病历质控制度
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度病历质量控制管理制度为了提高医院病历质量，特制定本管理制度。
一、监控组织一）设立医院病历质量管理委员会，由院长任主任，并下设办公室。
主要职责包括：1.确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
二）各科室成立病历质量监控小组，由科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。
主要职责包括：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范一）严格执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。
五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历、运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历质控管理制度
病历质控管理制度一、引言病历质控是医疗卫生机构进行绩效管理、质量监控的重要手段之一。
病历作为医疗卫生工作的重要组成部分，是医疗卫生机构提供医疗服务和进行医疗管理的依据。
因此，建立科学有效的病历质控管理制度对于保障医疗卫生服务质量、提高医疗机构工作水平具有重要意义。
二、制度目的病历质控管理制度的目的是明确和规范医疗卫生机构病历质控的管理要求、工作程序，确保病历的合法性、合规性和准确性，提高病历质量，保障患者的安全和权益。
具体包括以下几个方面：1.确保病历的规范填写，防止病历造假和篡改；2.提高医务人员的诊疗水平和专业素质，促进医务人员的规范操作；3.保障患者的知情权和隐私权，加强患者与医务人员之间的沟通与交流；4.加强病历的保存和管理，保护医疗机构的合法权益。
三、制度内容1.病历填写要求（1）病历的书写应规范清晰，字迹工整，必要时可用书写辅助工具。
（2）病历的内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往病史、家族史、过敏史、个人史等。
（3）病历应按照诊断和治疗过程的时间顺序进行记录，确保病程的完整性。
2.病历审核要求（1）每份病历都应进行审核，确保病历的准确性和合规性。
（2）病历审核应由具备临床医学知识和执业资格的医务人员进行，确保审核结果的专业性和可靠性。
（3）病历审核应注重对病历诊断和治疗方案的合理性和科学性进行评估，提出意见和建议。
3.病历归档要求（1）病历归档应按照规定的时间进行，确保病历的及时归档。
（2）病历归档应按照规定的程序进行，确保病历的安全性和可查性。
（3）病历归档时应对归档的病历进行分类整理，便于查找和检索。
4.病历保密要求（1）医务人员应严守患者的隐私权，不得将患者的病历泄露给无关人员。
（2）病历的电子存储和传输应采取安全措施，防止病历的非法获取和篡改。
（3）医务人员应对病历保密工作进行培训，增强保密意识。
四、制度执行1.医务人员应严格按照病历质控管理制度的要求进行病历的填写、审核、归档和保密等工作。
病历质控工作制度
病历质控工作制度第一章总则第一条为了规范病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》及《四川省打印病案暂行规定》等相关法律法规，结合我院实际，制定本制度。
第二条本制度适用于我院各科室病历的质控管理工作。
第三条病历质控工作坚持以人为本、预防为主、全面管理、持续改进的原则，确保病历质量符合国家法律法规和行业标准。
第四条病历质控工作应当遵循科学性、客观性、公正性、保密性原则，确保病历质控结果的真实、准确和公正。
第二章病历质控组织机构与职责第五条医院设立病历质控委员会，负责全院病历质控工作的组织、协调和监督。
病历质控委员会由医务科、护理部、临床科室等部门负责人组成。
第六条病历质控委员会下设病历质控小组，负责具体执行病历质控工作。
病历质控小组成员由各临床科室具有丰富病历管理经验的医师和护士组成。
第七条各临床科室设立病历质控责任人，负责本科室病历质控工作的组织实施。
病历质控责任人由科室主任或副主任医师担任。
第八条病历质控组织机构职责：（一）病历质控委员会职责：1. 制定和修订病历质控工作制度；2. 监督病历质控工作的实施；3. 定期分析病历质控结果，提出改进措施；4. 处理病历质控工作中的争议和问题。
（二）病历质控小组职责：1. 执行病历质控工作计划；2. 对本科室病历进行质控检查，提出改进措施；3. 定期向病历质控委员会报告病历质控工作进展；4. 协助科室病历质控责任人处理病历质控工作中的问题。
（三）科室病历质控责任人职责：1. 组织实施本科室病历质控工作；2. 对本科室病历质量进行监督和检查；3. 组织本科室医护人员进行病历质控培训；4. 及时发现和处理病历质控工作中存在的问题。
