2 第三章 休克病人护理
外科护理学第三章 休克病人的护理
作业二第三章休克病人的护理一、名词解释：休克＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
有效循环血量＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿扩容疗法＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿二、填空题：1、外科常见的休克是＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿2、＿＿＿＿是治疗休克的最基本措施，而＿＿＿＿＿＿是治疗休克的最根本的措施。
3、血管扩张药必须在＿＿＿＿＿＿前提下才能使用，否则会导致＿＿＿＿。
病人四肢厥冷、尿少的情况下不可使用＿＿＿＿＿，否则将引起＿＿＿＿＿＿。
三、简答题：1、抗休克时血容量基本补足的标志是什么？2、治疗外科休克最基本的措施是什么？为什么？3、在观察病人时，出现哪些征象提示可能发生早期休克？四、选择题：1、临床休克期相当于休克病理生理分期的A 微循环收缩期B微循环扩张期C微循环衰竭期D微循环代偿期2、各型休克的共同特点是A血压下降B脉压下降C中心静脉压下降D微循环灌流不足E尿量减少3、以下哪一项不是休克早期的临床表现A精神兴奋B面色苍白C血压下降D脉搏细速E尿量减少4、反映休克病人组织灌流量最简单而有效地指标A神志B血压C脉搏D肢端温度E尿量5、休克代偿期表现是A血压稍升高，脉搏、脉压正常B血压稍升高，脉搏快、脉压无变化C血压稍升高，脉搏快、脉压缩小D血压稍降低，脉搏、脉压正常E血压稍降低，脉搏快、脉压缩小6、休克病人血压和中心静脉压均降低提示：A血容量严重不足B血容量相对不足C血容量相对过多D心功能不全E血管过度收缩7、治疗休克的关键是：A补充血容量B纠正酸碱失衡C应用血管活性药物D应用肾上腺皮质激素E维护重要器官功能8、关于休克护理下列哪项不妥：A平卧位B给予热水袋C观察每小时尿量D常规吸氧9、休克扩容时一下哪种情况提示血容量不足：A CVP正常BP下降B CVP>15cmH2O,血压正常C CVP>15cmH2O,血压降低D CVP<5cmH2O,血压降低10、休克病人在补充足够的液体后，血压偏低，中心静脉压正常，应给予A强心药B血管扩张药C血管收缩药D利尿药E大量皮质激素11、观察休克病人尿量表示组织灌流合适的最低限度时A10ml/h B 20ml/h C 30ml/h D40ml/h12、反映休克病人病情危重的指标是A 神志淡漠B 收缩压低于80mmHgC 脉搏细速120次/分D 伴代谢性酸中毒E 皮肤出现多处淤点瘀斑。
外科护理学重点概述 第三章 外科休克病人的护理
第三章外科休克病人的护理第一节概述重点和难点问题一、休克的病因与分类休克的病因和分类，归纳为表3-1。
表3-1休克的病因和分类休克类型常见原因发生机制低血容量性休克创伤性休克失血性休克失液性休克严重损伤、骨折、挤压伤上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破裂、大血管破裂大面积烧伤、重症胰腺炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、肠瘘严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、败血症、尿路感染剧烈疼痛、麻醉药过量、降压药过量、脊髓损伤组织分解产物的毒性作用、疼痛、体液丢失、酸碱失衡血容量锐减细胞外液大量丢失血容量减少、心肌损害、感染和细菌作用致细胞损伤、不能利用氧、动静脉氧差缩小大面积血管扩张、血容量减少感染性休克神经源性休克二、休克的临床表现联系微循环的变化来理解和记忆。
微循环收缩期表现为休克代偿期，微循环扩张期和衰竭期表现为休克抑制期。
休克的程度由轻到重，临床表现经历了下列变化：1.意识清醒，伴痛苦表情和紧张→表情淡漠，反应迟钝→意识模糊，甚至昏迷。
2.口渴口渴→很口渴→非常口渴，但不能述说。
3.皮肤粘膜开始苍白，皮温正常或发凉→苍白，发冷→显著苍白，肢端发绀，冰冷和瘀斑。
