强迫症全套

强迫症的流行病学
终生患病率为2-3%
平均发病年龄21.9-35.5岁 男性发病年龄较女性早 发病至得到合适治疗化17年
强迫性谱系障碍

定义：一组在病因、发病机制、治疗反应和临床 现象学上与强迫症有密切关系的疾病，是一组诊 断分类中不同的疾病实体。包括： 躯体形式障碍：疑病症，变形恐怖 进食障碍：神经性厌食，神经性贪食 冲动性人格障碍：反社会人格，边缘性人格 冲动控制障碍： 病理性赌博，拔毛癖，病理 性偷窃，强迫性购买等 抽动障碍，自伤行为等。
避免对有关危险的可能性给予保证

医生应认识到一项任务对患者来说是困难 的，患者会对这项任务是否安全产生疑虑， 很重要的是医生不能对患者担保不可能有 危险或伤害
暴露训练的持续时间和设置

最好在强迫思维症状自然出现时进行暴露 治疗。反复清洗和检查的行为通常在家中 和工作中发生。因此，暴露训练通常是在 治疗中讨论，在家中进行实践。需尽可能 地延长暴露时间（45分钟至2小时）以保证 有足够的时间使焦虑或不安减轻，而不需 要做仪式动作（强迫行为）。
强迫症的逐级暴露和反应预防


第一步是帮助患者制订逐步地、有系统地进行 暴露的计划。对每个仪式动作，要求患者对引 起焦虑并导致仪式动作的活动或情境列出清单。 然后根据如果不实施特定的仪式动作，评定在 每个活动或情境中引起的焦虑或不安的大小， 然后按引起焦虑程度的从小到大把这些活动或 情境依次排列出来。清单中的第一步任务是一 项有轻度焦虑，但不是太困难的活动。清单中 最后一级任务是患者想象中最困难的情境。
谢谢！
强迫行为

强迫性检查：表现为反复检查门是否锁好，东 西是否已放好，水电气开关是否已关好，自行 车是否已锁好，每天可占用大量时间。 强迫性洗涤：反复洗手、洗衣服、洗澡。 强迫性计数：如见到电线杆、窗户反复计数。 强迫性仪式动作：总要做一定的动作，以此象 征着吉凶祸福，如进门时先进两步，再退一步， 表示他父亲的病就能逢凶化吉。
强迫行为



持续的、不能控制的要进行某些行为（仪式动作） 的强制冲动或愿望，可导致焦虑和极度不安，通过 进行特定的仪式动作可暂时减轻这种不安。 仪式动作通常与强迫思维有关，如患者认为“我的 手是脏的”，由此激发起反复洗手。或反复想象自 己的房子可能会烧成灰烬，因此激发起对电器或煤 气用具的反复检查。 大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查，其他仪式 动作包括对事物的计数，排列，或做事有特定的和 了治疗率 行为治疗的疗效得到一致公认 药物合并心理治疗疗效最佳 心理治疗取得的疗效更持久 治疗目标为维持一定社会功能

药物治疗：总体疗效
50-70%（时段） 易波动 较高剂量SSRI 医患关系

药物治疗
80年代氯丙咪嗪出现 (Mongermery 1980) 5-羟色胺再摄取抑制(SRI) SSRI
面对患者对治疗师能力的期望 面对患者对症状未消除的失望
治疗策略1

充分了解强迫症个性特点 倾听、反馈产生共感 良好医患关系
治疗策略2

充分肯定接纳强迫症个性有利的一面，理 解其强烈的“生的欲望”。
治疗策略3

确立判断疗效的标准：行动准则
治疗策略4

及时调整治疗目标，“允许患者做不到”
强迫症：鉴别诊断
（３）强迫症的强迫思维有时会被误认 为是精神分裂症的妄想。然而， OCD 患者常有自知力，并认为这种强迫思 维是不现实的，而精神分裂症患者的 妄想是不可动摇的。
强迫症：流行病学

以往认为 OCD颇为罕见，但现在显示 OCD 可能比以前认为的要常见。男女发病几乎 相等。 OCD 通常在儿童或青少年早期发病。 不经治疗 OCD 的症状会有时缓解有时加重， 呈波动病程。部分患者的症状可保持稳定， 而部分患者的症状可逐渐恶化。
逐级暴露
反应预防
与药物治疗疗 效相当，而且疗效 较为持久。
强迫症的治疗（其他）
跨颅磁疗：
Transcranial Magnetic Stimulation(TMS)
脑深部电刺激： Deep Brain Stimulation(DBS)
伽玛刀： Gamma Knife
OCD的处理方案
强迫症(OCD)
上海市心理咨询中心 仇剑崟
定义

本症是以强迫症状为主要临床表现的神经 症 , 其特点是有意识的自我强迫和自我反强 迫同时存在 , 两者的尖锐冲突使病人焦虑和 痛苦
强迫思维




持续存在、强加的、不想要的思维，并对这 种思维感到难以控制。 通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎 神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题。 是患者自己的，而不是由外界插入的（如精 神分裂症的“思维插入”）。 也包括在脑中的想象或情景，这种思维和想 象使患者非常痛苦，并可导致极度不安。