第三章病历质控工作内容与流程第九条病历质控工作内容包括：（一）病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，其他病历资料按照相关规定及时书写。
（二）病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、医嘱等内容。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度一、引言病历是医院日常工作中不可或缺的一项重要记录，它承载了患者的疾病信息、医疗过程和诊疗结果等关键信息。
因此，病历质量的准确与否直接关系到医疗质量和医院声誉。
为了保障病历质量，提高医院的服务水平和经营效益，制定一套完善的病历质量质控管理制度势在必行。
二、制度目的病历质量质控管理制度的目的在于规范医务人员的病历书写行为，促进病历质量的提升，确保病历的准确性、完整性和规范性，为患者的医疗安全提供有力保障。
三、管理范围本制度适用于医疗机构所有参与病历书写、审核、归档等相关岗位的工作人员。
四、责任主体1. 医务部门：负责病历质控管理制度的制定、宣传和培训，建立病历质量质控管理的长效机制。
2. 医务处负责人：负责组织病历质控工作，明确责任分工。
3. 医生：负责准确、完整、规范地书写病历，确保病历内容真实可靠。
4. 护士和医技人员：负责记录和提供病历所需的相关医疗信息。
五、原则1. 准确性原则：病历内容必须真实、客观，准确反映患者疾病情况和医疗过程。
2. 完整性原则：病历必须记录患者的所有重要信息，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等。
3. 规范性原则：病历书写必须符合相关规范和标准，遵循医学术语和写作要求，确保专业性和一致性。
六、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写必须用字工整、书写清晰，严禁使用涂改液和文字模糊不清的病历。
b. 病历必须按照医学术语和规范写作，避免使用口语化、难以理解或造成歧义的表达方式。
c. 病历中的每一项内容必须完整、具体，并附上相关检查结果、治疗方案等必要信息。
d. 医生在病历书写中，应注重诊疗思路和判断依据的显示，确保病历具备连续性和可追溯性。
e. 病历应尽量避免使用缩写，如有必要使用缩写，必须准确无误，并提供缩写的解释。
2. 病历审核与质控a. 病历审核应由专业人员进行，确保病历内容的真实性和准确性。
b. 审核人员应对病历中存在的问题或不足进行及时指导和纠正，并向医务部门报告重大问题或错误的病历。
病历终末质量质控制度
病历终末质量质控制度在医疗保健领域，病历是关键的医学文件，记录了患者就诊情况、诊断结果、治疗方案等重要信息。
病历的质量直接影响医疗效果和服务质量，因此建立病历终末质量质控制度十分必要。
一、病历管理流程规范化病历终末质量质控制度的第一步是规范化病历管理流程。
包括患者就诊信息的收集、医生诊断和治疗记录、护士护理记录等内容。
各个环节都应该按照标准流程操作，确保每份病历的完整性和准确性。
二、医师书写规范化医师的书写质量直接影响病历的质量。
为了提高病历终末质量，医师应该在书写病历时注意用词准确、语句通顺、逻辑清晰，避免错别字、潦草字迹等现象。
三、医疗信息的完整性和准确性病历中包含了大量的医疗信息，包括患者的个人信息、病史、检查结果、诊断结论、治疗方案等。
为了确保病历质量，这些信息必须完整、准确、及时地记录在病历中，避免遗漏或错误。
四、病历审核和监督机制建立完善的病历审核和监督机制是保障病历质量的重要措施。
医院可以设立专门的病历审核小组，对每份病历进行审核和评估，及时发现和纠正问题，提高病历质量水平。
五、关于责任追究和信赖问题在病历终末质量质控制度中，应当设立责任追究机制，明确各个岗位之间的责任义务和审查事项。
如实际考效平得不好的病历医生，由医务科长审查，如不合格由护士申诉，查实后可以进行书写通知，根据情节轻重给予批评教育、警告记分或通级目次等处理，并登入个人档案。
综上所述，建立病历终末质量质控制度是提高医疗质量和服务水平的有效途径。
医疗机构应该重视病历质量，建立规范化流程，加强医师书写规范，确保医疗信息的完整性和准确性，并建立审核和监督机制，以提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
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病历质量控制制度
为规范我院病历书写管理,提高病历质量,保障医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求,结合我院实际,制定以下制度。
一、病历质控责任
1、医院建立病历三级质控体系,一级质控由科室质控组长负责,
二级质控由科室副主任医师(或主治医师)负责,三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任就是科室病历质控的第一责任人;护士长分管护理文书
质量,并有责任对科室病历质量进行监督与提出建议。
