心律失常急诊处理
致命性心律失常的急诊急救要点
四、心室扑动与颤动（VF.Vf）
图5
心室颤动
四、心室扑动与颤动（VF.Vf）
（三）急救处理
1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段， 能量从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波甚 细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波变 粗，有利于除颤成功。
2.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下 或1分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实 施心肺复苏术之基本生命支持；同时也可使用 药物除颤，但效果不及电转复快捷和确切，用 药方法同室速的处理。
致命性心律失常的急诊急救要点
一、 阵发性室上性心动过速（PSVT）
（一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数 小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆 或晕厥。 （二）心电图特点 理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明 辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则， 频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同， 但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸 形，ST－T可有继发性改变（图-1）。
二、阵发性室性心动过速（PVT）
（三） 急救处理 3. 普鲁卡因酰胺 100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重 复1次，直至心律失常被控制或总量达1000mg， 有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉应用过 程中，如出现血压下降应立即停止注射。 4. 胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入 液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停 止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌 证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。
二、阵发性室性心动过速（PVT）
图2
阵发性室性心动过速
二、阵发性室性心动过速（PVT）
急性严重心律失常急诊处理
急性严重心律失常急诊处理1 快速心律失常1.1 阵发性室上性心动过速心室率突然增快,一般在150—220次/分,包括房性和房室结性。
临床常见类型:房室结折返性心动过速(A VNRT)和房室返性心动过速(A V—RT)。
1.1.1 临床表现多见于中青年,多数查不出器质性心脏病。
心动过速反复发作呈突发突止,持续时间长短不一。
发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压;偶有发生晕厥、心力衰竭与休克,症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。
1.1.2 ECG 特征心室率一般在150—220次/分,节律规则;QRS波群形态正常、时限≤0.12秒;当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时,QRS波群可异常、时限>0.12秒。
房室结折返(A VNRT)时,P波为逆行型,常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分,R-P<80毫秒。
而在房室折返(A VRT)时,R-P>80毫秒。
1.1.3 治疗1.1.3.1药物治疗心脏正常,血流动力学稳定者。
可选用:(1)维拉帕米5~10mg+5% GS10~20ml,10分钟内缓慢静注,无效者10分钟后可再注射一次。
(2)地尔硫卓10mg+5% GS 10~20ml, 10分钟内缓慢静注,无效者10分钟后可再注射一次。
(3)腺苷6~12mg+5% GS 2~5ml快速静注或三磷酸腺苷(ATP)10~20mg+5% GS 2~5mg快速静注。
注意:腺苷(或ATP)对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用,如ECG出现窦性停搏,用阿托品0.5~1mg静注。
(4)普罗帕酮70mg+5% GS 20ml,10分钟内缓慢静注,无效者10~15分钟后可重复一次,总量不宜超过210mg。
伴明显低血压和严重心功能不全者原则上应首选直流电复律或食管心房调搏;药物可选用西地兰、腺苷(或ATP),前者与利尿剂合用可改善心功能,减慢室率或转为窦律,后者无负性肌力作用,使用比较安全。
快速性和缓慢性心律失常的急诊处置
注：电复律或迅速心房起搏前，酌量使
用钙拮抗剂、 β阻滞剂或洋地黄类药物，可 提升转复成功率并使窦性心律得以长久维持。 c、伊布替胺（Ibutilide），转复成功率60%， 副作用主要为过分延长复极时间，而造成尖 端扭转型室速（TDP），但因本药半衰期短， 故TDP常为自限性，虽然如此，仍应备用硫 酸镁制剂与电除颤器。剂量：1mg稀释后静 脉注射10min，如无效，15’后可反复给1mg。
处理：
禁用洋地黄类、维拉帕米、地尔硫卓（均可增进旁道下传， 并阻滞房室结下传，从而进一步加紧心室率，诱发休克或 室颤）。
伴低血压等血流动力学障碍者应立即同步电击复律，如机 器对多变旳QRS波辨认困难而不放电，应即改用非同步放 电，一般150～200焦耳即可复律。
普罗帕酮静注可迅速有效减慢旁道下传，从而减慢心室率， 合用于不伴严重血流动力学障碍者。
一般而言，AT伴明显症状和/或合并心功能不全时才 需主动治疗。
药物治疗可克制心房异位兴奋灶或减慢、阻断房内 折返径路而终止心动过速；或经过减慢房室传导而降低 心室率。
