[学习]恶性心律失常的急诊处理
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恶性心律失常的诊断和急诊治疗
恶性心律失常的诊断和急诊治疗鲁中凡定义：可以导致心脏骤停的严重心律失常称为恶性心律失常，也叫致命性心律失常。
包括快速性心律失常和缓慢性心律失常。
•临床上常见的快速性心律失常有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。
•缓慢性心律失常：窦性心动过缓、病窦综合症、房室传导阻滞。
一、阵发性室上性心动过速分类：分为窦性、房性、交界性。
病因：房室双径路及房室旁道（占90％）、器质性心脏病、内分泌疾病、电解质紊乱和药物中毒、不良嗜好（烟、酒、咖啡、浓茶）。
心电图表现•频率在150—250次/min，节律规则•QRS波群大多保持窦性心律时形态•逆行P波，P与QRS保持固定关系•突发突止，通常有房早触发，其下传的P-R间期延长。
治疗：直流电复律：有血流动力学障碍或器质性心脏病、发作时间过长或药物治疗无效。
禁忌：已应用洋地黄。
药物治疗：血流动力学稳定，无器质性心脏病。
1、兴奋迷走神经：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球。
2. 维拉帕米：5mg iv,2-3min内；必要时15min后重复一次。
5ug/kg·min ivdrip 维持。
（病窦、心功能不全、宽QRS未确诊时，禁用或慎用）3. 普罗帕酮：35－70mg(1-1.5mg/kg)加40－60ml液体iv,5－7min iv完。
无效后20min后再加量35mgiv。
转复后0.5－1mg/min ivdrip维持。
总量不超过280mg（350mg）。
（负性肌力、抑制传导）4、腺苷：6－12mg快速iv，或ATP 10-20mg。
副作用：胸闷、面红、窦缓。
半衰期短（6s），可重复。
（严重窦缓、哮喘禁用）5、β-b：普萘洛尔2－5mg iv，20－30min后可再5mg iv。
艾司洛尔2.5-5mg iv。
禁忌：心力衰竭、低血压、哮喘。
6.西地兰：合并心力衰竭时首选，0.4mg iv，起效慢。
心律失常抢救流程
关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高
现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤
在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题
为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极
如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。
恶性心律失常危险分层
早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。 目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括： 1 一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。 2 二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤，或血流动力学不稳定的室速的生存者。
03
02
01
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现
在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱
我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg
此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用
只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。
静脉胺碘酮的剂量
恶性快速性心律失常的急诊救治
１ 前
言
预 激 综合 征 、重 型 颅 脑 挫 裂 伤 或 脑 出 血所 致 巨
恶性心律失常起病急 、进展快 、病死率高 ， 其主要危害是引起血流动力 学障碍 。根据心率
大异常 Ｊ 波、Ｂｕａａ ｒｇｄ 综合征、心肌炎 、肺栓塞， 风湿性心脏病等也可遇到 ；乌头碱中毒 、有机 磷 中毒等亦可引起快速性恶性心律失 常 ；近年
来血管紧张素转换酶抑制剂类与螺 内酯 的联合 运用 ，引起高钾血症致恶性心律失常有所增加 ，
且难 以纠正 ［ １ ｌ 。电解质紊乱 ，尤其低钾、低镁 血 症 为其 常见 诱 因 ， 以低 血 钾症 最 多见 ，可 发 生于有器质性心脏病患者 ，也可发生 于无器质 性心脏病患者 。急性心肌缺血及心力衰竭亦是
■
恶性快速性心律失常的急诊救治
文 曦
口 医 院） 钢
摘
要 ：阐述恶性快速性心律失常的常见病 因及诱因 ，临床特点及诊断 ，重点介绍各种常见恶
性快速性心律失常的紧急救治。 关键词：恶性心律失常 ；心室颤动；室性心动过速 ；电复律 ； 胺碘酮
Ｅｍ ｅ ｇ ｎｃ ｅ ｔ ｅ ｏ ａ ｉ ｎａ ｃ ａ ｒ ｙ ｈｍ ｉ ｓ ｒ ｅ ｙ Ｔｒ ａ ｍ ｎｔｆ ｒ Ｍ ｌｇ ｎｔＴａ ｈｙ ｒ ｈ ｔ ａ
较常见 的诱 因 ห้องสมุดไป่ตู้应引起 高度 重视 。
２ 临床 特点 及诊 断 ． ２
２ 临床特点
２１ 恶性 快速 性心律 失 常的常见 病 因及诱 因 ．
突 然 起 病 ，患 者 感 到 不 安 、心 悸 、气 短 、
面色苍 白、出冷汗 、口唇发绀 、血压下降 ，甚 至晕 厥 或 猝 死 。心 电 图 特 点 ：连 续 、快 速 、畸
急诊室如何处理心律失常
• 识别是否存在诱发因素 ——电解质紊乱？低血钾？ ——血气和酸碱平衡紊乱？ ——医源性因素？（致心律失常的药物， 致长QT的因素等）
急性心律失常诊治的特点
• 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和 体检。边询问边抢救
• 病史采集和体检要突出重点： ——既往有无心脏病？ ——既往有无类似发作？ ——本次发作的时间？ ——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血 压，意识，胸痛，心衰
伴束支阻滞） • 房性心动过速伴不规整传导（包括伴差
传，伴束支阻滞）
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数 <24小时
2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可 复发
心律失常本身的处理
• 终止心律失常： ——本身可造成非常严重的血流动力学 障碍，如室颤，无脉搏室速 ——有些心律失常没有可寻找的病因， 如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止
心律失常本身的处理
• 改善血流动力学状态： ——快速心律失常不容易立刻终止，但 快速的心室率会使血流动力学状态恶化， 减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑 ——心动过缓的处理
10分钟 35-30mg 210mg
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速
• 心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞） • 心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，
急性心律失常诊治的特点
• 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和 体检。边询问边抢救
