医疗材料收费知情同意书
知情同意书模板(医疗)
知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。
2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。
3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。
4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。
5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。
6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。
7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。
8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。
本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。
我已经有机会询问并获得满意的答复。
受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。
新版医疗知情同意书范本公共部分与口腔科部分
1、如果您是北京本地基本医疗保险人员，请在您出院一周后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账；如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员，在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。
10、为了您联系方便，病房外设有插卡电话，病区内电话为内线办公用，是治疗、手术、急救联系的专用路线，请勿使用。
11、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。
12、我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房吸烟。
13、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。
2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。
3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。
4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。
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北京大学人民医院
入院宣教
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。
一、作息制度：
1、病房早晨6点开灯，12点午休，晚上9点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。
知情同意书
3、患者因病情需要，所以需要使用①二三线药物：盐酸格拉司琼注射液、门冬氨酸钾镁、塞来昔布、布地奈德混悬液、沙美特罗替卡松、地氯雷他定、其它
；②贵重药物。③<药物手册>目录外用药：甲磺酸倍他司汀、止咳平喘糖浆、脑宁片、益肾化湿颗粒、干扰素、浓氯化钠、肠内营养混悬液、其它。
4、 因治疗需要，病人需要目录外诊疗：血清胱抑素测定、CRP、PCT、HBsA、呼吸道合胞病毒抗体、BNP、血型、感染性疾病定量检测、心梗三项、肌红/
肌钙蛋白、风湿系列、甲功、一次性电极片、一次性采血针、止血带、吸氧、雾化器、吸氧过滤器、一次性输液器（双腔）、空调费、取暖费、自封口气
袋、微量泵延长管、高压注射泵、垫单、避光管、气垫床、真空采集管（血
沉）、口瓶贴、其它。
患者本人或家属：经医生认真解释和详细说明，我们对此表示理解，并同意使用。
患者或家属签字：
医生签字：科主任签字：
主管部门签字：
年月日
医院
使用自费、贵重药品、检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和医用耗材告知同意、审批书
姓名：
性别:
年龄：
科室
床号： 床
病案号：
尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：
根据相关规定，下列药品/材料
不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
下列药品或检查收费可能对您造成较大的经济负担。
告知内容：
1、为进一步明确诊断，病人须做：心脏彩超、胸部CT、肝胆胰脾彩超、双下肢血管彩超、泌尿系彩超、颅脑CT、腹部CT、盆腔CT、胸片、颈椎片、腹平片、肺功能、NO呼气测定、C14呼气实验、胃镜、上消化道造影、24小时动态心电图、双上肢血管彩超，其它检查。
医院医疗知情同意书-使用自费药品和医用耗材告知同意书
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注：关于药品和耗材其他告知内见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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**人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材
特需医疗服务知情同意书
特需医疗服务知情同意书
特需医疗服务知情同意书
尊敬的患者、患者家属
您好！感谢您对我院的信任和支持，并向您表示最诚挚的问候，愿您早日康复！
为满足不同层次市民对特殊医疗的需求，我院在保证医疗基本服务的基础上，开展了门诊疑难病会诊特需医疗服务。
特需服务项目由患者自愿选择，属自费项目，不纳入社保报销范围。
为了便于您更详尽了解特需医疗会诊服务，现将服务项目及收费标准告知，希望得到您的理解和配合。
门诊疑难病会诊服务：指由我院高级职称的医生对门诊涉及多专科的疑难病病人进行协同会诊，并提供综合治疗方案的服务。
收费标准为：肿瘤疑难病病人会诊：600元/次；
其他疑难病病人会诊：300元/次。
