康管理
发展方向：科技在慢性病管理中的应用
要点一
总结词
要点二
详细描述
利用科技手段提高慢性病管理的效率和效果。
随着科技的不断发展，利用科技手段提高慢性病管理的效 率和效果已经成为可能。例如，通过大数据和人工智能技 术，可以对慢性病高风险人群进行精准管理和个性化干预 ；通过移动医疗和远程医疗技术，可以实现远程监测和在 线指导，提高慢性病管理的便捷性和及时性。因此，科技 在慢性病管理中的应用将是未来的重要发展方向。
总结词
通过多学科合作的方式，为慢性病患者提供全面、个性化的管理方案，提高治疗效果和 生活质量。
详细描述
该项目整合了医生、护士、营养师、心理咨询师等多个学科的专业人员，共同为慢性病 患者制定个性化的管理方案。通过跨学科的合作，患者得到了全方位的照顾和治疗，治 疗效果和生活质量得到了显著提高。同时，这种合作模式也加强了各学科之间的交流与
生活方式干预
通过改变不良的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适量运动等，降低慢性病 的风险。
04
慢性病高风险人群健康管理的实施途
径
社区卫生服务中心
建立健康档案
为慢性病高风险人群建立健康档 案，记录基本信息、生活习惯、 家族病史等，以便进行个性化管
理。
定期健康检查
组织定期健康检查，包括体格检 查、生化检查、影像学检查等， 以便及时发现潜在的健康问题。
挑战：专业人才的培养与引进
总结词
具备专业知识和技能的慢性病管理人才 匮乏。
VS
详细描述
慢性病管理需要具备专业知识和技能的医 护人员来进行科学的管理和指导。然而， 目前具备专业知识和技能的慢性病管理人 才匮乏，这制约了慢性病高风险人群的管 理效果。因此，加强专业人才的培养和引 进，提高慢性病管理人员的专业水平和服 务能力，是当前面临的另一重要挑战。
慢性病及重点人群中医药健康管理方案
慢性病及重点人群中医药健康管理方案全文共5篇示例，供读者参考慢性病及重点人群中医药健康管理方案篇1一、指导思想以_规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。
以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。
二、目标慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。
为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。
三、组织领导成立20xx年“慢性病管理”实施领导小组组长：副组长：成员：领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。
四、活动内容和安排（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。
2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》。
3、各科室认真学习并领会实施方案。
（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。
根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。
（三）实施阶段：8月1日—9月30日1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。
由护士长牵头，在科主任的`领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。
第四篇 慢病健康管理
年度评估表
1.用于已管理的患者 ⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划
2.用于初次管理的患者
（注明首次评估、根据患者提供的信息对依
从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）
特别提示
★填写随访表和年度评估表前应仔
细阅读填表说明，按照说明规范填 写各项内容。 ★同时患有高血压和糖尿病时可选 用“高血压、糖尿病患者随访服务 记录表”进行随访管理。
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压易患人群
• 具有以下≥1项的危险因素 ⑴血压高值（收缩压120～139mmHg 和/或舒张压80～89mmHg） ⑵体重：BMI≥24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm ⑶高血压家族史（一、二级亲属） ⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周 饮酒 在4次以上） ⑸年龄≥55岁 ⑹长期高盐膳食 。
3、健康教育 以全国高血压日为契 机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少 脂肪摄入、适量运动、心理平衡、 提高人群对高血压病的认识、控制 体重、保持健康血压，以推迟或预 防高血压病的发生。
• 高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照 高血压危险分层标准进行分级，并 进行危险分层，将其分为低危、中 危、高危和很高危4个等级。
糖尿病管理
一、糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主 伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌 缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、 脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重 减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮 症酸中毒及酮性高渗综合症。 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症 发生率高、造成组织器官损害、具有致 残致死的严重危害，具体表现有酮症酸
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科学基础 健康