• 病史采集和体检要突出重点： ——既往有无心脏病？ ——既往有无类似发作？ ——本次发作的时间？ ——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血 压，意识，胸痛，心衰
伴束支阻滞） • 房性心动过速伴不规整传导（包括伴差
传，伴束支阻滞）
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数 <24小时
2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可 复发
心律失常本身的处理
• 终止心律失常： ——本身可造成非常严重的血流动力学 障碍，如室颤，无脉搏室速 ——有些心律失常没有可寻找的病因， 如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止
心律失常本身的处理
• 改善血流动力学状态： ——快速心律失常不容易立刻终止，但 快速的心室率会使血流动力学状态恶化， 减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑 ——心动过缓的处理
10分钟 35-30mg 210mg
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速
• 心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞） • 心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，
恶性心律失常
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心室扑动和心室颤动
• 常见于缺血性心脏病。 常见于缺血性心脏病。 • 抗心律失常药物 特别是引起QT间期延长与尖端扭转者 、 抗心律失常药物(特别是引起 间期延长与尖端扭转者 特别是引起 间期延长与尖端扭转者)、 严重缺氧、缺血、 严重缺氧、缺血、预激综合征合并快速心室率的心房颤 电击伤等亦可引起。 动、电击伤等亦可引起。 • 临床包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。 临床包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。 • 听诊心音消失，脉搏触不到，血压亦无法测到。 听诊心音消失，脉搏触不到，血压亦无法测到。
观察
•准备经静脉起搏 •如果症状恶化,先应用经皮起搏 直到经静脉起搏器放置好
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快速型心律失常： 快速型心律失常：宽QRS心动过速 心动过速
• 心电图显示心率 心电图显示心率>100次/分，伴QRS波群增宽 次分 波群增宽>120 毫秒 波群增宽 (在走纸速度为 mm/秒的标准心电图中 个小格 。 在走纸速度为25 秒的标准心电图中>3个小格 在走纸速度为 秒的标准心电图中 个小格)。 • 室性心动过速 包括尖端扭转型室性心动过速)、心室扑 室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速 、 包括尖端扭转型室性心动过速 动、心室颤动 • 频发室性早搏可转为室性心动过速甚至心室颤动而致患 者死亡者 • 房颤伴快速心室率 • 预激综合征伴室上性心动过速或心房颤动 • 室上速伴差异性传导
恶性心律失常的急诊处理—
胺碘酮正确使用要点
杭州师范大学附属医院心内科
杨威凤
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恶性心律失常紧急处理ppt课件
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3.1.3 阿吗灵 宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考虑 血流动力学、临床症状等因素。若患者血流动力学不稳定 或出现肺水肿，则应迅速采用同步直流电复律；若复律后， 血流动力学恢复正常并保持稳定，应仔细评估复律前患者 心电图，观察并记录QRS波形态、有无房室分离现象等。 若为室速持续时间>30s，且为血流动力学稳定的单形性室 速，则首选胺碘酮（150-300mg 静注,1050mg/d 静滴维持） 或普鲁卡因胺（10mg/kg）静注或阿吗灵（50-100mg 静 注）。宽QRS心动过速性质不明确者，不宜选用维拉帕米， 可用对室上速、室速均有效的阿吗灵。但近年来的研究发 现阿吗灵 [11] 可能导致严重低血压，在有器质性心脏病患 者中可能恶化心律失常，导致室颤甚至心脏骤停的发生， 因此临床应用甚少。
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Vereckei之宽QRS新4步流程图
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3 恶性心律失常的急诊治疗
3.1 “5A”治疗 3.1.1 腺苷 窄QRS心动过速患者，可先尝试迷走神经刺激。如若失败，
血流动力学稳定者可静脉注射抗心律失常药，首选腺苷、钙离子拮抗 剂、B受体阻滞剂。腺苷为一种天然核苷酸，1990年被食品和药物管 理局批准，为目前治疗室上速急性发作时的药物之一。腺苷可通过与 窦房结、房室结的A1受体结合而延长房室结的ERP、减慢房室传导以 及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。 副作用为面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感等，但持续时间仅为3060s。腺苷对大部分室上速患者有效，能终止90％以上的室上速发作； 对房扑、房颤无效，但能减慢房室传导减慢心室率。一项腺苷（12mg） 与维拉帕米（12.5mg）对比的随机双盲临床对照试验结果示两者室上 速发作终止率均较高（93％ vs 91％）[9]。使用方法为首剂6mg(1-2s内 快速静注)，3min后若室上速未终止，再次快速静注12mg。 Weismüller[10]等研究发现，12mg腺苷室上速终止率为81％，而18mg 腺苷室上速终止率则高达94％。更高剂量的腺苷可使交感神经兴奋， 使心律失常恶化，需慎用。
3.1.3 阿吗灵 宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考虑 血流动力学、临床症状等因素。若患者血流动力学不稳定 或出现肺水肿，则应迅速采用同步直流电复律；若复律后， 血流动力学恢复正常并保持稳定，应仔细评估复律前患者 心电图，观察并记录QRS波形态、有无房室分离现象等。 若为室速持续时间>30s，且为血流动力学稳定的单形性室 速，则首选胺碘酮（150-300mg 静注,1050mg/d 静滴维持） 或普鲁卡因胺（10mg/kg）静注或阿吗灵（50-100mg 静 注）。宽QRS心动过速性质不明确者，不宜选用维拉帕米， 可用对室上速、室速均有效的阿吗灵。但近年来的研究发 现阿吗灵 [11] 可能导致严重低血压，在有器质性心脏病患 者中可能恶化心律失常，导致室颤甚至心脏骤停的发生， 因此临床应用甚少。
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Vereckei之宽QRS新4步流程图
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3 恶性心律失常的急诊治疗
3.1 “5A”治疗 3.1.1 腺苷 窄QRS心动过速患者，可先尝试迷走神经刺激。如若失败，
