平安校园申报表
自治区级“平安校园”申报表
校长（签字）：
年 月 日
申报单位意 见
（盖章）
年 月 日
考核验收组意见
考核验收得分情况：
组长（签字）： 年 月 日
自治区校园及周边治安综合治理专项组意见
（盖章）
年 月 日
此表一式三份，其中：所在学校一份、申报单位一份、自治区校园及周边治安综合治理专项组办公室一份。
二、落实工作责任制。
层层签订了安全工作责任书。建立和完善了幼儿园岗位责任制度，各项工作职责到人、责任上墙、责任到位，并且配备了相关的安全保卫人员。
三、制定和完善相关安全制度。
包括门卫保安、重点场所、幼儿园生活区安全保卫制度；教育教学、户外活动、午睡管理、幼儿外出活动安全制度；幼儿园消防制度、重点部位消防制度、卫生消毒及隔离制度、幼儿健康检查管理制度、幼儿营养管理制度、疾病预防制度等。食堂方面制定了食堂卫生消毒制度、环境卫生保洁制度、食品采购制度、验收和保管制度、库房卫生制度、食品加工操作管理制度等等。校园应急机制建设方面，制定了突发事件应急预案，并建立了快速反应组织；另外还制定了幼儿接送车制度；在幼儿园的安全保卫经费方面也落实得相当好。
一、落实领导责任制。
我园重视幼儿园组织机构建设，建立并逐步完善了创建“平安校园”领导小组的组织机构，加大了对安全工作的领导力度，坚持“分级管理、分级负责”及“谁主管、谁负责”的原则，落实安全责任制，组织机构中组织健全、工作开展扎实有效、责任明确，园长文阳是安全工作的第一负责人，对安全工作负总责，安全工作层层落实，责任到人。建立有关建设“平安校园”的档案、会议记录等；与各班教师分别签订了安全责任书。领导小组将学校安全责任分解到人，全体教职员工都是安全工作者，定期组织了学校安全工作专项检查，对安全隐患提出整改建议，检查整改情况，及时对学校安全工作情况进行了反馈。
云南省级平安校园申报表
附件1
云南省平安校园
创建申报表
申报学校：
申报时间：
云南省平安校园创建工作领导小组办公室制
填表说明
1、申报理由主要围绕云南省平安校园创建标准和考核标准，采取定性和定量相结合的描述，重点突出近三年的主要做法和阶段性成效。
2、对云南省平安校园考核标准进行自评打分。
3、办学性质：公办、民办、其他。
4、学校类别：高等学校、中职学校、完全中学、普通高中、初级中学、小学、幼儿园。
5、各级平安校园创建工作领导小组盖章由组长所在单位盖章。
6、“行业主管部门审核意见”由有行业主管的高职、中职学校填报。
学校基本情况主管单位
办学性质学校类别
学校法人电话传真占地面积（㎡）建筑面积（㎡）
在校生人数教职工人数
安全保卫
负责人电话机构名称
安保人员数保卫专干数保安数
申报理由
申
报
理
由
校（园）长签字：（盖章）
年月日
县（市、区）
平安校园
创建工作
领导小组
考评意见
组长签字：（盖章）
年月日
州、市
平安校园
创建工作
领导小组
考评意见
组长签字：（盖章）
年月日
行业主管
部门审核
意见
主要负责人签字：（盖章）
年月日
云南省
平安校园
创建工作
领导小组
考评意见组长签字：（盖章）
年月日。
省级示范“平安学校”申报表样本
省级示范“平安学校”申报表市州： XX市县市区（市直）：XX区附件2湖北省省级示范“平安学校”验收情况表学校名称：XX市XX区XX小学验收时间：附件3XX市“平安校园”创建工作负面清单1、校内无治安刑事案件（以公安机关意见为准，主要指发生在校内的各类治安刑事案件和涉及本校师生的治安刑事案件）2、无涉校伤亡事故（以公安、教育、应急管理、消防、市场监管等部门意见为准，主要指交通事故、生产安全事故、火灾事故、食品安全事故等）3、校园及周边无重大风险隐患（以公安、教育、应急管理、房管、消防、司法、卫健、文旅、生态环境、民政、体育、城管、商务、民宗等部门意见为准，主要指生产安全隐患、房屋安全隐患、消防隐患、生态环境隐患、宗教