施工排架安全验收表
通用作业检查安全验收表
6.在基坑或围堰模板施工时，应先检查有无塌方现象，确认无危险后，方可操作。
9.不得在外电架空线路正下方施工、搭设作业棚、建设生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物等。
10.接地与防雷。
11.额定漏电动作电流及额定漏电动作时间是否符合要求。
模板
1.主要危险源：模板垮塌、物体打击、高处坠落。
2.模板堆放处场地应坚实平整。模板码放高度不宜超过2m，圆弧形模板不宜多层堆放。
3.模板作业场地应远离高压线。
7.模板吊环不得采用冷拉钢筋，且吊环的计算拉应力不得大于50MPa。
8.大型钢模板应设置工作平台和爬梯。工作平台应设置防护栏杆、挡脚板和限载标志。
支架
脚手架
1.主要危险源：支架垮塌、高处坠落、物体打击、机械伤害、触电。
2.支架脚手架必须严格按程序进行专项设计、安全验算、审批后实施，所用的钢管、扣件、脚手板等构配件必须符合国家标准和行业标准。
4.模板的安装应遵守下列规定：①支模架所选用的钢管严禁使用锈蚀、变形、断裂、脱焊、螺栓松动或其他影响使用性能的材料。②地面上的支模场地必须平整夯实，模板立柱支撑应加设垫板。③模板工程作业高度在2m及以上时，安装模板应搭设脚手架或施工平台，必须设置安全防护设施。④模板的立柱顶撑必须设牢固的拉杆，不得与不牢固的临时物件相连。⑤组装的立柱模板时，四周必须设牢固支撑，如柱模在6m以上，应将几个柱模连成整体。立柱模板架设完成时应设缆风绳固定。支设独立梁模应搭设临时操作平台，不得站在柱模上操作和梁底模上行走和立侧模。
脚手架各类验收表
材质
规格符合方案或计算书中要求
禁止钢木（竹）混搭
材质（钢管及扣件）有出厂质量合格证
使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀
七
架体安全防护
脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭
施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符合方案要求
八
通道
运料斜道宽度不宜小于1.5m，坡度宜采用1∶6；人行斜道宽度不宜小于1m，坡度宜采用1∶3
高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接
高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式
四
杆
件
连
接
步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接驳口须错开不小于500mm，除顶层顶步外，其余接头必须采用对接扣件连接
验收日期：年月日
参加验收
人员
总承包单位
基础施工单位
监理单位
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
（项目章）
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
(项目章)
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师（签名）：
扣件式钢管脚手架验收表
工程名称
施工单位
项目负责人
每隔250~300mm设置一根防滑木条，有防护栏杆及挡脚板，并符合规范要求
九
其他
验收结论
验收日期：年月日
参加
验收
人员
总承包单位
专业承包单位
监理单位
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
表27扣件式钢管脚手架验收表
津建安-施-27 扣件式钢管脚手架验收表
编号：×××
填表说明：
1、扣件式钢管脚手架验收阶段为：基础完工后及脚手架搭设前；作业层上施加荷载前；每搭设完6m～8m高度（或一个施工作业层）后；达到设计高度后；遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；停用超过一个月。
应填写扣件式钢管脚手架验收表津建安-施-27。
2、验收结果应按照现场脚手架实际进行验收，用文字和数据表示，脚手架验收过程中发现隐患问题，应在验收结果内反应出来，并在验收结论内填写不具备使用功能，并下达隐患整改通知单要求整改合格完毕后，重新填写验收结果全部合格的内容。
3、验收按实际发生进行，例如，验收阶段为基础完工后及脚手架搭设前的，验收内容为验收项目序号1搭拆相关技术资料和2立杆基础的内容，其他项目在验收结果内画斜杠，代表缺项。
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普通混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表