4.脉搏和血压脉搏100次/分以下，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小→脉搏100～120次/分，收缩压11.97～9.33kPa（90～70mmHg），脉压更小→脉搏速而细弱或摸不清，收缩压在8kPa（60mmHg）以下或测不到。
5.呼吸呼吸增快→呼吸困难→急性呼吸衰竭（ARDS）。
6.周围循环基本正常→表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓→表浅静脉明显塌陷，毛细血管充盈非常迟缓。
7.尿量正常或开始减少→减少→更少或无尿。
8.失血量占全身血容量20%（800ml）以下→20～40%（800～1600ml）→40%（1600ml）以上。
三、休克的治疗原则尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进心脏功能和正常代谢的恢复是治疗休克的原则。
常用的措施有：1.一般措施①使用抗休克裤。
外科休克护理题及答案完整版
为了方便大家的学习搜集的资料【第三章休克病人的护理】一、名词解释1．休克各种原因引起的有效循环血量锐减，组织器官缺血缺氧，造成细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的临床综合征。
2．休克指数用来评估休克严重程度的指标，等于脉率除以收缩压，正常为1/2，休克指数越大说明休克越严重。
3．中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，正常值为5-10cmH2O 。
二、填空题4.护理休克病人时，应间歇给氧，流量一般（4-6L/分）。
5．休克的本质是（有效循环血量锐减），引起死亡的主要原因是（多器官功能衰竭）。
6．休克根据发病的原因可分为（低血容量性休克）（心源性休克）（血管源性休克）。
7．外科常见的休克类型有（低血容量性休克）（感染性休克）（创伤性休克）。
8．休克病人微循环变化分为三期（收缩期）（扩张期）（衰竭期）。
9．休克病人微循环收缩期相当于临床的（早期）又称为（代偿期）。
10．休克病人微循环扩张期相当于临床的（休克期）。
微循环衰竭期相当于临床（休克晚期）。
11．休克早期最典型的改变是（血压基本不变而脉压差减少）。
12．休克病人治疗的关键是（补液扩容）。
13．休克病人补液首选（平衡盐溶液）。
14．休克病人急救措施有（积极处理原发病因）（保持呼吸道通畅）（仰卧中凹位）（注意保暖）（吸氧）等。
15．休克病的一般观察指标有（血压）（神志）（尿量）（皮肤粘膜颜色）（呼吸）等，其中最简单而有效的观察指标是（尿量）。
16．休克病人的辅助检查项目有（血常规）（血气分析）（中心静脉压）（动脉血乳酸盐）（血电解质）等。
三、简答题17．对休克病人如何做好扩充血容量的护理答：（1）建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。
（2）密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。
（3）观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。
第三章外科休克病人的护理试题及答案
第三章外科休克病人的护理试题及答案第三章外科休克病人的护理一、名词解释1.休克2.低血容量性休克3.中心静脉压（CVP）4.有效循环血容量5.补液试验二、选择题A1型题1.微循环收缩期病人血压（）A.升高B.降低C.基本正常D.明显下降E.以上都不是2.休克病人出现酸中毒，按病理变化规律出现在（）A.微循环收缩期B.微循环扩张期C.休克抑制期D.微循环衰竭期E.DIC期3.观察休克病人血管痉挛严重程度的主要依据是( )A.肢端温度B.神志情况C.脉压大小D.脉搏快慢E.呼吸深浅4.休克初期，病人尿量的变化（）A.增多B.减少C.一般D.无尿E.先增多后减少5.休克病人呈现弥散性毛细血管内凝血，其病理变化发生在（A.微轮回缩短期B.微循环扩张期C.休克衰竭期D.休克期E.抑制期6.休克初期病人可呈现（）A.