出院记录表
出院记录及出院指导模板
谢谢！
阑尾切除术出院指导
• 保持切口清洁，术后一周左右拆线 • 注意生活规律，忌暴饮暴食，近期饮食营 养易消化，保持大便通畅 • 适当活动，1个月内避免重体力劳动及剧烈 活动。 • 如出现腹痛、腹胀，发热等症状及时就诊。
急性胰腺炎出院指导
• 正确认识胰腺炎易复发特性，强调预防复发的重要 性，积极消除诱发胰腺炎的因素 • 合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻的食物； 高脂血症者建议内分泌科就诊控制血脂及血糖；胆 源性胰腺炎者建议择期手术 • 若再次出现上腹剧烈疼痛应及时就诊 • 出院后4-6周，避免举重物和过度劳累，逐渐加强 锻炼，劳逸结合，保持心情舒畅 • 做好出院后的饮食指导，禁止进食辣椒、浓茶、咖 啡及高脂肪食物，宜给予高营养、高蛋白、高热量、 易消化的饮食，促进病人的康复
• 合理饮食，定时进餐，以低脂肪，低胆固醇，清淡易消 化为原则，忌暴饮暴食，辛辣刺激性食物，忌烟酒，咖 啡，浓茶，肥肉，动物内脏，蛋黄等，尽量用植物油， 适当进食高蛋白食物，如瘦肉，鸡肉等。 • 胆囊切除后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐步 减少，如持续存在或腹胀、恶心呕吐、黄疽、白陶土样 便、茶色尿液、全身不适或伤口红、肿、热、痛等症状， 应及时到医院检查。 • 肥胖者控制体重。 • 适当休息，1-2周后可恢复正常生活与工作，术后3周内 勿提重物。 • 带T管出院：应尽量穿宽松柔软的衣服避免引流管受压； 沐浴时，应用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的 机会。避免过度活动，以免牵拉T管而至其脱出。每天更 换引流袋一次，并记录引流液的颜色、量、性状。若发 现引流液的异常或身体不适等，应及时就医。
肠道造瘘口患者出院指导
• 穿着宽松柔软的衣服，避免过紧衣物或腰 带对造口的压迫。 • 肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改 变，因此，不必限制饮食。
无手术指征出院记录模板
无手术指征出院记录模板
本次住院病人XX，性别为男，XX岁，于XX年XX月XX日在XX医院住院，由XX医生
负责，病症为XXX。
经过住院期间的诊断检查及观察，最后病情没有加重，没有出现任何
可以需要手术的病变，xx月XX日//XX医师判断按既往的治疗方案，应当留院治疗。
在住院
期间，病人按照医嘱接受了各种治疗措施，包括药物治疗、体位调整及功能锻炼等，目前
病情好转，能够在家中正常生活，在此情况下，决定按照XX月XX日// XX医师的建议出院。
出院诊断：
出院时，病情总体稳定，病变期间也没有危险的手术指征，给病人行了已有的治疗手段，根据最终的情况，确诊为xxxx，同时按照医嘱，给予病人出院处方及持续治疗指导及指导，按照指导指示继续治疗，病人也自觉接受治疗。
出院建议：
出院后，关注身体情况，预防健康，多运动，及时就医；遵医嘱，按时用药，用药后注意观察身体反应，有异常及时询问医生；定期复查，定期到医院复查，确保病情控制。
病人在XXX医院住院期间，未出现手术指征，经治疗病情稳定，综合诊断为XXXX，给予
了出院处方及持续治疗指导，病人意识良好，本次出院。
祝病人身体越来越健康！。
出院记录
姓名科室内科病室 2 床号 3 住院号2014313
出院记录
姓名：婚姻状况：已婚
性别：男出生地：
年龄：77岁入院时间：2014-07-21,11:00
职业：粮农出院时间：2014-07-30,08:00 住院天数：9天
入院情况：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤。
入院时查体：体温36.6℃，脉搏62次/min，呼吸19次/min。
血压78/45mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐62次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。
空腹血糖13.7mmol/l。
入院诊断：2型糖尿病。
诊疗经过：入院给予活血治疗，控制饮食，服用降糖药物，目前患者病情稳定。
出院诊断：2型糖尿病。
出院情况：患者无明显自觉症状，查体无明显阳性体征。
出院医嘱：
1）坚持服药治疗。
2）坚持饮食控制；
3）适当进行体育锻炼。
4）定期复查血糖。
住院医师：。
出院记录模板标准
出院记录模板标准
以下是一个出院记录的基本模板框架，仅供参考：
医疗机构名称：
科室：
住院号：
病案号：
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
出院日期：
主诉：
（简要描述患者就诊的主要症状和体征）
入院诊断：
（入院时医生给出的初步诊断）
入院时情况：
（详细介绍入院时患者的病情、体格检查、实验室检查结果及初步评估）
住院经过：
（详细记录住院期间的治疗方案、手术或药物治疗过程、治疗反应、
病情演变、重要的实验室检查及影像学检查结果）
出院诊断：
（出院时确诊的疾病或健康问题）
出院时情况：
（患者在出院时的病情状况，身体机能恢复情况，生命体征数据，主要症状改善情况等）
出院医嘱：
1. ...
2. ...
3. ...