表2.1.2合格数合格率12456单位工程名称工序编号分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日-- 年 月 日项次检验项目质量要求检查记录稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求承重模板底面高程允许偏差0~+5mm 允许偏差±10mm 轴线位置允许偏差±10mm 垂直度允许偏差5mm 4结构物边线与设计边线外露表面内模板：允许偏差0~+10mm ；外模板：允许偏差-10mm~03排架、梁、板、柱、墙、墩结构断面尺寸隐蔽内面允许偏差15mm5预留孔、洞尺寸及位置孔、洞尺寸允许偏差0~+10mm孔洞位置允许偏差±10mm1相邻两板面错台外露表面钢模：允许偏差2mm木模：允许偏差3mm隐蔽内面允许偏差5mm2局部平整度外露表面钢模：允许偏差3mm木模：允许偏差5mm隐蔽内面允许偏差10mm允许偏差±20mm3板面缝隙外露表面钢模：允许偏差1mm木模：允许偏差2mm模板外观表面光洁、无污物隐蔽内面允许偏差2mm结构物水平断面内部尺寸普通混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表________________________工程主控项目一般项目施工单位自评意见监理单位复核意见主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。
脱模剂涂刷产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差。
脚手架验收记录
LJA-C9-3 脚手架验收记录
施工单位：
工程名称：
日期：
专职安全生产管理人员（章）：
LJA-C9-3-1扣件式钢管落地脚手架搭设验收表
注：脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收：①基础完工后及脚手架搭设前；
②作业层施加荷载前；③每搭设完6～8m高度后；④达到设计高度后；⑤遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；⑥停用超过一个月。
LJA-C9-3-2悬挑式钢管脚手架搭设验收表
注：脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收：①悬挑钢梁完工后及脚手架搭设前；②作业层施加荷载前；③每搭设完6～8m高度后；④达到设计高度后；⑤遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；⑥停用超过一个月。
LJA-C9-3-3
满堂钢管脚手架搭设验收表
注：本表格适用于门式、碗扣式、直插盘销式、承插盘扣式脚手架搭设验收。
LJA-C9-3-4承插型盘扣式脚手架检查验收表
LJA-C9-3-5扣件式满堂钢管脚手架搭设验收表
LJA-C9-3-6-1附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前验收表
③提升、下降到位，投入使用前。
LJA-C9-3-6-2附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表
③提升、下降到位，投入使用前。
LJA-C9-3-7高处作业吊篮使用验收表
注：高处作业吊篮在施工现场初次安装或安装位置变动时使用前应进行验收。
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附着式升降脚手架安装完毕及使用前检查验收表详解
附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前检查验收表工程名称建筑面积总包单位分包单位安拆单位序号检查项目1竖向2主框架34水平支5承桁架678附着支座9主10控1112项防坠落装置13目141516防倾覆17装置1819同步装置20设置情况结构形式机位布置情况项目经理项目经理项目经理标准检查结果各节点应焊接或螺栓连接相邻竖向主框架的高差≤30mm导轨的垂直度偏差≤ 30mm各连接节点应采用焊接或螺栓连接水平支承桁架高度不宜小于 1.8m使用工况，每点位不少于四个附着支座升降工况，每点位不少于三个附着支座，附着支座上应设有防倾、导向的装置附着支座应采用锚固螺栓与建筑物连接，受拉螺栓每端的螺母不得少于两个或采用单螺母加弹簧垫圈附着支座在建筑结构上附着处的混凝土强度应达到设计要求，且不小于20MPa每一升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起作用防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且直径不应小于Φ 25mm 。
防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的附着支座在防倾附着支座的范围内应设置防倾覆导轨，且应与竖向主框架可靠连接在升降和使用两种工况下，最上和最下两个附着支座之间的最小间距不得小于 2.8m 或架体高度的1/4应具有防止竖向主框架倾斜的功能应用螺栓与附着支座连接，其装置与导轨之间的导向间隙应小于 5mm应有荷载同步或高差同步控制装置。