血流动力学稳定者可静脉注射抗心律失常药，首选腺苷、钙离子拮抗 剂、B受体阻滞剂。腺苷为一种天然核苷酸，1990年被食品和药物管 理局批准，为目前治疗室上速急性发作时的药物之一。腺苷可通过与 窦房结、房室结的A1受体结合而延长房室结的ERP、减慢房室传导以 及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。 副作用为面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感等，但持续时间仅为3060s。腺苷对大部分室上速患者有效，能终止90％以上的室上速发作； 对房扑、房颤无效，但能减慢房室传导减慢心室率。一项腺苷（12mg） 与维拉帕米（12.5mg）对比的随机双盲临床对照试验结果示两者室上 速发作终止率均较高（93％ vs 91％）[9]。使用方法为首剂6mg(1-2s内 快速静注)，3min后若室上速未终止，再次快速静注12mg。 Weismüller[10]等研究发现，12mg腺苷室上速终止率为81％，而18mg 腺苷室上速终止率则高达94％。更高剂量的腺苷可使交感神经兴奋， 使心律失常恶化，需慎用。
急性冠脉综合征合并恶性心律失常的急诊处理
文章编号 ： １ ０ ０ １ — ０ ０ ２ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ — ０ ０ ５ １ — ０ ３
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １ — ０ ０ ２ ５ ． ２ ０ １ ３ ． ０ １ ． ０ １ ５
急性冠 脉综合 征 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ， Ａ Ｃ Ｓ ） 是 因 冠 脉 内急 性 血 栓 形 成 而 导 致 心 肌 严 重 缺 血 产 生 的 一 组 进 行 性 的 临床 综 合 征 Ｉ ｌ 】 ２ １ 。 Ａ Ｃ Ｓ的 主 要 临 床危 害是 可 引 起 一 系 列 严 重 的血 流 动 力 学 障 碍 及 心 脏 的 严 重 并 发 症 ， 如心肌 的 电不 稳 定 性 所 导 致 的 恶 性 心 律 失 常 、 心 肌 坏 死 所 致 的心 力 型统 计 表 明 ：非 Ｓ Ｔ段 抬 高 性 心 肌 梗 死 （ Ｎ ｏ ｎ — Ｓ Ｔ — ｓ ｅ ｇ ｍ ｅ ｎ ｔ ｅ ｌ ｅ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｍ ｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ ＭＩ ）的 Ｖ Ａ 发 生 率 为
４ ． ９ ％， 不稳 定 型 心绞 痛 （ ｕ ｎ ｓ ｔ ａ ｂ ｌ ｅ ａ ｎ ｇ ｉ ｎ ａ ， Ｕ Ａ） 为 ３ ． １ ％， ｓ Ｔ 段 抬高 性心 肌梗 死 （ Ｓ Ｔ — ｓ ｅ ｇ ｍ ｅ ｎ ｔ ｅ ｌ ｅ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｍ ｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ 。
５ｌ
曩
急性冠脉综合征合并恶性心律失常的急诊处理
高 飞 ，高 焱莎 。
（ １ ． 吉 林 市 医 院 内科 ， 吉 林 市 １ ３ ２ ０ １ １ ； ２ ． 中 日友好 医院 心 内科 ， 北 京 １ ０ ０ ０ ２ ９ ）
心律失常紧急处理专家共识
心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。
心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。
但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。
急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。
①首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。
血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。
血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。
此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。
情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。
血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。
血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。
②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60%有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速【Zipes DP, et al. European HeartJournal (2006) 27, 2099–2140】。
伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。
因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。
有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。
某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。
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• 研究发现，SSS 和高度AVB 的患者，QT 间期延 长者随着心率减慢，QT 间期增加的量明显大于 QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和 猝死
• 心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律 失常
缓慢型恶性心律失常治疗 永久性起搏器植入
关于抗心律失常药物的评 价及应用
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征
完全性房室阻滞
房室无传导，逸搏心率比房率慢 阻滞发生在房室结时，逸搏频率为40－60次/ 分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于40次/分 ， 逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS波群，逸 搏点在希氏束分叉以下时为宽QRS波群
完全性房室阻滞
完全性房室阻滞
•心动过缓疾病：危险性认识不足 ！
病态窦房结综合征
心电图检查 • 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非
由药物引起。 • 窦性停搏与窦房阻滞 • 心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性
快速心律失常交替发作。 • 在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢
。 电生理检查 • 窦房结恢复时间测定。 • 传导时间测定。
胺碘酮
▪ 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室 早，短阵室速。特发性室速一般也不宜 首选胺碘酮。
▪ 不论那种心律失常，如果有心功能不全 ，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。
