医疗安全不良事件汇总分析表
医院医疗安全不良事件报告表(最新版)
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建立完善的安全管理制 加强医护人员的安全培 定期进行安全检查和隐 加强患者安全管理，提 建立有效的应急处理机
度和流程
训和教育
患排查
高患者安全意识 制，及时处理医疗安全
不良事件
建立风险评估与预警机制
定期进行风险评估， 识别潜在的医疗安全
风险
建立预警机制，及时 发现和处理医疗安全
良事件，减少其对患者 和医院的影响。
强化医疗设备维护与管理
建立医疗设备使用和维护 的规章制度，确保设备使 用规范
加强医疗设备操作人员的 培训，提高操作技能和维
护意识
定期检查和维护医疗设备， 确保其正常运行
建立医疗设备故障报告和 处理机制，及时处理设备
故障，减少安全隐患
05 医疗安全不良事件预防措施
医院医疗安全不良 事件报告表
汇报人：
目录
01
医疗安全不 良事件概述
02
医疗安全不 良事件报告 表设计
03
医疗安全不 良事件案例 分析
04
医疗安全不 良事件应对 策略
05
医疗安全不 良事件预防 措施
06
医疗安全不 良事件未来 展望
01 医疗安全不良事件概述
医疗安全不良事件：指在 医疗过程中发生的，对患 者造成伤害或潜在伤害的 事件。
加强医疗安全培训，提高医护人员安全意识 完善医疗安全制度，建立有效的风险防范机 制 加强医疗安全监管，确保医疗安全事件的及 时处理
推广医疗安全新技术，提高医疗安全水平 加强医疗安全文化建设，营造良好的医疗安 全氛围
感谢观看
汇报人：
加强患者安全教育
医疗安全(不良)事件报告表(模板)
处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况 并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报 医院管理部门，等待进一步处理 。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征 平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意， 未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找 出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监 管机制，加强对重点环节和关键 领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度， 减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养， 确保设备处于良好状态，减少因 设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有 过失，但经及时纠正未给病人造成严 重后果或未造成任何后果的医疗纠纷 。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水 平，加强医疗安全意识和风险防 范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急 处理机制，及时应对和处理突发 事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经 过、处理情况和相关信息，确保
(完整版)医疗安全不良事件报告反馈表
医疗安全不良事件报告反馈表表5报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分患者姓名年龄性别诊疗时间：年月日时分临床诊断相关人员或科室事件发生场所：急诊，门诊，住院部，医技部门，行政后勤部门，其他场所不良后果（可另加续页）事件经过（可另加续页）不良事件等级不良事件类别a) 信息传递与接受：1) 正确信息，传递与接受错误 2)正确信息，信息传递与接受延迟 3) 正确信息，信息传递与接受不准确 4) 错误信息/或传递错误 5)信息传递与接受其它错误形式b) 治疗：1) 患者选择错误 2) 部位选择错误 3) 器材选择错误 4)其它选择错误c) 方法/技术：1) 遗忘，未治疗 2) 中止 3) 延期 4)时间错误 5)程序顺序错误 6) 不必要的治疗 7) 灭菌/消毒错误8) 体位错误 9) 其它诊疗错误10)误吸 11) 误咽12)其它d) 药品调剂分发：1) 多给药 2)少给药 3) 重复发药4) 配伍禁忌 5)发药时机错误 6) 拿错处方 7)其它 8) 用药速度过快 9)用药速度过慢 10)其它用药速度错误 11) 用法/途经错误 12) 取药对象错误 13)用药剂量错误14) 未核对药品 15) 其它 16) 调剂管理 17)重量错误 18) 规格错误 19)包装错误 20) 数量错误 21) 违规调剂 22)其它 23) 与说明书不一致 24发药时错误告知患者25)过期药品 