（详细列出患者出院后需遵循的治疗方案、用药指导、复查时间、康复建议、饮食和生活方式调整等）
随访计划：
（明确告知患者何时何处进行下次复查或随访）
医师签名：
记录日期：
---
请注意，真实的出院记录文档中还包括更多的医学术语和专业描述，且必须严格按照国家卫生健康委员会的要求和医院内部规范进行书
写，确保内容详尽、准确，为后续医疗服务提供可靠依据。
出院记录（模板）[整理版]
![出院记录（模板）[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/c5df135b842458fb770bf78a6529647d27283470.png)
入院记录00姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
00现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
000缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
000既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
0000平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
出院记录模板范文
出院记录模板范文出院日期：xxxx年xx月xx日入院日期：xxxx年xx月xx日住院号：xxxxxx患者信息：姓名：xxx 性别：xxx 年龄：xxx诊断：xxx科室：xxx 病区：xxx主治医生：xxx 责任护士：xxx入院经过：患者于xxxx年xx月xx日入院，入院时主诉xxxxx，并 begdiagn后由xxx科收入。
入院时患者意识清楚，神经系统无明显异常。
全身情况一般，查体：双肺呼吸音清，心率xx次/分，心律正常。
诊疗经过：入院后患者积极配合各项检查和治疗，根据临床表现及辅助检查结果，经过以主治医生为中心的科学诊疗团队的共同努力，给予以下治疗措施：①xxx治疗；②xxx药物治疗；③xxx辅助治疗；④xxx康复训练。
患者住院期间，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、X光片、CT等检查结果显示：xxxx。
患者病情稳定，未出现明显并发症及住院期间重要病情变化。
治疗效果：患者住院期间，通过各项治疗措施的综合应用，患者病情得到有效控制。
经过医生和护士的共同照料，患者的症状逐渐减轻，体温正常，心、肺、肝、肾等重要脏器功能恢复良好。
出院指导：1.注意休息，保持良好的作息规律，避免过度疲劳。
2.饮食宜清淡易消化，避免食用过量刺激性食物。
3.加强锻炼，适量运动，提高身体素质。
4.按医嘱服药，定期复诊，保持用药的连续性。
5.保持室内空气流通，减少暴露在污染环境中的时间。
6.保持心态愉快，避免过度焦虑和紧张。
备注：患者在本次住院期间配合治疗积极，病情得到较好的控制，症状逐渐缓解。
在科室医护人员精心照料下，患者情绪稳定，未出现明显的低落和焦虑。
家属配合良好，积极参与康复训练和护理指导。
出院时患者精神状态良好，生活自理能力正常，无特殊情况需要继续留院治疗。
出院记录
杭州市余杭区第五人民医院
出院记录
姓名：史林法性别：男年龄：69岁科别：骨科住院号：100980
入院日期：2010年03月18日出院日期：2010年03月25日
入院情况：
因“跌伤致右腕疼痛、活动受限二周”入院。
专科情况：右腕关节见树脂绷带外固定，右手指无麻木，拆除外固定见右腕无明显畸形，右桡骨远端压痛（+），无皮肤
破损，肢端血循、感觉正常。
辅助检查：X线片（2010年3月18日，本院CR）：
右桡骨远端骨折，断端轻度错位。
随机血糖（2010年3月18日，本院）：16.7mmo/L。
患者既往有“糖尿病”病史一年，长期服药，但血糖监测不规则。
入院诊断：1、右桡骨远端骨折；2、2型糖尿病。
诊疗经过：
入院后经术前准备，监测、控制血糖后，于3月20日在臂丛阻滞麻醉下行右桡骨远端骨折切复内固定术，术后给“头抱噻肟钠”预防感染、“甘油果糖” “血栓通针”“独一味胶囊”等活血化瘀、消肿止痛对症治疗，格列吡嗪控释片；二甲双胍口服降血糖。
出院诊断：1、右桡骨远端骨折；2、2型糖尿病。
出院情况：
一般情况好，生命体征平稳，体温正常，切口无红肿及渗出，右手末梢血循、感觉正常。
术中X线片示右桡骨远端骨折示骨折位佳。
血糖监测控制理想。
今要求出院，告知切口尚未痊愈，仍有感染可能，签字出院。
出院医嘱：
1、头抱克洛缓释片3盒/375mg，2次/日；
2、格列吡嗪控释片5mg，1次/日；
3、二甲双胍片0.5，3次/日；
4、每隔3天换药，术后2周拆线；
5、、保护右手、避免外伤，防止再骨折。
患方签字：医师签字：曹荣旗。
出院记录
出院记录入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者因上腹部不适半年，加重2天入院。
患者半年前，出现上腹部不适感，自行口服药物，用药不详。
2天前，出现疼痛加重，在家人陪同下，.遂至我院就诊，门诊拟‘1糜烂性胃炎2.肝癌’收入我科。
自发病以来，伴腹胀嗳气，纳差感，无黄疸，出汗感，无水肿，发热感。
饮食睡眠差，两便尚可，体重近期无变化。
查体：T 36.5℃P 80次/分R 16次/分BP 110/70mmHg(kPa) 一般情况：发育正常，营养不良，慢性病面容，自主体位，步态正常，查体合作。
皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大，等圆，对光反射正常。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
患者8个月前曾到外院诊断为原发性肝癌，并住院治疗。
住院经过：1.完善相关检查，明确其诊断，排除其他危险疾病2.向患者及家属交代病情，易发生消化道出血症危及生命可能3.给予抗炎，抗感染，保护胃粘膜，能量合剂等对症支持治疗4.密切观察患者病情变化。
现患者病情好转，今要求出院，经上级医师批准，予以办理。
出院情况：好转伤口愈合：伤口愈合情况患者诉上腹部不适好转，腹痛好转。
饮食睡眠一般，大小便正常。
查体：神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触诊语颤正常，叩诊清音，双肺呼音清，无干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触诊无震颤，心界正常，心音减弱，心率72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊器未闻及病理性杂音，额纹对称，双眼球运动正常，双眼脸闭合正常，鼻唇沟无歪斜，咽反射正常，伸舌居中，四肢肌力V级，余（-）。
出院医嘱：1注意休息，合理饮食2不适随诊。