迷信隐患和精神障碍患者、吸毒人员、扬言报复社会人员肇事肇祸风险、重大涉校矛盾纠纷风险以及学校周边违规经营娱乐、上网服务、彩票点、油气站、集贸市场、垃圾站、公共停车场等场所）4、无校园欺凌暴力（以公安、教育等部门意见为准，主要指涉及本校学生的欺凌暴力事件）5、无教育普法盲区（以司法部门意见为准，主要指本校完成普法工作情况）6、无涉校突出信访问题（以信访部门意见为准，主要指有无来信来访反映本校突出问题情况）7、无涉校（师生）“电诈”案件（以公安、教育等部门意见为准，主要指有无涉及本校和本校师生的电信诈骗案件）8、学校平安建设第一、第二责任人无违纪违法问题（以纪检监察、公安、教育、检察院、法院等部门意见为准，主要指学校主要负责人、分管负责人有无违纪违法问题）注：统计时间为XXX年6月（含）至2021年4月（含）。
附件4申报学校验收情况一览表验收区（单位）：组别：第组组长、组员签字：注：1、不合格请注明理由；2、有负面情形请注明具体情况。
7。
云南省平安校园创建申报表
附件1
云南省平安校园
创建申报表
申报学校：泸西县永宁乡明德小学
申报时间：2013年8月2日
云南省平安校园创建工作领导小组办公室制
填表说明
1．申报理由主要围绕云南省平安校园创建标准和考核标准，采取定性和定量相结合的描述,重点突出近三年的主要做法和阶段性成效.
2．对云南省平安校园考核标准进行自评打分。
3．办学性质:公办、民办、其他。
4．学校类别：高等学校、中职学校、完全中学、普通高中、初级中学、小学、幼儿园。
5．各级平安校园创建工作领导小组盖章由组长所在单位盖章。
6．“行业主管部门审核意见”由有行业主管的高职、中职学校填报。
平安校园申报表
？
我校通过主题班会、校讯通和家访等多种形式的防溺水安全教育活动，加大防溺水宣传教育力度向每位学生发放《致全国中小学生家长的一封信》，并把回执存档。
我们学校所用的电线无老化、没有私拉乱接、护套破损等现象。
我校餐厅生熟食品分开，无使用剩饭剩菜变质食品，符合要求，每天都有值班领导陪餐。
3
?
31
每月开展安全隐患排查，有排查记录、有责任人、有整改时间和整改措施（每缺少1项扣1分，隐患没有整改本项不得分）。
5
32
有必要的安全经费投入，学校安全文化氛围浓厚。
2
33
重大安全动态信息迅速、及时上报，通讯联络通畅。
1
34
安全档案整理规范，专人管理。
2
校园
周边
环境
(3分)
35
不存在违规网吧、饮食摊点，娱乐场所等；不存在交通安全隐患，校园周边治安状况良好等。
平安校园我校通过主题班会校讯通和家访等多种形式的防溺水安全建设教育活动加大防溺水宣传教育力度向每位学生发放致全国中小学生家长的一封信并把回执存档
)
附件2：
XXX市“平安校园”申报表
申报单位：XXXX初级中学 申报时间 2018年10月16日
学 校
XXX市XXX镇初级中学
学 校
校（园）长
—
电话
分管领 导
2
2
学校安全工作有计划,制度健全（1分）；有各种应急预案，有保障措施（1分）；签订安全责任书（1分）。
3
安全
教育
(10分)
？
3
学校将学生安全教育纳入教学计划，有教材、有师资、有课时（2分）；安全教育课每学年不少于12课时（2分，缺少1课时扣分）。
平安校园申报表
三门峡市陕州区“平安校园”
创建申报表
申报学校：大营镇黄村学校
申报时间：2016年6月20日三门峡市陕州区“平安校园”创建工作领导小组制
填表说明
1.申报理由主要围绕三门峡市陕州区“平安校园”创建标准和考核标准，采取定性和定量相结合的描述，重点突出近三年的主要做法和阶段性成效。
2.对照《三门峡市陕州区“平安校园”创建自评表》进行自评打分。
3.办学性质：公办、民办、其他。
4.学校类别：中职学校、完全中学、普通高中、初级中学、小学、幼儿园。
学校基本情况
附件2：
三门峡市陕州区“平安校园”创建自评表
.