治疗的关键是面对所害怕的事，不采取抵 消的行为，就会发现这种强迫思维没有基 础 药物可减少这种强迫思维的强度，并使患 者容易抵抗。但真正的康复是面对强迫思 维没有焦虑，而药物做不到这一点。
强迫症的逐级暴露和反应预防

治疗策略为使患者暴露于害怕情境，激发 起焦虑或不安。然后，让患者自愿忍住不 表现出仪式动作或强迫行为。
维持新的行为模式

一旦患者在逐级暴露中完成了一个特定的 步骤，指导他在所有情境中维持这个新的 行为。例如，在逐级暴露练习中，成功地 完成了一项暴露任务（如不洗手打开一个 干净的洗碗机），希望从今以后一直做到 打开干净的洗碗机前不洗手。
鼓励患者经常练习

患者每天保证进行暴露训练十分重要。患 者在家中进行训练时监测自己的焦虑水平 将有助于保证取得进步。
强迫症状的特点
有意识的强迫和反强迫并存，二者的强 烈冲突使患者感到焦虑和痛苦。 体验到观念和冲动系来源于自我，但违 反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制。 患者意识到强迫症状的异常性，但无法 摆脱。 社会功能可以受到严重的损害。

强迫思维



攻击性：害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖 的想象，害怕说出侮辱性语言，害怕作出令人尴尬的 事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人、朋友）， 害怕不小心伤害别人。 污染性：关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小 便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中 的污染物，家庭用品、动物或粘性东西，担心受到污 染而患病，担心因传染污物而使别人患病。 性：被禁止的可能反常的性方面的思想，难以控制的 性想象或性冲动，内容涉及同性恋或乱伦，指向他人 的性行为冲动，其它强迫观念还包括害怕说出违反道 德的话。
强迫症：诊断
2. 病人称强迫症状起源于自己内心，不是被 别人或外界影响强加的； 3. 强迫症状反复出现，病人认为没有意义， 并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗， 但不能奏效。 二、严重标准：社会功能受损。 三、病程标准：符合症状标准至少已 3 个月。
四、排除标准：
1. 排除其它精神障碍的继发性强迫症状， 如分裂症、抑郁症，或恐惧症等； 2. 排除脑器质性疾病特别是基底节病变 的继发性强迫症状。
强迫症人格特征
认真、仔细、敏感、在乎别
人的评价、小心谨慎、按部 就班、刻板、追求完美、难 以原谅自己做得不好等。
强迫症：诊断
1. 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为 主，至少有下列 1项： 1) 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或 表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕 丧失自控能力等； 2) 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、 核对、检查，或询问等； 3)上述的混合形式；
强迫症的逐级暴露和反应预防
例如，一位有强迫思维的患者害怕家中被细菌污 染而反复洗手，除非感到每样东西都十分干净才停止。 对于这种行为可实施下列计划： l 用洗碗机前不洗手（焦虑评定5/10） l 在外面晒衣前不洗手（焦虑评定6/10） l 用电话前不洗手（焦虑评定7/10） l 从信箱取信后不洗手（焦虑评定8/10） l在超级市场购物后不洗手，然后将食物放入碗橱和 冰箱（焦虑评定9/10） l 将家中垃圾箱中的垃圾倒入门外的垃圾箱中，将门外 的垃圾箱拿到院子外待运不洗手（焦虑评定10/10）。

脑外科立体定向手术
针对难治性强迫症开展得最多的脑外科手术方法: 尾状核下神经束切断术 （subcaudate tractotomy） 边缘系统前额叶白质切断术 （limbic leucotomy） 扣带回毁损术 （cingulotomy） 内囊毁损术 （capsulotomy）
心理治疗：行为治疗
强迫症治疗过程中的常见问题2

过分追求理性认识：拘泥于概念，追求感 觉和期望完全一致
强迫症治疗过程中的常见问题3
注意下列可能表示失望或不满的表达： 要求合并用药 在别处配了药，前来询问 中途更换医生 询问其他疗法 本人不来，家属来
治疗原则
治疗师如何体现顺应自然为所当为？
面对患者对治疗设置的期望
强迫思维的形成

思想矛盾：“思维应该能够控制”
“不正常的想法”让人烦恼 控制不住就做不好一切 焦虑，精神交互作用，恶性循环
强迫行为的形成
担心“万一”，引起不良后果
通过行为缓解担心 难以完全放心 不断重复
强迫症治疗过程中的常见问题1
对治疗方法期望很高 对治疗师期望很高
二个极端： 让治疗师十分努力，不让患者失望 让治疗师拒绝患者
强迫行为


虽然仪式动作是为了缓解焦虑或不安，但这 种焦虑的减轻通常是短暂的，同样，除非这 个仪式动作进行得很完美，否则患者会认为 有必要重复这种仪式许多次。 许多患者有一种以上强迫思维和有关的仪式 动作，一天中很多时间都会被这些仪式动作 所占据。另外会导致对一些事物或情境的回 避（如污物，离开家以避免锁门），从而对 生活造成了影响。症状对患者、家庭、朋友 和同事是支配的，无益的和烦扰的。