个体化健康教育记录表 (1)
个体化健康教育记录表
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康 指导 意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻 炼5注意卫生6自我监测7注 意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字:
受教人签字:
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻
炼5注意卫生6自我监测7注
意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他பைடு நூலகம்
危险因素控制：
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
个体化健康教育记录表
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：2014年03月17日
个体化健康教育活动记录表
活动时间：2014-03-17
活动地点：瓦店卫生院
活动形式：个体化健康教育指导
活动主题：糖尿病合理膳食
组织者：瓦店卫生院
接受健康教育人员类别：糖尿病人及高危人群
接受健康教育人数：4人
健康教育资料发放种类及数量：4份
活动内容：糖尿病的合理饮食：（1）、每天吃多少食物主要依据病人的性别、年龄、体力活动的强度和标准体重来计算。（2）、人体偏瘦者、重体力活动者、正在生长发育中的儿童、孕妇以及合并有消耗性疾病（如肺结核、肿瘤和甲亢）的糖尿病人，所供食物可以多一点；反之，肥胖者、轻体力劳动者所需热量较低，食物宜少。（3）、针以每天可供的总热量，以碳水化合物占50-60%，蛋白约占15%，脂肪约占25%为原则进行分配。并宜多吃一些富含高纤维的食物，按早餐占1/5，中、晚餐各占2/5的比例作分配。（4）、吃饭时间应尽量固定，并且要和用降血糖药物的时间配合好：胰岛素一般在吃饭前15－30分钟注射；磺脲类口服降糖药（如达美康、美吡达等）及中药一般在吃饭前半小时服；双胍类口服降糖药一般在吃饭后或吃饭中间服；a-糖苷酶抑制剂（如拜平）一般在吃第一口饭时同时嚼碎服；如果已吃过饭而忘了吃药、打胰岛素针，千万不要在饭后再补吃或注射，以免发生低血糖；已经吃药或注射过胰岛素，但因故吃饭延迟，可在原定的吃饭时间内加餐，但吃饭时应相应减去主食量。（5）、糖尿病病人不能限制喝水，饭前喝一杯水后就可有饱胀感，同时也能起到减少进食量的作用。（6）、市售的糖尿病食品多用荞麦或燕麦等制作，有的仅仅是含纤维素多些或未加糖而已，但仍然以粮食分为主，食用时应相应计算进饮食计划总量中。（7）、当外出旅游、参加重体力劳动或参加体育运动时，饭量可适当增加，或相应减少胰岛素以及口服降糖药的剂量。
重点人群个体化健康教育记录表1
疾病史
现存高危因素
健教处方
指导医生
指导日期
遵医行为
雅邑卫生院健康教育处方
合理用药方面（用药剂量、时间、服药方法、不良反应处理。）
合理膳食方面（食物种类、数量、餐次、搭配）
各病重点注意事项
戒烟限酒方面
适量运动方面（运动量、运动频次、运动强度、运动时间、运动注意事项）
1.精神病人药物治疗
5.高血压病药物治疗
5.糖尿病注意事项
5.预防肺癌
1.儿童合理用药治疗
6.消化性溃疡注意事项
7.肿瘤注意事项
8.慢性肾盂肾炎注意事项
9.胆囊炎胆石症注意事项
10.慢性支气管炎注意事项
11.前列腺增生症注意事项
1.糖尿病饮食
1.骨质疏松症注意事项
1.预防糖尿病
1.控制高血压
2.认识颈椎病及治疗
2.高脂血症患者的饮食
2.慢性胃炎注意事项
2.预防高血压
2.健康生活方式
3.糖尿病药物ห้องสมุดไป่ตู้疗
3.中国公民健康素养
3.冠心病注意事项
3.戒除烟瘾
3.天冷老人防中风
4.孕产妇期间用药
4.中风注意事项
4.预防慢性支气管炎、肺心病
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
个体化健康教育记录表格模板1
个体化健康教育记录表姓名彭克智性别男年龄76 就诊时间2017年08月26日疾病诊断原发性高血压病人主诉我坚持运动每天走路90min，每天按时服药；饮食控制不好，血压控制的不稳定，过来检测一下血压今天怎么样。
客观检查血压：130/64mmhg 身高:168cm 体重：74.4kg BMI=26.26问题评估血压控制满意，体重肥胖；通过询问，发现主食量摄取量超标，烹饪用盐、味精等调味品多，的使用量超标。
食用含盐量高的腌制品，饮食日志记录不全。
干预计划（1）、继续遵医嘱服药（2）、烹饪中少加盐，并控制腌制品食物。
（3）、记录每天饮食日志（4）、保持良好的心态。
（5）、公卫人员隔天打电话随访病人（监督控制主食量，低盐、锻炼、饮食记录等）（6）、锻炼身体，控制饮食，减体重。
预约复诊下周复诊复诊一周后复诊姓名胡晓燕性别女年龄54 就诊时间2017年09月02日疾病诊断原发性高血压病人主诉我坚持运动每天走路90min，每天按时服药；饮食控制不好，上次血压控制的稳定，过来检测一下血压今天怎么样。
客观检查血压：128/72mmhg 身高:168cm 体重：74.4kg BMI=26.26问题评估血压控制满意，体重肥胖；通过询问，发现主食量摄取量超标，烹饪用盐、味精等调味品多，的使用量超标。
食用含盐量高的腌制品，饮食日志记录全。
干预计划（1）、继续遵医嘱服药（2）、烹饪中少加盐，并控制腌制品食物。
（3）、记录每天饮食日志（4）、保持良好的心态。
（5）、公卫人员隔天打电话随访病人（监督控制主食量，低盐、锻炼、饮食记录等）（6）、锻炼身体，控制饮食，减体重。
预约复诊复诊一周后复诊姓名胡晓燕性别女年龄54 就诊时间2017年09月09日疾病诊断原发性高血压病人主诉我坚持运动每天走路90min，每天按时服药；饮食控制不好，上次血压控制的稳定，过来检测一下血压今天怎么样。