.
.
.。
省部属学校“平安校园”申报表
查阅材料，查看会议记录，听取汇报。
维护安全稳定工作
20分
1、对可能引发学校不稳定因素进行定期分析排查，建立台帐，并积极采取各种防范措施。
2、建立畅通的信息渠道和严格的信息上报机制，按规定定期向有关部门报送师生思想动态等情况，对重大事故没有瞒报、迟报或不报现象。
8、加强教学环节和实验室安全管理，建立健全安全操作规程和实验室管理制度。
9、校园治安台账健全，没有发生重大刑事治安案件，没有发生安全责任事故。
10、认真执行安全事故报告制度，对学校安全事故没有缓报、瞒报或不报的现象。
每项各3分，不符合要求的酌情扣分，各扣完为止。
检查有关会议记录和材料，访问师生，现场查看。
4.配备了综治副校长并有效开展工作。
5.建立并落实“平安校园”创建工作的责任制和责任追究制度。
每项各4分，不符合要求的酌情扣分，各扣满4分为止。
查阅材料，查看会议记录，听取汇报。
安
全
管
理
30分
1、建立了校园报警点，与当地公安机关联系紧密，发生案件能及时向当地公安机关报案并报教育主管部门，能主动配合公安机关查处案件。
安
全
教
育
20分
1、定期对师生开展安全防范教育。有聘请当地公安、司法、消防部门对学生进行针对性的安全教育。
2、认真开展“中小学生安全教育日”主题活动，并在开学初、重大节假日和寒、暑假前对学生进行安全教育。在学生参加劳动生产实践、勤工俭学中进行专门的安全教育，安全保障措施落实。
3、开展反邪教、禁毒教育，没有学生吸毒或参加邪教组织活动。
校园周边治安综合治理
15分
1、学校把参与社会治安综合治理工作纳入本单位的年度工作计划，建立学校及周边治安综合治理工作领导小组及工作队伍。
平安校园申报表
由于工作扎实，我校师生中没有出现违法乱纪的行为，学校内部治安秩序良好，无突出治安案件、无重大安全事故。
学校（幼儿园）（盖章）
年月日
县（市、区）
教体局综治办公安局
审核
意见
教体局 政法委 公安局
（盖章）（盖章）（盖章）
年月日年月日年月日
市教
育局
市综
治办
市公
安局
审核
意见
教体局 政法委 公安局
（盖章）（盖章）（盖章）
年月日年月日年月日
四、我校严格把好营养餐质量关，膳食负责人对进入库房的米面油以及蔬菜等严格检查，对每顿饭做好留样。不给学生吃生冷、腐烂的饭菜，确保学生的饮食安全。
创建
活动
开展
情况
五、近几年来，我校在学校教学设施的改造、体育器材的更新、校园围墙的修缮、照明设施的增添、消防楼梯的新建，校园文化建设等方面投入资金就达20余万元，为“平安校园”的创建提供了强有力的资金保障。
二、我校把安全健康教育纳入课堂教学内容，通过聘请交警人员来校讲座、国旗下讲话、家长会、图片展览、黑板报等形式对学生开展交通、防盗、防火、防电、防溺水、防欺凌、反恐等安全活动教育的活动，并发动各班广泛开展班队活动、知识讲座、知识竞赛等活动，提高师生的安全防范意识。向家长们发放《致家长的一封信》，提醒家长们在家中加强安全教育。
附件2
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视频
监控
(6分)
9