疾病
预防干预 不
处于 低危险 状态
进入
疾病危 险状态
发生 早期 改变
出现 临床 症状
疾 病
同 的 预
后
临床干预
健康管理系统的组成
第一部分：健康信息管理 第二部分：健康风险评价 第三部分：健康改善：行为改变与危险因素控制
健康管理的流程
连续收集管理信息
健康信息收集 与健康档案的建立
(1)
高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制
高危人群的早期发现与管理—任务
疾控机构
基层医疗卫生机构
组织制订各类慢性病 高风险人群发现的执行 标准和工作策略； 开发并推广干预适宜 技术； 组织辖区医院和基层 医疗卫生机构制订工作 方案和技术文件，并指 导实施。 开展群体水平高风险 人群的健康教育； 定期考核评价。
内因 知识 态度 信念 价值观 技术与能力 倾向因素
行为 改变
对卫生工作者而言，掌握行为改变的影响因素很重要，关注行 为的促成因素和制约因素，在促进健康行为改变上更容易获得成功。
高危预防策略——动机
高危预防策略具备最大优势：个性化干预能够直接 满足个体的需要
举例(Rose et al. 1982)：20000名中年男性公务员体检 ，在所有吸烟者中，只反馈处于高危水平的吸烟者， 逐个解释戒烟对其的特别好处，结果一半戒烟，且多 数是立即戒烟。比较之下，如向所有吸烟者建议戒烟 ，成功率只有10%。
•卒中 •糖尿病
产科
•母亲年龄
•唐氏综合症
眼科
•眼内压
•青光眼
高危预防策略——筛检指导原则
第一：没有足够的资源保证开展咨询建议或提供长期的 医疗服务建议不要轻易开展筛检
心理健康状况：持续的支持有助缓解（Mann 1977） 效果：
✓ 没有配套服务，筛检可能收不到任何效果。 ✓ 健康教育的研究显示，信息本身对个体行为的影响很小
关键领域
• 健康管理 • 在个体水平通过预防性措施改善
高危人群的危险状况
综合策略
• 全人群和高危人群策略相结合， 以社区为基础开展慢病综合防控。
• 重视卫生以外的部门对控制危险 因素的重要影响；
全人群策略
控制根本
• 以医学措施为主，同时考虑政策、 法律、经济、环境等社会因素， 改变危险暴露的根本原因，降低 发病率
第二：社区参与原则
社区是个人及其家庭日常生活、社会活动和维护自身健康的 重要场所和可用资源，也是影响个人和家庭健康的重要因素。 社区的积极参与可以弥补卫生资源的不足
第三：高危人群参与原则（自我管理）
高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量 和效率的重要条件；自我管理能积极促进行为改变，认知和 动机的改变是提高其自我效能、主动参与的重要因素。
好、掌握的技能和自我效能（Self-efficacy）。 自我效能：指个人采取行动的信心和抵御诱惑的控制力。
促成因素(enabling factors) 是允许行动动机得以实施的条件；这类因素可以直接影响个人行为，也可以
通过对环境作用来间接地影响行为。这些因素有时就是执行一个项目，提供一项 服务，或提供足够的资源等，有时，使人们掌握一门新的技能，也能促成行为的 改变。 强化因素(reinforcing factors)
高危人群管理
普通人群 高危人群 患者
桥梁人群
概念
高危人群管理是针对个体 与群体的、与慢病有关的 危险行为及其影响因素， 采取一系列促使高危对象 改变、减少和避免危险行 为，保持低危或健康行为 的措施和行动。
管理的目的是干预，采取 的措施以行为干预和指导 为主，需要持续不断地采 用多种方法进行。
高高危危人人群群管管理理： 内 容
慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）：
血压水平为130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为6.1≤FBG＜ 7.0mmol/L ； 血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜ 6.2mmol/L ； 男性腰围≥90cm，女性腰围≥ 85cm。
高危人群的早期发现与管理
——内容和方法
高风险人群的健康管理
动态监测危险因素指标变化：
血压（半年）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、血胆固醇（每年） 1项高风险者：健康教育，主动自我监测 3项及以上高风险者：纳入管理，定期随访
生活方式自我调整和强化干预：
3项及以上高风险者：强化干预
控制其他并存的疾病或危险：
，需要个体化的刺激、指导和持续支持。 ✓ 与医务人员付出时间、接受的培训和具备的技能等相关
高危预防策略——筛检指导原则
第二：选择性的筛检和医疗照顾比整群筛检更经济 有效
第三：目的是评价可逆转的风险，而不是危险因素
筛检的真正目的是发现通过干预可以实现最大收益的 个体，测量某个危险因素只是“降低个体风险、改善 健康”目标中的一步。
高危人群管理
遵循五原则
第四：行为科学理论指导原则
行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等（行为干预 为主）
第五：可持续性原则
由于受服务能力和个人依从性影响，尽管投资回报高但需周 期较长，可根据实际情况确定高危人群的管理范围、管理程度 和管理率
行为的改变非常复杂！
Tackling Obesity: Foresight Report 2007
慢性病高风险人群健康管理
白雅敏 中国疾控中心慢病中心
2014.12
主要内容
高危人群策略与指导原则 健康管理与健康服务 实践与案例
高危人群策略
三早预防
• 为预防或延缓慢病的发生而采取 的措施，包括高危人群的早期发 现、早期诊断和早期干预
重点内容
• 发现具有慢病危险因素的高暴露 人群（吸烟、不合理饮食、PA不 足、超重肥胖、过量饮酒），改 变与健康相关的不良行为及动机
Personal Health Management : A comprehensive risk management approach that encourages individuals to take action to improve health and organizations to support positive health practices (Bernard Sullivan, Washington Business Journal, Aug. 29, 1997).