呼吸性碱中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.代谢性酸中毒E.以上都不是7.休克晚期病人可出现（）A.代谢性碱中毒B.代谢性酸中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性碱中毒）E.血钾降低8.休克早期下列哪一项描述是错误的( )A.面色苍白B.肉体镇静C.烦躁不安D.脉压增大E.血压一般或稍高9.休克时病人的体位应处于( )A.半卧位B.头低足高位C.头与躯干抬高20゜～30゜，下肢抬高15゜～20゜D.头高足低位E.侧卧位10.下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是( )A.尿量>30ml／hB.收缩压<10．7kPaC.脉率<50次／minD.意识淡漠或烦躁E.皮肤苍白、湿冷11.下列哪项目标最能回响反映休克的病情好转( )A.精神状态好转B.肢体在湿度、光彩上有所恢复C.血压有所恢复D.成人尿量在50ml／hE.中心静脉压正常值为．49kPa～1．18kPa(5—12cmH 2O)12.休克经处理后，微循环改善的最重要的指标是( )A.神志恢复分明B.皮肤色彩转红C.肢端温度上升D.血压回升E.尿量增多13.抗休克首要的基本措施是( )A.补充血容量B.改良心功能C.纠正酸中毒D.改良四周血管张力E.防治急性肾衰14.创伤性休克的紧急扩容措施，首选液是( )A.葡萄糖液B.血浆C.全血D.平衡液E.右旋糖酐15.休克患者代偿期的主要表现为( )A.脉细速、血抬高、脉压明显缩小B.脉细速、血压低、脉压轻度缩小C.脉细速、血压正常、脉压无变化D.脉稍快、血压正常或稍高、脉压缩小E.脉细速、血压轻度降低、脉压无变化16.出血性休克病人，下列哪项护理是正确的( )A.取头低足高位B.用热水袋以改善微循环功能C.用冰袋降温以降低氧耗费D.不加热水袋，也不用冰袋，但注意保暖，勿受凉E.用乙醇擦拭以降低代谢17.急性失血超过下列哪项指标就会引起休克( )A.超过总血容量的1／5B.超过总血容量的1／3C.超过总血容量的1／2D.超过总血容量的2／3E.超过总血容量的1／418.休克时CVP为O.49kPa，血压为10.7／8.OkPa，下列哪项措施最有效( )A.应用血管扩张药B.应用血管缩短药C.充分补充液体D.应用激素E.使用强心剂19.血压下降在休克中的意义为( )A.是诊断休克的惟一依据B.是休克最常见的临床表现C.是估计休克程度的主要指标D.是构造细胞缺氧的紧张目标E.以上都是20.治疗休克中最基本的一项措施是( )A.纠正酸中毒B.血管活性药物C.大量抗生素D.扩充血容量E.肾上腺皮质激素21.脾破裂引发下列何种休克( )A.过敏性休克B.低血容量性休克C.感染性休克D.损伤性休克E.神经性休克22.休克初期（代偿期）的诊断，下列哪项是不正确( )A.皮肤湿润，黏膜惨白B.心率增快C.呼吸增快D.痛苦表情E.尿量减少（25～30ml/h）23.所谓有用轮回血量是指( )A.每分钟心脏输出的血量B.回流至心脏的血量血管系统内轮回血量C.单位时间内通过毛细血管的血量D.单元时间内经由过程血汗管系统内轮回的血量E.循环系统血量加储存脾脏的血量24.休克时代谢的病理生理改变主要是( )A.细胞能量代谢以无氧代谢为主B.肝乳酸代谢能力下降C.醛固酮和抗利尿激素的分泌增加D.细胞膜的功能失常E.以上都是25.感染性休克的治疗中，常用大量抗生素，但不常规使用( )A.激素B.抗酸剂C.止血药D.扩容药E.血管活性药26.男，28岁，烧伤面积II度以上40％，48h入院，经注射吗啡、青霉素、链霉素、输生理盐水1500ml后，仍有休克，应为( )A.神经性休克B.感染性休克C.低血容量性休克D.创伤性休克E.感染并发神经性休克27.男性，54岁，患十二指肠溃疡，突然呕血、并有烦燥不安，面色惨白、手足湿冷、脉搏106次／min，血压14．7／12．8kPa。
第三章 休克病人的护理
PCO2升高或pH值降低时，脑血流量增加
血流量严重不足，脑血流下降
脑血流不足 胶质细胞肿胀 毛细血管通透性↑
脑细胞间隙↓ 血浆外渗
脑水肿 脑疝
代谢紊乱