有资质的执业医师与护士(护师)就是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任与护士长应全面把控科室病历的运行情况,把对病历内
容的检查列为每日工作的内容之一,及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查,检查情况记录在案,
作为病历评比与奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控,检查发现的问题
返回科室修改,并对返修病历记录在案,作为对科室病历评比与奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度,在科内开展病历评比并
实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点
1、病历书写时限:入院8小时内完成首次病程记录,24小时内完
成入院记录;病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认;
2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科
(质控科)。
3、患者入院后,急诊手术前应有主治医师查房记录,非急诊手术
病历48小时内完成主治医师查房记录;一周内完成(副)主任医师查房记录;在院期间每周必须一次主治医师查房记录,每两周至少一次(副)主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术
语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名:各种同意书,必须由病人本人或其授权委托人签名(盖
手指印),病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
6、病历写作应提高内涵,不能千篇一律复制,查房记录应体现上
级医师查房水平,病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析,作何处理措施均应详细记录,包括用药调整、调整原因与药品名称。
7、七吻合。
医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录(含
医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等)、票据与费用清单“七吻合”。
8、首页填写应按照卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量规
范(暂行)与住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》要求填写。
9、ICD编码。
疾病诊断编码统一使用ICD-10编码,手术与操作编
码统一使用ICD-9-CM-3。
联网报账病历的首页与病历内容中所下诊断应符合ICD-10,手术与操作名称应符合ICD-9-CM-3。
10、术后应在24小时内及时计费,计费情况应与病情及手术记录
相吻合。
病人查费前与出院前,经管医生应仔细检查两者就是否吻合。
医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。
11、其它不符合《病历书写基本规范》的,一律视作错误。
12、在院运行病历使用后应及时归架;未经医务科批准,未出院病
历运行期间不得提供给患方复印、查阅。
病历上交环节应登记签字,防止遗漏遗失。
病历运行期间如有公安、司法、保险等部门需复印或查阅病历的,应按规定到医务科备案。
三、病历书写格式参照《四川省打印病案暂行规定》,结合我院实
际统一为:
纸张规格:A4纸,单位重量不低于80g/张。
页面设置:
采用对页边距
上(页眉)(装订线):3、5cm 下:1、3cm
左页边距: 1、5cm 右页边距: 1、5cm 字符数与行数:使用默认字符数,正文每页30-31行。
字体
中文字体:宋体。
英文字体:Times New Roman。
颜色:黑色。
字号:病历内容使用五号字;
项目标题使用五号字加重。
四、奖惩措施
1、医务科对运行病历检查时,查出的乙级病历每份处罚责任人
200元,丙级病历每份处罚责任人300元。
检查标准参照《四川省住院病历质量评审标准单项否决(丙级)项》、《四川省住院病历质
量评审标准单项否决(乙级)项》。
此处所指责任人包括科主任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员,处罚人数不限于一人。
2、医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历,按
本年度返修病历占归档病历总数的百分比,年底参照此百分比扣罚科室年终奖。
3、在病历评比中,对病历质量、数量符合优胜条件者(数量优胜,
零错误、零超期、全甲级)给予相关科室与个人相应奖励。