客观检查血压：128/72mmhg 身高:168cm 体重：74.4kg BMI=26.26问题评估血压控制满意，体重肥胖；通过询问，发现主食量摄取量超标，烹饪用盐、味精等调味品多，的使用量超标。
个体化健康教育活动记录表(1)
个体化教育对象 （人群）类型
个体化教育工作人员 个体化教育地 点 （场所名称）
个体化教育时间
患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□ 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现 存 主 要 健 康 问 题
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□
建
议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
个体化健康教育活动记录表
姓名 现住址
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖
性 别
年龄
联系电话
个体化健 康 教 育 方 尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□ 式
面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其他□ 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□
健 救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 康 预防伤害□ 保持心理平稳□ 指 导 其他□ 意 见
危 险 因 素 控 制
注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 减体重□（目标 建议接种疫苗□ □其他 ）
个体化教育负责单 位
卫生院□
村（社区）卫生室□
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建Hale Waihona Puke 接种疫苗□□其他个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育记录表
个体化健康教育记录表 （盖章） 姓^ 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 干预/宣教对象 （人群）类型 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间 干预/宣教地点 现存主要健康问题 1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素 控 炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见 质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ） 9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字: 受教人签字: 个体化健康教育记录表 （盖章） 姓名 性别 年龄 联系电话现住地址 干预宣教方式 干预/宣教对象（人群）类型 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素控炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ）9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗 持心理平稳 12其他 10其他 指导意见：危险因素控制：宣教医生签字: 受教人签字: 干预/宣教地点 现存主要健康问题。
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精神病:抑郁症□ 精神分裂症□ 妄想症□ 其他: . 偏执性精神障碍□ 精神发育迟滞□. . 其他□
健 康 指 导 意 见
按时服药□ 按时检查□ 按时接种□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 预防伤害□ 保持心态平衡□ 加强监护□ 其他□危 险 因 素 控 制
戒烟□ 戒酒□ 健康饮酒□ 注意饮食□ 适度锻炼□ 自我监测□ 注意护理□ 减轻体重□（目标 ） 接种疫苗□（ ） 其他□
孕产妇□ 产后访视病人□ 高血压病人□ 精神病患者及家属□ 其他□
失眠□ 老年人保健:生理障碍□ 心理障碍□ 睡眠障 耳鸣□ 。 碍□ 身体虚弱□ 视力、听下。 . 降□ 脑血管障碍□ 记忆力差□ 。 抑郁及情绪不稳□ 脾气暴躁□ . 其他□
现 存 主 要 健 康 问 题
糖尿病:多尿□ 多饮□ 多食□ 乏力□ 妇幼保健:生理、心理方面的变化□ 紧 张□ . 体重下降□ 视力下降□ 肢体麻木□ 。 焦 虑□ 营养不良□ 失血疲劳□ . 精神改变□ 其他□ 。 切口疼痛□ 乳汁少□ 喂哺婴儿知 。 识缺乏□ 母乳喂养信心不足□。 。 其他□
干预∕宣教单位： 宣教医生签字： 受教人签字： 日期： 年 月 日
个体化健康教育记录表
姓 住 名 址 产后访视□ 高血压随访□ 糖 饮食（用药）指导□ 面对面访 性别 年龄 联系电话
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 干预∕宣教方式 尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神病随访□ 谈□发放宣传资料□ 其他□ 干预∕宣教对象 干预∕宣教地点 高血压:头晕头痛□ . 肢体麻木□ . 精神改变□ 面色潮红□ 活动不便□ 其他□ 门诊诊疗病人□ 预防接种人群□ 糖尿病病人□ 儿童□ 老年人□