(整理)严重心律失常急救处理.

上海市第十人民医院标准操作规程

严重心律失常急救处理SOP

目的：使严重心律失常急救处理规范化，建立用于本专业严重心律失常急救处理SOP。

规程：

1 定义：严重心律失常是指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，由此可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁，从事药物临床试验的医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和实施紧急合理的救治措施。

2 严重的缓慢性心律失常：主要包括显著的窦性心动过缓、窦性停搏，高度房室传导阻滞等：

2.1 临床特点：多以心率缓慢所致脏器供血不足症状为主，轻则乏力头昏，重则有黑矇、晕厥发生；

2.2 心电图特点：包括持续性窦缓，心率＜50次/分；正常窦性节律后反复出现＞2.0~2.5秒的长间歇；常规心电图中有间歇性P波不能下传心室，且P波与QRS波群的传导比例＞3:1等；

2.3 急救处理：

2.3.1 积极处理心律失常的原因和诱因；

2.3.2 抗心律失常药物治疗：可选用异丙基肾上腺素1~3μg/分静脉滴注，或者阿托品皮下或静脉注射1~2mg/次（必要时15~30分钟后重复使用）；

2.3.3 安装人工起搏器：对于药物治疗疗效不满意者需酌情安装临时或永久心脏起搏器。

3 阵发性室上性心动过速（PSVT）：

3.1 临床特点：突然发作并突然终止，发作可持续数分钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥；

3.2 心电图特点：可为房性或交界区性心动过速，但因P波常不易明辨，故将两者统

称之为室上性。心律绝对规则，频率多在150~240次/分，QRS波形态与窦性者相同；但若有束支传导阻滞或伴有差异传导时QRS可宽大畸形，ST-T可有继发性改变；3.3 急救处理：可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗：

3.3.1机械刺激迷走神经的方法：

（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；

（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava动作）。

3.3.2抗心律失常药物治疗：

（1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5~10分钟），发作中止即停止注射，30分钟后未能转复者可重复1次；

（2）普罗帕酮（心律平）：70mg或1~1.5mg/公斤体重，稀释后静注（5分钟），10~20分钟后无效可重复1次；

（3）腺苷3~6mg稀释后快速静注，2s内注射完毕，2min后未复律者可再给6~12mg；

3.3.3 电复律：药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量100~200焦耳，但洋地黄中毒者忌用。

4 室性心动过速：

4.1 临床特点：症状取决于心室率快慢及持续时间长短和有无器质性心脏疾患。发作短暂（小于30s）者症状可不明显；持续30秒钟以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥，常需药物或电复律才能中止；

4.2 心电图特点：连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，QRS 时限大于0.12秒，心室律基本匀齐，频率多为140~200次/分钟，可有继发性ST-T 改变，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，遇合适机

会可发生心室夺获；

4.3 急救处理：应作紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗：

4.3.1 利多卡因：为首选药物，首剂给予1.0 mg/ 公斤体重，于3~5分钟内静注，继以1~4mg/分钟内静滴维持。如无效，5~10 分钟后可再给予1.0 mg/ 公斤体重，但1小时内最大用量不超过200~300 mg (4.5mg/公斤体重) 。连续应用24~48 小时后半衰期延长，应减少维持量。在低心排血量状态，70 岁以上高龄和肝功能障碍者，维持量应减为正常的一半；

4.3.2 普罗帕酮（心律平）：1~2mg/公斤体重，稀释后以10mg/分钟的速度缓慢静注，20分钟后可重复。单次最大剂量不超过140 mg，室速中止后可以0.3mg/分钟静脉滴注维持。副作用为心室内传导阻滞加重，QRS 波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而使室速恶化。因此，心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用；

4.3.3 乙胺碘呋酮（胺碘酮）：静注负荷量150 mg (3~5 mg/ 公斤体重)，于10 分钟内注入。如无效，10~15 min 后可重复一次。如有效，则继以1~1. 5 mg/ 分钟静滴6 小时，以后根据病情逐渐减量至0. 5 mg/分钟。24小时内总量一般不超过1.2 g，最大可达2. 2 g。主要副作用为低血压(往往与注射过快有关)和心动过缓，用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压；

4.3.4 电复律：对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间过长者有指征应用同步直流电复律，初次能量为50焦耳，转复不成再加大能量至100～200焦耳，或先静注利多卡因后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。

4.4 心室扑动和颤动：

4.4.1 临床特点：见于严重的器质性疾病、药物中毒患者及各种疾病临终前等，患者

表现为意识丧失、抽搐、心音消失、大动脉搏动无法触及等，如不及时抢救病人很快死亡；

4.4.2 心电图特点：

1）心室扑动：P波消失出现不能区分QRS波群和ST-T段的连续规则的大振幅波，频率250次/分左右；

2）心室颤动：P-QRS-T波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规则的小振幅波，频率250～500次/分左右；

4.4.3 急救处理：室扑和室颤发作时必须分秒必争进行抢救，按心肺脑复苏原则进行，力争在4分钟内建立有效呼吸和循环。