同步控制装置应能在荷载或高差超过限值时自动停21电气控制22系统23主24控安全使用项25目262728293031架体构造32一33般34项35目363738防护设施3940检查结论机。
采用荷载控制时，当机位荷载变化超过± 30% 时，自动停机；采用高差控制时，任意两点间的水平高差超过30mm 时，自动停机。
主电箱应有漏电、短路、错相、断相保护装置电缆在架体上敷设时应穿管走线两步架同时使用时每步架荷载不大于 3.0kN/m 2，三步架同时使用时每步架荷载不大于 2.0kN/m 2不得利用架体吊运物料、支顶模板等物料平台应将其荷载独立传递给工程结构，不得利用架体卸载架高≤5 倍层高架宽≤1.2m架体全高×支承跨度≤ 110m 2支承跨度直线型≤ 6.5m支承跨度折线或曲线型架体，相邻两主框架支撑点处的架体外侧距离≤ 5.0m水平悬挑长度不大于2m ，且不大于跨度的1/2升降工况上端悬臂高度不大于2/5架体高度且不大于 6m水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角≥45 °剪刀撑水平夹角应满足450～600操作层脚手板应铺满、铺牢，与结构间隙不大于300mm扣件的拧紧力矩为40N·m～ 65 N·m密目网规格型号≥ 2000 目 /100cm 2，≥3kg/ 张每步架外排均应设置防护栏杆，设置作业面的步数内排设置扶手杆铺设操作面的各步均应设置挡脚板，高度不小于180mm架体底层脚手板应铺设严密，与结构间隙不大于150mm ，并用翻板盖严，翻板应有可靠的固定措施检查人签字总包单位分包单位监理单位安拆单位符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）总监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、分包单位、安拆单位各存一份。
脚手架、塔吊、施工电梯等验收记录表
落地式脚手架搭设验收记录表工程名称部位: 安装单位：
扣件式钢管脚手架验收记录表工程名称部位：安装单位:
悬挑式脚手架验收记录表
工程名称部位：安装单位：施工单位: 监理单位:
高处作业吊篮验收记录表（手动与电动）
工程名称部位：安装单位：
施工单位: 监理单位：
门式钢管脚手架验收记录表
工程名称部位：安装单位：施工单位：监理单位：
安全防护措施搭设验收记录表
工程名称部位：安装单位:
施工单位：监理单位：
横板支撑系统验收记录表工程名称部位: 安装单位:
井架与龙门架搭设验收记录表
工程名称部位：安装单位：
施工单位：监理单位：
上回转塔式起重机安装（加节）验收记录表使用单位: 设备所属单位：
下回转塔式起重机安装验收纪录表
使用单位：设备所属单位：
工程名称：安装单位:
（续表）
施工升降机安装（加节)验收记录表工程名称部位: 安装单位：
落地操作平台搭设验收记录表工程名称：安装单位：
卸料平台安装验收记录表
注：1、悬挂式钢平台，每移位一次须重新验收；
2、、悬挂式钢平台不宜过大，应控制其面积。
临时用电验收记录表
注：验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测数据，无数据用文字说明。
塔式起重机安装验收表表(九)－9
表（九）－9续表。
安全设施验收表参考模板范本
施工单位：工程名称：
注：1、本表一式两份。
2、安全部门验收结论总公司安全处或分公司安全科均可。
施工单位：工程名称：小仓房污水厂
注：1、本表一式两份。
2、安全部门验收结论总公司安全处或分公司安全科均可。
施工单位：工程名称：重庆路顶管工作坑
注：1、本表一式两份。
2、安全部门验收结论总公司安全处或分公司安全科均可。
施工单位：工程名称：二十埠河顶管工作坑
注：1、本表一式两份。
2、安全部门验收结论总公司安全处或分公司安全科均可。
股份公司安全设施验收表
施工单位：工程名称：顶管工作坑
注：1、本表一式两份。
2、安全部门验收结论总公司安全处或分公司安全科均可。
脚手架施工马道(斜道、之字步道)验收表(可编辑)
施工马道（斜道、之字步道）验收表项目名称：编目录第一章工程概况1第二章编制依据1第三章施工部署13。
1总体布置13。
2脚手架设计23。
2.1主要构配件23。
2。
2脚手架架体2第四章脚手架搭设24。
1立杆搭设要求24.2水平杆搭设要求34。
3扣件安装要求34。
4脚手板搭设要求34.5其他搭设要求4第五章脚手架拆除4第六章质量保证要求4第七章安全要求和措施5第八章结构验算68。
1满堂脚手架计算书68。
2纵向水平杆验算78.3横向水平杆验算88。
4扣件抗滑承载力验算98.5荷载计算98。
5。
1 立杆静荷载计算98.5。
2 立杆施工活荷载计算108。
6立杆稳定性验算118。
7连墙件承载力验算128.8立杆地基承载力验算13第一章工程概况常德路771地块由上海市锦迪城市建设开发投资兴建。