视频监控系统做到全覆盖（3分）；设置一键报警装置，有效接入公安系统平台（2分）；有专人监控，有监控记录（1分）。
6
消防
安全
(15分)
10
按规定要求配置消防器材。每层楼设置不少于2个灭火器设置点（2分，每少1个点扣1分）；每点设置2-5具4公斤ABC型干粉灭火器（2分，每点少于2个扣1分）。
中心校
意见
签字（盖章）：
年月日
教体局
意见
签字（盖章）：
年月日
附件3：
XXX市“平安校园”创建评分细则
学校：
总分：100分
类别
序号
评价标准
分值
得分
备注
组织领导
(5分)
1
建立学校安全工作领导机构，实行校长负责制，有明确主抓安全的领导（1分）；有1-2名专兼职人员，组织机构健全，分工明确（1分）。
2
2
学校安全工作有计划,制度健全（1分）；有各种应急预案，有保障措施（1分）；签订安全责任书（1分）。
2
27
无使用发芽土豆和有毒笼布（2分）；无违规使用食品添加剂，无加工出售凉拌菜（2分）。
4
28
开展“明厨亮灶”工程和厨房开放日活动（4分）。校园内无家禽家畜（1分）。
5
安全
管理
(16分)
29
定期召开安全工作会议，每月不少于2次，有会议记录（每缺少1次扣0.5分）。
3
30
上课期间大门落锁（1分）；校园划分安全责任区，定岗定责定人（2分）。
4
5
利用国旗下讲话、广播、宣传栏等形式，定期开展有针对性的安全知识常识宣传教育。
2
安全
保卫
(10分)
6
按规定配备专兼职门卫和保安员（2分）。
2
7
配备防暴头盔、防护盾牌、防刺背心、防割手套、橡皮棍、钢叉（2套）、强光电筒、自卫喷雾剂等（每缺少1项扣0.5分）。
4
8
加强门卫值班,有人员出入登记,有巡逻及巡逻交接记录。对学校重点部位及周边巡查每日不少于5次（2分，每缺少1次扣0.5分）。寄宿制学校设专兼职宿舍管理员（女生宿舍楼宿舍管理员须为女性），夜间巡查应不少于2次（2分，每缺少1次扣0.5分）。
平安
校园
创建
情况
我校建立了安全工作领导机构，实行校长负责制，有明确主抓安全的领导，学校安全工作有计划,制度健全；有各种应急预案，有保障措施；各位教师与学校签订安全责任书，学校将学生安全教育纳入教学计划。
我校每月至少组织一次应急演练；每月开展1次专题安全教育；每学期至少召开1次以安全为主题的家长会，我校利用国旗下讲话、广播、宣传栏等形式，定期开展有针对性的安全知识常识宣传教育。
附件2：
XXX市“平安校园”申报表
申报单位：XXXX初级中学申报时间2018年10月16日
学校
XXX市XXX镇初级中学
学校
校（园）长
电话
分管领导
赵
电话
专职安全管理（保卫）人数
2
兼职安全管理（保卫）人数
6
办学性质
公办☑民办□其他□
学校性质
普通高中□中职学校□初中☑小学□幼儿园□其他□
学校规模
在校生：1550人；教职工：90人；其中专任教师90人
3
22
建立原料采购和索证索票、留样、消毒、冷藏消毒校验、陪餐台账（每缺少1项扣1分）。
5
23
食堂工作人员须“两证”齐全（1分）；规范穿戴工作衣帽（1分）。
2
24
生熟食品必须分开，无使用剩饭剩菜变质食品。
2
25
清洗、消毒要有标记（1分）；食堂要有防鼠、防蝇、防尘设施（1分）。
2
26