总旳来说，AT尤其是慢性AT旳药物治疗效果不够理 想。近年对AT起源部位旳心内标测与射频消融治疗已取 得较大进步，故伴严重症状旳顽固性慢性AT患者应考虑 射频消融治疗。
⑤普罗帕酮 首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)20ml注射用 水稀释后静脉注射10分钟，无效者10分钟后反复注射 70mg，总剂量不宜超出210mg。
（3）伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔 硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止PSVT。 药物可先用西地兰（总量可达1.2～1.4mg）或腺苷类，但 伴有显性预激征和反复发作房颤史者不宜用西地兰以防洋 地黄类药缩短旁路前传不应期，加速旁路前传、增快心室 率，而促发室颤。
心律失常抢救流程
关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高
现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤
在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题
为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极
如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。
恶性心律失常危险分层
早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。 目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括： 1 一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。 2 二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤，或血流动力学不稳定的室速的生存者。
03
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在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现
在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱
我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg
此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用
只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。
静脉胺碘酮的剂量
心律失常__处置预案
一、目的为保障患者生命安全，提高临床医务人员对心律失常的应急处理能力，确保及时、有效地救治心律失常患者，特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于我院所有心律失常患者的应急处置。
三、组织架构1. 成立心律失常应急处置小组，负责制定、实施和监督本预案的执行。
2. 小组成员包括：急诊科、心内科、心外科、重症医学科、护理部等相关科室负责人及医护人员。
四、应急处置流程1. 患者就诊（1）患者就诊时，医护人员应迅速评估病情，询问病史，了解患者是否伴有心悸、胸闷、气促、头晕、晕厥等症状。
（2）立即进行心电图检查，判断心律失常类型。
2. 初步评估（1）评估患者意识、血压、脉搏、呼吸等生命体征。
（2）根据病情给予吸氧、建立静脉通路、心电监护等基础治疗。
3. 严重心律失常处置（1）室颤、室速等致命性心律失常，立即进行心肺复苏（CPR）。
（2）CPR过程中，进行胸外按压30次，给予2次通气，持续2分钟。
（3）评估复苏效果，若患者意识恢复，心率、血压稳定，可继续观察；若复苏无效，立即进行除颤。
（4）除颤后，继续进行CPR，直至患者意识恢复、心率、血压稳定。
4. 抗心律失常药物应用（1）根据心律失常类型，遵医嘱给予抗心律失常药物。
（2）密切观察患者用药后的反应，如出现药物不良反应，立即停药并报告医生。
5. 严密监护（1）持续心电监护，密切观察患者心律、心率、血压、呼吸等生命体征变化。
（2）监测电解质、酸碱平衡，及时发现并处理异常。
（3）根据病情变化，调整治疗方案。
6. 其他处置（1）对心律失常患者进行心理疏导，减轻患者紧张、焦虑情绪。
（2）做好家属沟通，告知病情及治疗方案。
（3）做好交接班工作。
五、注意事项1. 严格执行无菌操作，防止交叉感染。
2. 严密观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。
3. 加强医务人员培训，提高心律失常的诊疗水平。
4. 做好应急预案的宣传、培训工作，提高全院医务人员的应急处置能力。
5. 定期组织应急演练，检验预案的有效性。
心律失常紧急处理专家共识
心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。
心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。
但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。
急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。
①首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。
血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。
血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。
此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。
情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。