是行为发生以后，他人或外界对行为的一种评论或反馈，它是使行为能坚持
下去的奖赏或激励因素，如来自同辈、家长或配偶、同事的评论，媒体的评论 和公众舆论等社会行为。
行为改变内外因素模式图
内因是变化的条件，外因是变化的因素，外因通过内因发挥作用。
外因 改变行为 社会和人文 所需要的 环境对行为改 外部条件 变的支持度 促成因素 强化因素
关键领域
• 措施建立在全人群基础上，将健 康融入所有政策，社会供给因素 的影响和个人选择的作用一样重 要
综合策略
• 全人群和高危人群策略相结合 • 政府牵头，多部门协作 • 重视卫生以外的部门对健康影响
全人群和高危人群策略有机结合
全人群策略 高危人群策略
优点
缺点
•全面铺开
•不容易评估
•全民收益
•很多健康 人不容
《全国慢性病预防控制工作规范》
——高危人群的早期发现与管理
“积极发现慢性病
高风险人群，通过健康 管理和强化生活方式干 预，降低个体慢性病危 险水平，防止和延缓慢 性病的发生。”
高危人群的早期发现与管理
——内容和方法
高风险个体发现
创造条件和政策环境：如健康小屋
多种发现途径：日常诊疗、健康档案建立、体检 、专题调查等
大卫生观念，健康为目的 评估个体风险时，要同时考虑所有相关因素，不能只
局限于某一项指标的高低，很多疾病都是多因素联合 作用的总结过
高危预防策略——干预
通过干预降低个体风险的能力取决于：
✓ 干预措施（咨询建议或治疗）的效果（评估） ✓ 向需要干预的个体提供服务的资源（供方） ✓ 个体对干预的接受情况及长期坚持情况（需方）
健康教育和健 康促进
• 重要性：提高高危人 群知识知晓率、防病 意识和自我保护能力
• 主要内容：危险因素、 防治知识、疾病症状、 预防措施等
• 方法与形式：培训、 讲座、小组讨论、分 发宣传材料、放录像 等
风险评估，提 供咨询和服务
• 重要性：确定个体危 险水平和状况，促使 提供有针对性的干预 服务
参与制订辖区高风 险人群干预和管理工 作计划； 提供危险因素监测 环境和设备条件； 开展健康教育，宣 传危险因素监测方法 和高风险及患病状态 的判断标准，鼓励自 我监测危险因素水平 多途径发现高风险 人群，做好建档随访 工作，指导个体进行
医院
为制订高风险人 群判定标准、发现 和管理提供技术支 持； 协助辖区基层医 疗卫生机构高风险 人群的发现和管理； 向就诊者宣传高 风险个体发现的意 义和方法； 在医院的诊疗服 务中，发现高风险 个体并提供健康生 活方式指导。
大健康产业，是经济系统中提供预防、诊 断、治疗、康复和缓和性医疗商品和服务的部 门的总称，通常包括医药工业、医药商业、医 疗服务、保健品、健康保健服务等领域。大健 康产业是世界上最大和增长最快的产业之一。
美国经济学家保罗.皮尔泽（Paul Zane Pilzer）最早 提出健康产业将成为继IT产业之后的全球“财富第五波 ”！
• 医药产业研发与市场销售 重心发生转移
• 保健、养生、健身、健康
推
动
管理与健康服务等产业迅
速发展
• 从追求治疗高技术功能到 医疗保健、疾病预防和早 期诊断、干预的转移
来源：中国科学技术发展战略研究院，我国健康产业发展面临态势和需求分析