糖代谢紊乱(血糖↑) 蛋白质代谢紊乱(血尿素氮、血肌酐、血尿酸↑) 酸碱代谢紊乱 代谢性酸中毒 纯酸↑↑（乳酸、丙酮酸）
肾功能不全 呼衰或呼吸功能不全→高碳酸血症
早期 休克
（代偿期）
有可能导致休克的因素存在时均需考虑有无休克！
休克早期的观察与判断，对休克的预后至关重要！
护理评估
休克期
淤血性缺氧期
休克期
未得到及时纠治
休克前期
休克期
可逆性失代偿期
休克期
（淤血性缺氧期）
灌而少流
灌大于流
休克期
护理评估
神志改变 烦躁→淡漠→模糊→昏迷 皮肤改变 唇苍白 →皮肤紫绀、花斑 四肢凉、潮湿 颈静脉萎陷 甲床充盈时间延长
Prevention and Treatment （2）补液的量：量需为入
监测指标
中心静脉压（Central venous pressure CVP）
肺毛细血管楔入压（Pulmonary capillary wedge pressure, PCW
Prevention and Treatment A、中心静脉压（Central venous pressure ,CVP）
㈠病因分类（Etio1ogic） 低血容量性休克（hypovolemic shock） 感染性休克（septic shock） 心源性休克（cardiogenic shock） 神经源性休克（neurogenic shock） 过敏性休克（anaphylactic shock）
第三章 休克病人的护理
（三）特殊监测
1、中心静脉压（CVP：5-10cmH2O) CVP是监测休克的重要方法之一。
2、肺毛细血管楔压（PCWP：615mmHg） PCWC是反映左心功能及其前负荷的 可靠指标。 3、心排出量和心脏指数
五、治疗原则
• （一）处理原发病（必要时边抗休克边手术） 1、保持呼吸道通畅
2、取休克体位： 头和躯干高20-30°，下肢抬高15-20° 3、建立静脉通路。
肾、肺、心、脑、肝、胃肠道
• 1、心：心率增加，心肌收缩增强。（但同时 可能心力衰竭。） • 2、肺：呼吸加快。（但同时可能出现呼吸性 酸碱平衡失调，甚至ARDS。） • 3、肾：滤过降低，回收增多。（但同时可能 急性肾衰。） • 4、脑：脑微循环障碍，患者呈现烦躁不安、 淡漠抑郁甚至昏迷。 • 5、肝：肝合成代谢功能减弱。 • 6、胃肠道：胃应激性溃疡、肠源性感染。
• 1.休克时最先受害的重要器管发生功能障碍的是C Ａ.心 Ｂ.肺 Ｃ.肾 Ｄ.肝 Ｅ.脑 • 2.病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏 100次/分，血压 13.3/11.3千帕（100/85 mmHg），应考虑B Ａ.休克 Ｂ.休克早期 Ｃ.休克期 Ｄ.休克晚期 Ｅ.以上都不是 • 3.成人患者急性上消化道出血，失血量700 ml，病人烦躁不安 ，面色苍白，皮肤湿冷，血压 15.96/13.03 kPa（120/98 mmHg），脉搏100次/分，应属于C Ａ.未发生休克 Ｂ.虚脱 Ｃ.休克早期 Ｄ.休克期 Ｅ.休克晚期 4.以下哪一项是休克早期临床表现C Ａ.表情淡漠，感觉迟 Ｂ.皮肤粘膜紫绀、四肢厥冷 Ｃ.脉搏细速、脉压变小 Ｄ.血压下降，收缩压小于10.64kPa，（80mmHg） Ｅ.神志不清、无尿、皮下淤血点
休克病人护理
外科休克护理题及答案完整版
外科休克护理题及答案完整版Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT为了方便大家的学习搜集的资料【第三章休克病人的护理】一、名词解释1．休克各种原因引起的有效循环血量锐减，组织器官缺血缺氧，造成细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的临床综合征。
2．休克指数用来评估休克严重程度的指标，等于脉率除以收缩压，正常为1/2，休克指数越大说明休克越严重。
3．中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，正常值为5-O 。
10cmH2二、填空题4.护理休克病人时，应间歇给氧，流量一般（4-6L/分）。
5．休克的本质是（有效循环血量锐减），引起死亡的主要原因是（多器官功能衰竭）。
