高血压管理表
高血压病人自我管理行为测评量表
高血压病人自我管理行为测评量表衷心感谢您参加我们的调查！本调查的目的是了解您日常生活中的自我管理情况及其影响因素，以便医务人员有针对性地进行健康教育，让更多高血压病人从中获益。
问卷由一般情况调查表、高血压病人自我管理行为测评量表两部分组成。
本次调查数据仅作为了解高血压病人的自我管理情况，我们会对您的个人信息保密，请放心填写，谢谢合作！第一部分一般情况调査表1. 您的姓名: [填空题] *_________________________________2. 您的性别 [单选题] *○男○女3. 年龄： [填空题] *_________________________________4. 体重（kg): [填空题] *_________________________________5. 目前您的血压值（收缩压/舒张压）为: [填空题] *_________________________________6.您目前的主要症状有哪些（可多选）？ [多选题] *□头痛□头晕□疲劳□心悸□耳鸣□其他7.描述高血压给您带来的困扰程度，如果用 1-10 表示高血压给您造成的困扰程度，数字越大表示困扰程度越重，您会选择： [单选题] *○1（不感到困扰）○2○3○4○5○6○7○8○9○10（非常困扰）8.是否第一次填此问卷？ [单选题] *○是 (请跳至第9题)○否 (请跳至第25题)9. 身高（cm): [填空题] *_________________________________10. 您的民族: [单选题] *○汉族○满族○朝鲜族○其他11. 您的职业: [单选题] *○无业○工人○农民○公务员○军人○商人○退休○其他12. 您的婚姻状况: [单选题] *○未婚○已婚○分居○离异○丧偶13. 您的文化程度: [单选题] *○小学及以下○初中○高中或中专○大专○本科○研究生及以上14. 您的居住情况: [单选题] *○独居○与家人居住○与朋友居住15. 您的医疗付费方式 : [单选题] *○省市医保○农村合作医疗保险○商业医疗保险○自费○其他16.至今患高血压已有多少年： [填空题] *_________________________________17.您疾病的诊断类型为: [单选题] *○1级高血压（SBP 140-159 或 DBP 90-99mmHg）○2级高血压（SBP 160-179 或 DBP 100-109mmHg）○3级高血压（SBP ≥180或 DBP ≥110mmHg）○不清楚○其他18.您家人是否患有高血压？ [单选题] *○是○否19.每天抽烟多少根?（不抽填0） [填空题] *_________________________________20.每天喝酒多少两?（不喝填0） [填空题] *_________________________________21. 是否患有合并症与并发症（可多选）? [多选题] *□糖尿病□高血脂□冠心病□脑梗塞□其它□无22. 若您患有高血压疾病，您去医院或卫生站随诊的次数是: [单选题] *○几乎不去○半年一次及一次以上○一年一次及一次以上23.如果您有服用降压药物，近3个月每日服药是否规律？ [单选题] *○规律○不规律24. 如果您有服用降压药物，那么药物名称、每日服用次数及剂量为多少? [填空题] *_________________________________第二部分高血压病人自我管理行为评价1.按医生处方药量服降压药。
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
高血压健康管理统计表
血压控制情况： 统计高血压患者 的血压控制情况， 包括达标率、控 制率等指标
健康行为改善： 统计高血压患者 在饮食、运动、 药物等方面的健 康行为改善情况
并发症发生率： 统计高血压患者 并发症的发生率， 包括心血管疾病、 脑血管疾病等
健康状况评估： 对高血压患者的 健康状况进行评 估，包括身体状 况、心理状况等 方面
高血压患者治疗情
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况
药物治疗情况
药物治疗种类：降压药物种类繁多，包括利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管 紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等
药物治疗效果：降压药物可以有效降低血压，减少心血管事件的发生风险