血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。
血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。
②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60%有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速【Zipes DP, et al. European HeartJournal (2006) 27, 2099–2140】。
伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。
因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。
有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。
某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。
急诊室如何处理心律失常
心律失常指心跳速率和节律异常。在急诊室处理心律失常的关键是尽快识别 并处理危及生命的情况。
心律失常简介
心律失常是心动过缓、心动过速或心率不规则
1 常见类型
房颤、室颤、心房颤动等
2 症状和危险性
头晕、胸痛、呼吸困难、可能危及生命
紧急情况处理
胸部按压
如果病人昏厥且无脉搏，进行心肺复苏，或使用自动体外除颤器/AED；
医院就诊流程1来自体检通过电生理图、心脏监测和心脏超声等检查，找出问题所在。
2
治疗
医生可能会推荐一些特定的治疗方式，如药物治疗、电击或植入节律调节器。
3
跟进
跟进治疗效果，并根据病人和医生的建议调整日常生活，例如保持健康的饮食习 惯。
心律失常的预防和管理
许多人可以通过健康的生活方式预防心律失常和其他心脏病。常规锻炼、戒烟、限制饮酒量、避免精神压力、 控制体重等，都是预防心律失常的良策。
饮食
保持营养均衡，多吃新鲜蔬菜水 果，适量减少盐和饱和脂肪的摄 入。
运动
保持适度的体力活动，如散步、 慢跑、健身锻炼等。
心理健康
发现并减轻精神压力，如冥想、 瑜伽等有助于放松身心，减轻精 神压力
总结
危险性高
心律失常临床表现不典型，所以不太容易被准确识别，尤其是对于高危心脏病人
从容冷静应对
专业急救团队运用合适的设备和药物，能成功控制许多导致心律失常的原因
气管插管
如果病人不能呼吸，进行气管插管或按照呼吸机使用规定操作
止血
进行一般绷带止血或外科止血等。
急救方法和药品
急救方法包括应用医疗设备和药物。一些药物可快速降低心跳速率、稳定心律和管理症状。
腺苷
心律失常的急诊处理PPT课件
房颤 心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分， • 心室律绝对不齐 • 振幅绝对不等 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS
波群畸形
10
房颤治疗
• 急性期的抗凝治疗：
• 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的 一项首要和重要措施。
新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素 抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素 者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指 征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗， 至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周 抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗
凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因
素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予
华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片
治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。 12
房颤治疗----抗凝治疗
对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短 ，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且 INR在2-3之间。
13
房颤的治疗---控制心室率
• 控制房颤室率治疗
• 急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。
• 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 来控制心室率。
• 对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类 药物。
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胺碘酮 ➢5mg/kg缓慢静脉推注（>20min），其终止心 动过速的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(<3 00) ➢维持5-15ug/kg.min ➢心功能不全、宽QRS、其他药物无效的PSVT选 用 ➢甲亢、QT延长慎用
明显低血压和严重心功能不全： ➢原则上首选直流电复律或食管心房调搏 ➢西地兰 --预激综合征伴有房颤史者禁用 ➢胺碘酮
➢R-R间隔绝对匀齐，QRS形态和时限正常，伴室 内差传QRS增宽 ➢P’与QRS关系恒定 ➢AVNRT时P'-R间期小于60-70ms，AVRT时P'R间期大于110-120ms ➢ST-T可有继发性改变
阵发性室上性心动过速伴差异性传导
处理
心脏正常、血流动力学稳定： ➢刺激迷走神经 ➢腺苷 ➢普罗帕酮 ➢胺碘酮
➢QRS波群形态通常正常，当心室率过快室内差异 性传导，QRS波群增宽变形。