环境整洁、卫生（1分）；无“三无”食品，无过期霉变食品（1分）。
平安校园建设情况
我校通过主题班会、校讯通和家访等多种形式的防溺水安全教育活动，加大防溺水宣传教育力度向每位学生发放《致全国中小学生家长的一封信》，并把回执存档。
我们学校所用的电线无老化、没有私拉乱接、护套破损等现象。
我校餐厅生熟食品分开，无使用剩饭剩菜变质食品，符合要求，每天都有值班领导陪餐。
我校周围不存在违规网吧、饮食摊点，娱乐场所等；不存在交通安全隐患，校园周边治安状况良好。
3
安全
教育
(10分)
3
学校将学生安全教育纳入教学计划，有教材、有师资、有课时（2分）；安全教育课每学年不少于12课时（2分，缺少1课时扣0.5分）。
4
4
中小学每月至少组织一次应急演练（幼儿园每季度一次）（2分）；每月开展1次专题安全教育（1分）；每学期至少召开1次以安全为主题的家长会（1分）。本项要有方案、有图片、有视频，否则不给分
4
11
加强消防设施与消防器材的日常维护工作，经常检查消防水管、消防栓状态，有检查、学校的教学、实验、餐厅、宿舍等各类用房按规定设置疏散通道，安全出口（不少于2个）和消防车通道（2分）。
2
13
主要出入口和门厅内，有楼层平面示意图和连续的疏散导向标识（2分）。疏散通道、安全出口、楼梯间设置应急照明和灯光型疏散指示标志灯（2分）。人员住宿的房间外窗不设置防盗网（1分）。
3
合计
学校校长签字：检查人签字：
3
31
每月开展安全隐患排查，有排查记录、有责任人、有整改时间和整改措施（每缺少1项扣1分，隐患没有整改本项不得分）。
5
32
有必要的安全经费投入，学校安全文化氛围浓厚。
2
33
重大安全动态信息迅速、及时上报，通讯联络通畅。
1
34
安全档案整理规范，专人管理。
2
校园
周边
环境
(3分)
35
不存在违规网吧、饮食摊点，娱乐场所等；不存在交通安全隐患，校园周边治安状况良好等。
5
14
合理设置微型消防站，配备适量人员(人员不少于6人)（1分）。灭火器材（如灭火器、水带、水枪等）（1分）。
2
防溺
水安
全
(5分)
15
配合当地乡镇、村（居）在河边、池塘边等设立游泳安全警示牌。
1
16
开展多种形式的防溺水安全教育活动，加大防溺水宣传教育力度。
2
17
向每位学生发放《致全国中小学生家长的一封信》，并把回执存档（无回执不给分）。
每月开展安全隐患排查，有排查记录、有责任人、有整改时间和整改措施。
我校配备专兼职门卫和保安员，配备防暴头盔、防护盾牌、防刺背心、防割手套、橡皮棍、钢叉、强光电筒、自卫喷雾剂，加强门卫值班,有人员出入登记,有巡逻及巡逻交接记录：对学校重点部位及周边不间断巡查。我校主要出入口，有连续的疏散导向标识。疏散通道、安全出口、楼梯间设置应急照明和灯光型疏散指示标志灯。
2
用电
安全
(5分)
18
学校各类场所电线无老化、无私拉乱接、护套破损等现象。
2
19
电线规格须与电器容量相匹配，不得超负荷使用。
1
20
各类电器盒要完好无损，盒内电线不得外露与裸露。
2
食品
卫生
安全
(25分)
21
食堂是否办理餐饮服务许可证（1分）；食堂管理各项制度健全并上墙（1分）；制定食品安全事故预案（1分）。