药物治疗副作用：不同降压药物可能存在不同的副作用，需注意观察和调整用药方案
药物治疗依从性：提高患者对降压药物的认知度和依从性，有助于更好地控制血压
提高患者自我管理能力
定期监测血压：患者应定期监测血压，了解自己的血压状况，及时采取措施控制血压
合理饮食：患者应保持低盐、低脂、低糖的饮食习惯，多摄入富含膳食纤维的食物
适量运动：患者应根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、太极拳等，以增强身体素质，提高抵 抗力
保持良好的生活习惯：患者应保持充足的睡眠，避免过度劳累，保持心情愉悦，避免情绪波动
非药物治疗的 依从性：患者 遵循医生的建 议，改变不良 生活习惯，如 控制饮食、适
当运动等。
定期随访和监 测：患者定期 到医院进行随 访和监测，及 时调整治疗方
案。
高血压患者生活质
05
量
生活满意度调查
调查目的：了解高血压患者的生活质量
调查内容：包括患者的生活习惯、健康状况、心理状态等方面
调查方法：采用问卷调查的方式 调查结果：根据调查结果，分析高血压患者的生活质量情况，提出 相应的健康管理建议
高血压、糖尿病管理考核评分表
（8分） 有村级基层医疗机构开展1次该项培训（8）
结和相应图片等佐证材料，每缺一项按要求扣1分
健康教育 （7分）
宣传资料、宣传日活动;设置宣传栏（有相关内容）、 提供健康处方，全国高血压日、联合国糖尿病日、开 展相关主题活动（7）
①设置宣传栏(相应图片)1.5分 ②提供健康处方1.5分 ③全国高血压日、联合国糖尿病日开展相关主题活动4分（内容包括宣传资 料、现场图片、活动小结，每缺一项扣1分，未开展不得分
附件6
高血压、糖尿病管理考考核办法、评价指标值
实际得分
1、按要求制订年初计划及完成年终总结（3）
1、有无计划 2、有无年终总结
组织管理
2、开展镇级对村级机构的技术指导（督导）；镇级或 村级机构技术指导（督导）每年至少1次（7）
⑴有技术指导（督导）计划得3分， ⑵有总结得5分；总结需包含①现场指导时间、地点、人员，②指导内容， ③相关现场图片等主要信息，每缺一项按要求扣1分
（15分）
①有相关制度得1分
3、信息管理;建立信息管理与质量控制制度，有专 （兼职）技术人员负责，报表及时性和完整性（5）
②有无专（兼职）技术人员负责得1分 ③报表及时得2分，电子报表于每月20日前上报，纸质报表于次月5日前上 报，每延时1次扣0.2分，扣完为止
④报表档案中有填表人、审核人员、负责人得1分，无审核人员扣0.5分
高血 压管 理45
分
1、高血压患者管理率=年内已管理35岁及以上高血压 人数/年内辖区内35岁及以上人群高血压患病总人数×
高血压管理率≥50%；每降低一个百分点按要求扣1分，扣完为止。
100%（5）
2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者 高血压规范管理率≥95%；每降低五个百分按要求点1分，扣完为止。 管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%（5）
高血压社区管理图表
测BMI 、腰围 检测血脂 检测血糖 检测尿常规 检测肾功能 心电图检查 眼底检查 超声心动图检查 转诊
3周1次
3月1次
2年1次 4年1次 4年1次 4年1次 4年1次 4年1次
选做 选做 必要时
2周1次
2月1次
1年 1 次 2年1次 2年1次 2年1次 2年1次 2年1次
项目 管理对象 建立健康档案 非药物治疗
药物治疗（初诊 者）
一级管理
二级管理
低危患者
中危患者
立即
立即
立即开始
立即开始
可随访观察 3个月， 可随访观察 1个
仍 ≥140/90 mmHg 月，仍 ≥140/90
即开始
mmห้องสมุดไป่ตู้g即开始
三级管理 高危/很高危患者 立即 立即开始
立即开始药物治疗
血压未达标或不稳 定，随访测血压
选做 选做 必要时
1周1次
1月1次
半年1次 1年1次 1年1次 1年1次 1年1次 1年1次
选做 选做 必要时
高血压月健康管理记录表
血压：
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胆固醇：检测时间：胆固来自值：尿酸检测时间：尿酸值：
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胆固醇检测时间：
胆固醇值：
尿酸检测时间：
尿酸值：
姓名
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高血压月健康管理记录表