医院医务人员已向本人及家属详细告知上述特需服务项目内容及服务费收费标准，本人及家属明白医学具有高度的技术性和专业性，但同时也有其固有的局限性及缺陷性，特需医疗服务并不能保证疾病的预后一定能达到预期的效果，也存在需进行再次会诊的可能。
经慎重考虑后，本人及家属同意进行门诊疑难病会诊特需医疗服务。
患者签名：
患者家属; 关系：
日期：年月日。
医疗知情同意书通用版
医疗知情同意书通用版一、前言1、目的和背景医疗知情同意书是在患者接受医疗诊治过程中，确保其权益得到充分保障的一份重要文件。
本文旨在介绍医疗知情同意书的目的和背景，以便患者和医师共同理解并遵守相关规定。
随着社会的发展和人们对个人权益的日益关注，医疗行业逐渐形成了严格的法律法规体系。
其中，医疗知情同意书作为保障患者知情权和自主决策权的重要手段，受到了广泛关注。
签署知情同意书不仅体现了对患者权益的尊重，还能在发生医疗纠纷时提供有效证据。
在过去的几十年里，医疗知情同意书逐渐发展成为一种通用的法律文书。
尽管各地的具体规定存在差异，但都强调了患者有权了解医疗程序、风险以及可能产生的后果。
知情同意书作为医患沟通的桥梁，有助于减少误解和不必要的纠纷。
为了规范医疗行业行为，保障患者权益，知情同意书通用版的制定具有重要意义。
它将为各医疗机构提供统一的文本模板，确保患者在接受医疗诊治时能得到充分的信息披露和权益保障。
通用版知情同意书还能帮助医师更好地履行职责，降低潜在的法律风险。
2、同意书的适用范围本同意书适用于以下医疗活动：（1）诊断性医疗行为：包括但不限于身体检查、影像学检查、实验室检查、病理学检查等。
（2）治疗性医疗行为：包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。
（3）其他医疗行为：包括但不限于会诊、护理、转运、抢救等。
请注意，本同意书不适用于以下情况：（1）紧急医疗行为：在紧急情况下为抢救患者生命而采取的医疗行为，如心肺复苏、急救等。
（2）法律规定必须本人同意的医疗行为：如堕胎、变性手术等涉及个人隐私或重大利益的医疗行为，必须得到本人同意才能进行。
（3）未成年人的医疗行为：未满18周岁的未成年人无法独立作出医疗决定，需由监护人代为行使权利。
请在了解适用范围的基础上，仔细阅读同意书的其他条款，确保大家充分了解并同意医疗活动的相关内容。
如果大家对任何条款存在疑问或担忧，请随时与医生或法律专业人士沟通。
医疗自费知情同意书
医疗自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
在此，我们诚恳地提醒您，在接受我们的医疗服务前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
请您在充分了解并同意以下内容后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更好的医疗服务。
一、自费项目及费用1. 项目名称：[项目名称]2. 项目描述：[项目描述]3. 预计费用：[预计费用]4. 费用承担方：患者自费二、医疗风险及可能的并发症1. 项目风险：[风险描述]2. 并发症：[并发症描述]三、医疗服务团队1. 主诊医生：[医生姓名]2. 团队成员：[团队成员姓名]四、患者的权利和义务1. 患者的权利：- 了解并咨询医疗项目的相关信息；- 选择或拒绝接受医疗项目；- 了解并监督医疗费用的使用；- 提出意见和建议，对医疗服务进行评价。
2. 患者的义务：- 遵守医院的规章制度；- 如实提供病史和个人信息；- 按照医生的建议接受治疗；- 按时支付医疗费用。
五、其他事项1. 本知情同意书一式两份，患者/家属和医院各执一份。
2. 本知情同意书自签署之日起生效，有效期为：[有效期]。
3. 如患者/家属对医疗服务有疑问或异议，请及时与医疗服务团队沟通。
请您在充分了解并同意以上内容后，签署此知情同意书。
患者/家属签名：_______________ 日期：____年__月__日医院签名：_______________ 日期：____年__月__日[请注意，以上内容仅供参考，实际知情同意书应根据具体医疗项目、医院规定和相关法律法规进行修改和完善。
]。
高科技医疗耗材使用知情同意书
高科技医疗耗材使用知情同意书
尊敬的患者：
您好！在为您提供高科技医疗服务过程中，我们可能会使用某些高科技医疗耗材。
为确保您对该耗材的了解和知情同意，我们需要您签署以下知情同意书。
耗材信息
1. 耗材名称：[填写耗材名称]
2. 耗材功能：[填写耗材具体功能和作用]
3. 耗材厂家：[填写耗材的制造厂家]
4. 耗材风险：[填写可能的耗材使用风险和副作用]
知情同意内容
1. 我已经充分了解使用本耗材的目的和必要性，同意使用该耗材进行治疗或检查。
2. 我已详细了解该耗材的功能和作用，并理解使用过程中可能存在的风险和副作用。
3. 我已询问医务人员关于该耗材的任何疑问，并得到了满意的解答。
4. 我知道我有权拒绝使用该耗材或选择其他合适的治疗方法，但我理解这可能会影响医疗效果。
5. 我同意医务人员根据我的具体情况进行决策，包括针对使用该耗材的适应症和疗效评估等。
其他事项
1. 在使用该耗材之前，将向您提供更详细的说明，并由您确认知情同意。
2. 您有权随时撤销使用该耗材的同意，并告知医务人员您的决定。
请您在签署前仔细阅读上述内容，并确保已完全理解。
如果您有任何疑问，请随时向医务人员咨询。
感谢您的合作！
_患者（签字）：_________________________
_日期：_________________________。
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医疗材料收费知情同意书
姓名: 年龄: 床号: 住院号: 门诊号:
根据河北省医疗收费规范的有关规定，诊疗过程中使用可吸收缝线、“除外内容”中列明的特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的材料时，需要患方知情同意并签字。
患者因疾病检查/治疗，需要使用到下列材料：（需要使用打“√”）
说明：1、检查/治疗中使用相关材料或器械，并不意味着保证相应检查/治疗的成功。
2、同一种材料有多种不同的档次，每一个个体也有很大的差异，操作过程中具体由
医生把握。
希望能理解。
上述情况医生已经讲明。
经慎重考虑，我们愿意承担相应的材料费用，并代表患者及家属全权负责签字。
患方代表签字：与患者关系：
年月日主管医生签字：
年月日条形码粘贴处（可以续贴在背面）。