治疗
➢急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地 黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心 率保持在80～100次／分钟；必要时联用。
心电图特征
➢无P波，等电线消失。呈现特征性的“锯齿样”扑 动波（F波）。心房率多在200-400次/分之间。 ➢典型的扑动波,常在II、III、aVF及V1、V2导联较 明显；有时仅在II或V1中明显。 ➢房室传导比例多呈2:1。可呈4:1，6:1房室传导 ➢心室率快而规则，QRS波群形态及时间多正常。
➢突发突止，数秒/数小时/数天 ➢儿童24-48h后易发生心衰，>12h时使用心律平慎
重 ➢烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间 ➢患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效 ➢新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵
心电图
➢连续3个以上快速QRS，HR150-250bpm （注意：<3m 230，<3y 210, <12y 180）
电复律
➢血流动力学障碍及药物治疗无效 ➢0.5-2-2J/kg ➢洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不
宜电复律 ➢可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉
心腔起搏
房扑
原因： ➢房扑通常意味着心脏有病理改变（结构异常伴心房扩大、感染、 心肌炎、心包炎），但在胎儿和新生儿其心脏常常是正常 ➢做过经心房的外科手术 ➢地高辛中毒和甲状腺功能亢进 特点： ➢心脏最终的输出量由心室率决定，室率过快会降低输出量。 ➢血栓形成会导致栓子事件。 ➢房扑不能控制时可引起胸痛、心力衰竭、阿-斯发作等。
S-T段
➢胸导联抬高＜2.5mm ➢肢体导联抬高＜1.5mm ➢下降＜0.5mm
T波
➢Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5～V6直立，aVR倒置（同P波） ➢新生儿：＜3～4天V1直立，V5倒置
＞3～4天V1倒置，V5直立
Q-T间期
➢0.21～0.38s，与心率有.03
阵发性室上性心动过速
希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起
原因： ➢ 大约一半病人没有心脏病。这类特发性SVT在小婴儿较
年长儿多。 ➢ 10%-20%为WPW预激综合征 ➢ 一些先天性心脏病（如Ebstein畸形，单心室，先天性
矫正型大血管换位）易发生这类心律失常。 ➢ 心外科手术
特点：
心律失常急诊处理
心 脏 传 导 系 统
肢体导联六轴系统
胸导联
心电图的测量
1mV=10mm 纸速25mm/s
小儿心电图的特点
➢心率较成人快，窦性心律不齐较多见 ➢婴幼儿常呈右室占优势图形 ➢ST段有程度不同的偏移 ➢T波的变异较大 ➢Q-T间期随年龄改变，与心率成反比
P波
➢ Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5～V6直立，aVR倒置
房颤
原因： ➢房颤通常与心脏结构异常并伴心房扩大者有关。 风湿性心脏病，三尖瓣下移畸形、三尖瓣闭锁、房间 隔缺损，房室瓣返流，经心房的外科手术。 ➢甲状腺功能亢进、心包炎 特点： ➢房性心动过速时，心室率快，心房心室收缩不同步， 心输出量减少。 ➢通常意味着有心脏病变，常形成栓子
心电图表现
➢P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振 幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次／ 分钟。心室率极不规则，通常100～160bpm之 间
年龄 1天～1月
1岁 5岁 12岁
P-R间期时限
最低值（S）
最高值（S）
0.08
0.12
0.08
0.14
0.10
0.16
0.10
0.18
QRS波群时限
0.05～0.1s ➢1岁以内不超过0.06s ➢1-3岁不超过0.07s ➢3-8岁不超过0.08s ➢8-12岁不超过0.09s ➢12-16岁不超过0.1s
兴奋迷走神经： ➢面部冷敷: 冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦 性心律;亦可面部浸于4～5℃冰水中6～7秒， 屏气（婴幼儿） ➢颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏 停搏 ➢瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低 ➢刺激咽部：压舌板
ATP： ➢强迷走神经激动剂，半衰期6s ➢0.1mg/kg（<6mg）iv 3-5s弹丸式推注，后 NS冲管 ➢3-5min未转复，0.2mg/kg，1次（<12mg ） ➢易复发，乃至停博 ➢哮喘，病窦，心功能不全慎用 ➢面色潮红，低血压，烦躁，恶心、咳嗽，头晕
普罗帕酮（心律平）：Ic类药物 ➢抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好 ➢1-2mg/kg，5-10min慢推。无效20-30min 后重复（3次总量<6mg/kg） ➢有些患儿不能立即转律，安静后自动转律 ➢心功能不全和室内传导障碍者慎用
西地兰 ➢房室结折返性心动过速合并心功能不全者 ➢超过12小时者先使用以保护心脏功能，并可以通 过减慢房室结传导而减慢心律，延长舒张期
心律失常的诊断
➢ 症状：无、胸闷、心悸、腹痛、晕厥等 ➢ 听诊：心律、心率、心音强弱等 ➢ 心电图：常规、动态心电图 ➢ 病因：心超、胸片、电解质、心肌标志物、AS
O、ESR、脑电图、甲状腺功能等
儿童生理性心律失常类型
➢ 早搏<100次/ 24小时 ➢ 夜间出现Ⅰ度-Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞 ➢ 窦性心律不齐 ➢ 窦房结游走节律 ➢ 窦缓、窦速（家族史） ➢ 永久性不完全右束支传导阻滞 ➢ 不完全干扰性房室分离