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高血压患者健康管理表
高血压患者健康管理表
介绍
高血压是一种常见的慢性疾病，对患者的身体健康有重要影响。
为了有效管理高血压患者的健康状况，以下是一份高血压患者健康
管理表，旨在帮助患者监测和控制自己的血压，并记录其他相关的
健康信息。
表格格式
数据填写说明
- 日期：记录每次测量的日期。
- 早上血压：在早上醒来后，空腹状态下测量的血压值。
- 下午血压：在下午固定时间测量的血压值。
- 心率：每分钟心跳的次数。
- 体重：记录每次测量的体重。
- 日常锻炼：每天进行的锻炼时间，包括散步、慢跑、游泳等。
- 饮食控制：饮食控制的情况，如低盐饮食、低脂饮食等。
- 药物使用情况：记录每天服用的药物名称和剂量。
使用建议
- 定期测量血压：每天至少测量两次血压，记录在早上和下午。
- 持续监测心率和体重：每天记录心率和体重的变化，以掌握
身体的整体状况。
- 保持良好的饮食和行动惯：均衡饮食，低盐低脂，适量参与锻炼活动。
- 定期就医并按医嘱用药：及时就医接受专业治疗，并按照医嘱正确使用药物。
注意事项
- 如果血压升高或心率异常，请及时就医。
- 如果药物使用有任何改变，请及时与医生沟通。
以上是一份高血压患者健康管理表，希望能够帮助您更好地管理自己的健康。
请在每次测量后填写数据并保持记录的连续性，以便及时发现和处理健康问题。
如有任何疑问，请咨询您的医生或健康专家。
高血压病患者的健康管理表格
复查项目与时间表
血脂检测：每半年进行 一次，记录血脂水平
心电图检查：每年进行 一次，记录心电图结果
眼底检查：每年进行一 次，记录眼底病变情况
脑部CT或MRI检查： 每两年进行一次，记录
脑部病变情况
心理健康评估：每年进 行一次，记录心理健康
状况
血压测量：每周至少测 量一次，记录血压值
血糖检测：每半年进行 一次，记录血糖水平
健康状况评估
血压水平
正常血压范围： 收缩压90-
140mmHg， 舒张压6090mmHg
高血压诊断标 准：收缩压
≥140mmHg， 舒张压
≥90mmHg
血压水平与高 血压风险：血 压越高，高血
压风险越大
血压水平与并 发症：高血压 可能导致心脑 血管疾病、肾
病等并发症
心率、心律
心律：心跳的规律性，正常 心律为窦性心律
睡前习惯：养成良 好的睡前习惯，如 阅读、冥想等，避 免使用电子设备， 避免咖啡因等刺激 性食物。
吸烟、饮酒史
吸烟：吸烟对高血压病患者的危害，戒烟的重要性 饮酒：饮酒对高血压病患者的危害，适量饮酒的建议 饮食：高血压病患者应遵循的饮食原则，如低盐、低脂、高纤维等 运动：高血压病患者应进行的运动类型和运动量，如散步、慢跑、游泳等
肾脏功能检查：每年进 行一次，记录肾脏功能
指标
肿瘤标志物检测：每两 年进行一次，记录肿瘤
标志物水平
心脏超声检查：每两年 进行一次，记录心脏结
构与功能情况
随访医生与联系方式
随访医生：高血压病专科医生 联系方式：电话、微信、电子邮件等 随访频率：根据患者病情和治疗情况确定 随访内容：血压监测、药物调整、生活方式指导等
病史记录
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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mmol/L 甘油三酯
高血压并发症情况 脑血管疾病 心脏疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压视网膜病变 生活自理能力 吸烟情况 饮酒情况 体育锻炼 盐摄入情况 身高 脉搏 血压 高/低密度脂蛋白胆固醇 总胆固醇 尿微量白蛋白 心电图检查结果 其他检查 近期药物治疗情况 降压药 用药名称 用药名称 限盐饮食 戒烟 □有 □有 □无 □无 □使用 □未使用 用药方法 用药方法 近期行为治疗情况 体力活动 限酒 □有 □有 □无 □无 / / □缺血性卒中 □心肌梗死 □高血压性肾病 □夹层动脉瘤 □出血或渗出 □以上情况都无 □完全自理 □吸烟 □经常 □规律 □＞6g/天 m 次/分 mmHg mmol/L □部分自理 生活习惯 □戒烟 □偶尔 □偶尔 □＜6g/天 最近一次检查 体重 心率 血糖 视网膜病变 神经病变 □有 □无 kg 次/分 mmol/L mmol/L □不吸 □不饮 不锻炼 □完全不能自理 □脑出血 □心绞痛 □短暂性脑缺血性发作（TIA) □充血性心力衰歇