26) 血液制剂ABO不符合 27)其它错误 28)异物混入 29) 细菌污染 30)混合错误 31) 包装破损 32)其它 33)装错药袋 34)药袋破损 35)药袋说明错误 36)药袋无说明 37)药品丢失 38)其它调剂错误e) 输血：1)输血前检验项目未执行 2)未输入 3) 血型错误 4) 配型错误5)输错患者 6) 放射线照射错误 7) 记录错误 8) 其它f) 器械使用：1)设置错误 2) 无电源 3)条件设置错误 4) 故障 5) 修理状态 6) 停止运行 7) 操作失控 8)漏电/触电 9) 未接地 10)未定期检修 11)未行剂量检测 12) 违反操作规程 13) 其它g) 导管操作：1)静点滴漏/渗 2)导管脱落 3)导管断裂 4)连接错误 5) 未连接 6) 错误速度 7)三通方向错误 8) 导管闭塞 9) 导管内异物 10)混入空气11) 其它h) 医学技术检查：1) 检查人员无资质 2)患者识别错误 3)方法/技巧错误4)技术不熟练 5)有禁忌症 6)无质量控制（室间质评、室内质控） 7) 使用“计量”检测不合格设备 8) 标本采集时机错误 9)标本采集储存错误 10)采集标本破损11) 采集标本丢失 12)采集标本不合格 13)未抗凝 14) 标识错误 15) 部位识别错误 16) 非医师检查申请单所要求的检查内容 17) 试剂管理 18) 分析仪器/准备 19) 检查仪表/准备 20) 图像编码错误 21) 信息记录错误 22) 记录信息丢失 23) 计算机系统故障 24) 结果传递错误 25) 结果报告丢失26)结果未报告 27) 造影剂过敏反应 28) 患者病情意外变化 29)无应急抢救药械30)需有医师随同监护而执行 31)未执行“危急值”报告制 32) 其它i) 基础护理：1) 摔倒 2) 坠床 3) 误吸 4) 误咽 5)误食 6)其它7) 禁食/禁水医嘱不执行 8) 行动限制医嘱不执行9)其它控制医嘱不执行10) 约束固定无医嘱 11) 约束固定未告知 12)约束固定后未做到观察病情 13)其它 14)错误获取 15)延迟 16) 遗忘17)行动在先，未通告 18)其它错误行动19)患者自带药品（忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它） 20) 患者自动出院 21)患者自行留宿院外 22) 未告知院方的其它行动j) 营养与饮食：1)饮食类别错误 2)未按医嘱用餐 3)数量错误 4)未按医嘱禁食 5) 未按医嘱禁水 6) 未按治疗饮食医嘱执行 7)肠道内灌注给食错误 8)其它k) 物品运送：1) 延迟 2) 遗忘 3)丢失 4) 破损5) 未按急需急送6) 品种规格错误7) 其它l) 放射安全：1) 放射线泄漏 2)放射性物品丢失 3)未行防护 4) 误照射5) 其它m) 诊疗记录：1) 诊疗记录丢失 2)应记录而未记录 3)记录内容失实4) 涂改记录内容 5)无资质人员书写记录 6)其它n) 知情同意：1)知情告知不准确 2) 未行知情告知 3)未告知先签字同意 4)告知与书面记录不一致 5)未行签字同意 6) 其它o) 设备设施：1) 停止运行 2) 故障 3)损坏 4) 违规操作 5)其它导致事件原因：事件处理情况：主管部门或医疗质量管理委员会意见：主管部门或医疗质量管理委员会持续改进措施：主管部门负责人签字：年月日报告人情况：报告人签字：年月日填报单位或个人：联系电话： Email：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
跌倒事件不良事件医疗安全(不良)事件讨论表
XXX护士：咱们医护人员对老年患者应留陪人的宣教力度还不够，患者和家属的遵医行为也不高。老年患者中枢和周围神经系统控制能力下降，反应迟钝，动态平衡控制能力下降以及骨骼肌肉系统能力下降，容易跌倒。
科室讨论整改措施：
1、科室立即组织进行根因分析，制定整改措施。
2、患者需服用营养制剂时，医生及时下达膳食医嘱。
3、责任护士全面了解患者病情及医嘱情况，动态评估患者，关注患者饮食及营养状况。
4、和营养科沟通，营养科医生按膳食医嘱执行流程执行营养制剂的发放。。
5、服用营养制剂的患者，及时有效的健康宣教，以引起医患双方的重视。
XXX护士：患者及家属对跌倒风险的认知程度不高，防范意识低。
XXX护士：患者病情稳定，医护人员对患者潜在的风险评估不到位，对患者及家属潜在风险的宣教指导不到位。
XXX护士：对住院患者进行防跌倒/坠床宣教指导时，一定要注意方式、方法和沟通技巧，特别是老年患者，在院和外出时一定要有家属陪同，防止意外发生。
XXX医生：通过这次的事件，我觉得针对这些病情稳定，择期手术的病人，咱们应充分考虑到潜在风险的存在，要提前跟患者和家属讲风险，多沟通交流，引起他们的重视。
XXX主任：通过这次的不良事件，今后科室要加强培养医护人员的风险预估能力，强化对老年患者的护理、沟通、管理，以减少意外事件的发生；同时要加强和患者陪人的沟通、指导，提高患者及家属的认知及配合程度，加强健康宣教。