本工程位于常德路近康定路段，南侧临近老式里弄住宅,有大量简易搭设棚和简易民居;西侧靠近培近中学;东侧是已运营的7号线昌平路车站，与本建筑仅一墙之隔.规划用地面积为2096 m2,地上建筑面积为3638 m2、容积率为1.7。
本项目分为办公用房，商场两部分,主体采用钢筋混凝土框架结构，地面部分最高五层，地下三层(主体已施工完毕）。
建筑最高21。
5米，屋面防水等级为二级，建筑耐火等级为二级，抗震等级为三级，为丙类抗震，抗震设防烈度为7度设防，建筑设计使用年限为50年。
本工程±0.000相当于绝对标高2。
900米。
本工程由上海尧舜建筑设计负责设计，上海隧道工程股份负责施工总承包.第二章编制依据（1）设计图纸（2）《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—99)；（3）《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80－91）；（4）《建筑结构荷载规范》（GB50009-2001）；（5）《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130－2001)；（6）《建筑结构静力计算手册》（第二版）;（7）其它有关安全技术规定.第三章施工部署3.1 总体布置（1）满堂脚手架为落地式脚手架架体，主要部位在本工程的中庭位置。
满堂红脚手架验收表
12
剪刀撑
满堂红模板支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置；斜杆与地面的倾角宜在45°~60°之间；
高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；
大型及特殊脚手架按设计方案实施
装修脚手架立杆间距不大于2m;大横杆间距不大于1.8米
大型脚手架及特殊承重脚手架必须按设计方案实施;（结构施工承重满堂红脚手架、砼结构施工排架、起重平台等）
5
脚手板铺设
作业点脚手板应铺满、铺稳、捆绑牢固，脚手板对接平铺时，接头处必须设两根横向水平杆两块脚手板外伸长度的和不应大于300mm；在脚手架拐弯处，脚手板应交错搭接。
中小型满堂红脚手架无处顶靠或无处拉结时，可设置缆风丝或剪刀撑代替拉接点
4
杆件间距
承重脚手架立杆间距不大于1.5m；大横杆间距不大开1.2-1.5m;
装修脚手架立杆间距不大于2m;大横杆间距不大于1.8米
大型脚手架及特殊承重脚手架必须按设计方案实施;（结构施工承重满堂红脚手架、砼结构施工排架、起重平台等）
剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接，搭接长度不少于1m应采用不少于2个旋转扣件固定，端部扣件盖板的边缘至杆端距离不应小于100mm。
13
脚手架门洞口设置
满堂红脚手架下部如有通道口，第一层大横杆应架高设置，高度不应大于2m
14
杆件偏差
纵、横向水平杆：一根大横杆两端水平偏差不大于20mm
立杆：高度10m以下的脚手架立杆垂直度偏差不大于50mm。
使用单位：
脚手架用途：
脚手架搭设时间： 年 月 日
序号
验收项目
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有明显的安全警示标志
满足文明施工要求
现场施工负责人 日期
施工排架安全验收表
施工单位
中城建第九工程局有限公司
施工部位
本施工部位负责人
何苗忠
验收部门
项次
检验内容
要
求
施工措施方案
搭设前必须上报
监理
结果
备注
1
施工技术要求
严格按报经批准的施工详图和技术要求搭 设，在搭设过程中高处作业系好安全带
构件材质和规格符合要求，无影响强度和钢
2
构件材质规格要求 度的弯曲和破损：杆件连接和焊接质量满足
要求
3
排架基础底座
排架基础承载力足够：底座稳固并满足施工 专向措施要求
立杆、横杆的布置间距和接头符合设计要 4 立杆、横杆间距和搭接 求，扣件连接牢靠，横杆水平和立杆垂直度
符合要求
脚手板铺设的操作平台宽度在40cm以上，脚
5
作业平台脚手板铺设
手板的缝隙在3cm以下,并要求要有足够的强 度、刚度和稳定性；脚手板的铺设应平稳,
绑牢或钉牢。
6
连接点
连接牢固
7
稳定情况
8
护身栏杆和挡脚板
9
剪刀撑
10
安全防护设施
11
上下爬梯或通道
12
扣件
13
防滑条
14
斜道板、跳板
15
安全标识
16
文明施工
验收结论 安全负责人 监理工程师
固定在建筑物的牢固部位,且稳定牢固
要搭设1m~1.2m高的防护栏杆和钉18cm高的 挡脚板或防护立网 在脚手架的两端,转角处以及每隔6~7根立 杆,应设剪刀撑及支杆 顶层作业平台的端部等临空面设有护栏，每 一层按照规定挂设安全网，且脚手架与施工 层之间按照要求设置封闭平网，防止杂物下 跌。 安装有符合规定的上下爬梯和通道， 应有出厂合格证明,脆裂,变形,滑丝的不得 使用；在使用前表面进行防锈处理。 必要情况下铺设防滑条，要求间距≦30cm