胺碘酮
静脉胺碘酮的用法
静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3～5mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注
。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5 ～3mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0 ～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决 定 静脉维持最好不超过3～4天。但少数顽固室速病例 可能需要更长的时间
VF 阈值，容易形成折返 • 缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间的关
系改变 不同部位电生理特性改变 产生异位节律 灶
恶性心律失常的治疗目标
•治疗目标
•终止发 作
•预防发作
积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不 能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。
终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激。
• (从2005年---2010年CPR指南都未推荐)
胺碘酮
▪ 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 ▪ 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 ▪ 可以减少心衰病人的死亡率 ▪ 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，
特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。
•ALIVE试验研究结果：
•N Engl J Med 2002;346
•心脏性猝死
概 念（conception）
•心脏骤停 •恶性心律失常 •致命性心律失常 •危及生命的心律失常
•快速型恶性心律失 常
①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心
室颤动的趋势。 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 ⑤预激综合征合并房颤。
多形性室速
不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡 因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠
血流动力学稳定的单形室速
可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛
尔、胺碘酮和β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复
胺碘酮
关于顽固室速/室颤的治疗
注意寻找并纠正病因及诱因 应确定胺碘酮是否用足了剂量。如果无明确
的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了 一定的量后才能有效。
考虑联合用药， ——联合使用利多卡因，美西律等。 ——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔 。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取 得一定疗效
[学习]恶性心律失常的急诊 处理
恶性心律失常
• 在短时间内引起严重血流动力学障碍， 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它 是根据心律失常的程度及性质分类的一 类严重心律失常,也是一类需要紧急处理 的心律失常。
-----2007年国际长城心血管会议
1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常
• 频率在230次/分以上的单形室速 • 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 • 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 • 多形性室速，发作时伴有晕厥 • 特发性室扑或室颤
临床转归
•n=50
器质性心脏疾病与电风暴
器质性心脏疾病 •心肌细胞刺激、损伤、破坏
•心肌重构
•心肌细胞不应期的差 •心肌易发生缺血、纤
别↑
维化和灶性坏死
•电不稳定 ↑
•易形成异位激动点和折返环
•电风暴的诱发因素
急性心肌缺血发作—ES 的首要促发因素： • 内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化 • 心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食 管心电图
若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并 差传，按室上速处理
在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使 用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电 转复外，只可使用胺碘酮
不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可 用于室上速）
胺碘酮
应用适应症 ▪ 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。
——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告 结果不一，总的来说不太好 ——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防 发作上 ▪ 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果 的做法（300mg，一次快速静注） ▪ 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉 胺碘酮可用于急性再负荷
多形性室速
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速
——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类）
缓慢型恶性心律失常
•①严重的病态窦房结综合症 •②高度或Ⅲ度房室传导阻滞
•阿斯综合症
恶性室性心律失常发生机理
•缺血 缺氧 机械牵 拉
•电解质 •毒性物质
•解剖/电异常 •心肌病变、梗死后 •离子通道异常
•VT/VF
•自主神经 •体液因素 •（儿茶酚胺、血管紧张素 ）
•药物
心室电风暴
• 心室电风暴(ventricular electrical storm，VES) • 2004年已有人提出这个概念 • 2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗
利多卡因
• 传统曾多选用利多卡因，因为： ——医生十分熟悉 ——应用方法比较简单
• 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： ——认为在终止心动过速方面疗效相对不好 ——而短期大量应用出现副作用的可能性很大 ——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道