6、加强责任心，工作中多看多想，发现问题及时反馈，查找不足。
科室负责人：XX2019年 07月 05日
XX护士长：大家讨论分析的很全面，这个病人是择期手术的，病情稳定，活动自如，也不是跌倒高风险人群，因此大家都没有引起重视，通过这次的事件，还是提醒我们，任何一个患者都存在潜在的风险，大家一定要做好评估和宣教指导。避免此类事件的再次发生，要鼓励患者参与医疗安全。
医疗安全不良事件分析表
曹县磐石医院2013年1—9月医疗安全不良事件案例成因分析表
医疗不良事件分类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他导致医疗不良后果的事件。
医疗安全不良事件上报表
1.加强医患沟通，要求年迈患者住院须成人监护
2.对高危患者，应多次健康宣教
3.建议医院对卫生间存在的安全隐患进行改善（例如：马桶、扶手）
4.对此类意外事件发生我科人员继续及时妥善处理，对清洁工继续严格要求。
参加人员签字
职能部门意见
注：(1).本表的报告坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则；(2).对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；(3).凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
XXX人 民 医院
医疗安全（不良）事件上报表
报告科室
XX
报告人
XXX
上报部门
护理部
报告时间
患者所在科室
XX
患者姓名
XXX
性 别
年 龄
主要诊断
事件详细经过陈述（时间、地点、人物、事件经过、补救措施、结果）
科室讨论
原因分析
1.患者及家属医从性差，陪护不到位
2.卫生间设施不安全
3.医护人员未做到有效沟通
4.患者年纪大，身体机能差
(完整版)医院医疗安全不良事件报告表(最新版)
医疗质量安全（不良）事件报告表
事件发生日期：年月日时分
报告日期：年月日时分
备注：
1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。
2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
3、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
4、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
5、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
6、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
7、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
8、把选择的项目前☐变成☑。
医疗安全不良事件报告反馈表
医疗安全不良事件报告反馈表
医疗安全不良事件报告反馈表
表5
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）―― 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性
功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）―― 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本
身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）―― 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级
事件（隐患事件）―― 由于及时发现错误，但未形成事实。
医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴；（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
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（2016年1Leabharlann 度）事件评估：本季度发生医疗安全不良事件0?例。?
警戒事件
其它重大不良事件
接近失误
医疗差错
警戒事件
接近失误
0
0
0
0
0
汇总分析、持续改进：?
本季度未发生医疗不良事件，但质量安全工作不能松懈，应继续加强全面、全程、全员的医疗质量工作及学习。?
基础质量安全：加强三基学习，学习相关诊疗规范及指南，提高基本技能，避免漏诊误诊发生。?
环节质量安全：日常诊断工作，按照超声、心电图、脑电图诊疗规范，及相关指南进行操作。严格执行工作制度及流程、查对制度、危急值报告制度等，保证医疗安全。?
终末质量安全：对阳性率、术后诊断符合率等进行汇总分析，提出改进措施。
记录员：邱卓璇科主任：陈海庆时间：2016年4月2日