• 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的 药物，只是它的地位有所下降
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
• 病人的评价 ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的
症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常 所致 • 若病人血流动力学情况不稳定
——不稳定的证据：快速心率是症状和体征 的原因，一般心率超过150次/分。
——不要过份强调心律失常的诊断，应立即 准备电转复
注意
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应 用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更 多的意义是为后期的预防打下基础。
胺碘酮
静脉胺碘酮的剂量
文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每 日总量1200mg是比较合适的剂量
有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一 天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过 2000mg
此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血 压或QT延长等副作用
只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量 静脉胺碘酮。
和心源性猝死预防指南》首次对VES做出明确 的定义。
24 h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的室性 心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通常 需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。
•电风暴的基础疾病
•n=50
•基础疾病
•n=50
•诱发因素
•n=50
•预警信号
•n=50
电风暴发作形式
•n=50
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个 过程中，必须采取一切可能的方法终止发作， 等待其预防作用的出现。
在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正 诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠 正电解质紊乱。
室颤/无脉搏室速处理程序
稳定的单形或多形室速处理程序
• 心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律 失常
缓慢型恶性心律失常治疗 永久性起搏器植入
关于抗心律失常药物的评 价及应用
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征
完全性房室阻滞
房室无传导，逸搏心率比房率慢 阻滞发生在房室结时，逸搏频率为40－60次/ 分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于40次/分 ， 逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS波群，逸 搏点在希氏束分叉以下时为宽QRS波群
完全性房室阻滞
完全性房室阻滞
•心动过缓疾病：危险性认识不足 ！
病态窦房结综合征
心电图检查 • 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非
由药物引起。 • 窦性停搏与窦房阻滞 • 心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性
快速心律失常交替发作。 • 在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢
。 电生理检查 • 窦房结恢复时间测定。 • 传导时间测定。
胺碘酮
▪ 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室 早，短阵室速。特发性室速一般也不宜 首选胺碘酮。
▪ 不论那种心律失常，如果有心功能不全 ，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。
胺碘酮
静脉胺碘酮的用法
静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3～5mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注
。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5 ～3mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0 ～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决 定 静脉维持最好不超过3～4天。但少数顽固室速病例 可能需要更长的时间
VF 阈值，容易形成折返 • 缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间的关
系改变 不同部位电生理特性改变 产生异位节律 灶
恶性心律失常的治疗目标
•治疗目标
•终止发 作
•预防发作
积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不 能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。
终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激。
• (从2005年---2010年CPR指南都未推荐)
胺碘酮
▪ 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 ▪ 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 ▪ 可以减少心衰病人的死亡率 ▪ 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，
特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。
•ALIVE试验研究结果：
•N Engl J Med 2002;346
•心脏性猝死
概 念（conception）
•心脏骤停 •恶性心律失常 •致命性心律失常 •危及生命的心律失常
•快速型恶性心律失 常
①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心
室颤动的趋势。 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 ⑤预激综合征合并房颤。
多形性室速
不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡 因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠
血流动力学稳定的单形室速
可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛
尔、胺碘酮和β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复
胺碘酮
关于顽固室速/室颤的治疗
注意寻找并纠正病因及诱因 应确定胺碘酮是否用足了剂量。如果无明确
的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了 一定的量后才能有效。
考虑联合用药， ——联合使用利多卡因，美西律等。 ——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔 。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取 得一定疗效
[学习]恶性心律失常的急诊 处理
恶性心律失常
• 在短时间内引起严重血流动力学障碍， 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它 是根据心律失常的程度及性质分类的一 类严重心律失常,也是一类需要紧急处理 的心律失常。
-----2007年国际长城心血管会议
1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常
• 频率在230次/分以上的单形室速 • 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 • 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 • 多形性室速，发作时伴有晕厥 • 特发性室扑或室颤
临床转归
•n=50
器质性心脏疾病与电风暴
器质性心脏疾病 •心肌细胞刺激、损伤、破坏
•心肌重构
•心肌细胞不应期的差 •心肌易发生缺血、纤
别↑
维化和灶性坏死
•电不稳定 ↑
•易形成异位激动点和折返环
•电风暴的诱发因素
急性心肌缺血发作—ES 的首要促发因素： • 内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化 • 心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食 管心电图
若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并 差传，按室上速处理
在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使 用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电 转复外，只可使用胺碘酮
不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可 用于室上速）
胺碘酮
应用适应症 ▪ 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。
——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告 结果不一，总的来说不太好 ——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防 发作上 ▪ 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果 的做法（300mg，一次快速静注） ▪ 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉 胺碘酮可用于急性再负荷
多形性室速
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速
——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类）
缓慢型恶性心律失常
•①严重的病态窦房结综合症 •②高度或Ⅲ度房室传导阻滞
•阿斯综合症
恶性室性心律失常发生机理
•缺血 缺氧 机械牵 拉
•电解质 •毒性物质
•解剖/电异常 •心肌病变、梗死后 •离子通道异常
•VT/VF
•自主神经 •体液因素 •（儿茶酚胺、血管紧张素 ）
•药物
心室电风暴
• 心室电风暴(ventricular electrical storm，VES) • 2004年已有人提出这个概念 • 2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗
利多卡因
• 传统曾多选用利多卡因，因为： ——医生十分熟悉 ——应用方法比较简单
• 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： ——认为在终止心动过速方面疗效相对不好 ——而短期大量应用出现副作用的可能性很大 ——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道
• 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的 药物，只是它的地位有所下降
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
• 病人的评价 ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的
症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常 所致 • 若病人血流动力学情况不稳定
——不稳定的证据：快速心率是症状和体征 的原因，一般心率超过150次/分。
——不要过份强调心律失常的诊断，应立即 准备电转复
注意
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应 用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更 多的意义是为后期的预防打下基础。
胺碘酮
静脉胺碘酮的剂量
文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每 日总量1200mg是比较合适的剂量
有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一 天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过 2000mg
此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血 压或QT延长等副作用
只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量 静脉胺碘酮。
和心源性猝死预防指南》首次对VES做出明确 的定义。
24 h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的室性 心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通常 需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。
•电风暴的基础疾病
•n=50
•基础疾病
•n=50
•诱发因素
•n=50
•预警信号
•n=50
电风暴发作形式
•n=50
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个 过程中，必须采取一切可能的方法终止发作， 等待其预防作用的出现。
在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正 诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠 正电解质紊乱。
室颤/无脉搏室速处理程序
稳定的单形或多形室速处理程序