6．休克根据发病的原因可分为（低血容量性休克）（心源性休克）（血管源性休克）。
7．外科常见的休克类型有（低血容量性休克）（感染性休克）（创伤性休克）。
8．休克病人微循环变化分为三期（收缩期）（扩张期）（衰竭期）。
9．休克病人微循环收缩期相当于临床的（早期）又称为（代偿期）。
10．休克病人微循环扩张期相当于临床的（休克期）。
微循环衰竭期相当于临床（休克晚期）。
11．休克早期最典型的改变是（血压基本不变而脉压差减少）。
12．休克病人治疗的关键是（补液扩容）。
13．休克病人补液首选（平衡盐溶液）。
14．休克病人急救措施有（积极处理原发病因）（保持呼吸道通畅）（仰卧中凹位）（注意保暖）（吸氧）等。
15．休克病的一般观察指标有（血压）（神志）（尿量）（皮肤粘膜颜色）（呼吸）等，其中最简单而有效的观察指标是（尿量）。
16．休克病人的辅助检查项目有（血常规）（血气分析）（中心静脉压）（动脉血乳酸盐）（血电解质）等。
三、简答题17．对休克病人如何做好扩充血容量的护理答：（1）建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。
（2）密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。
外科休克病人的护理外科护理学
尿量及尿比重：每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足； 9℃，P116次/分钟，R24次/分钟，BP110/75mmHg。
徐先B生P，9370岁，/因6右0上m臂被m匕首H刺伤g2，0分钟神，急志诊入尚院。清楚，面色苍白。右上臂有一伤口。
三、护理评估-辅助检查
第一节 概述
三、护理评估-处理原则
一般紧急措施
止血：立即采取措施控制大出血；保持呼吸道通畅： 清除呼吸道异物或分泌物；体位：取去枕平卧位或头 和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°；注意保暖。
补充血容量
先快速输入晶体液，后输入胶体液
积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 应用血管活性药物
第一节 概述
五、护理措施
改善组 织灌注
应用血管活性药物时从低浓度、慢速度开始，每5～10分钟测1 次血压。若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换注射部位， 患处用0.25%普鲁卡因封闭。
呼 吸 道 管 理
第一节 概述
1．维持呼吸道通畅：昏迷病人头偏向一侧，或置入通气管， 以免舌后坠，及时清除气道分泌物。严重呼吸困难者，协助 医师行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。 2.监测呼吸功能：密切观察病人的呼吸频率、深浅度。 3.吸氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%～50%，氧流量为 6～8L/min。
3．休克病人的典型表现是面色苍白、手足湿冷、呼吸急促、血压 下降、脉搏增快、尿量减少。休克早期血压可不下降。
4．安置病人于休克体位；补充血容量依据是中心静脉压及血压等 变化，尿液是监测血容量的简单、有效指标； 必须在补足血容量的基 础上应用扩血管药物；感染性休克病人应短期大剂量应用糖皮质激素。
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课后作业
外科休克病人的护理
1．各型休克的共同特点是:
A. 血压下降
B. 中心静脉压下降
C. 脉压下降
D. 尿量减少
E. 微循环灌流不足
2．休克病人应采取的体位是:
A. 头高足低位
B. 侧卧位
C. 半卧位
D. 头低足高位
E. 中凹卧位
3．休克代偿期的表现是:
A. 血压稍升高,脉搏、脉压正常
B. 血压稍降低,脉搏、脉压正常
C. 血压稍升高,脉搏快,脉压扩大
D. 血压稍升高,脉搏快,脉压缩小
E. 血压稍降低,脉搏快,脉压缩小
4．反映休克患者组织灌流量最简单而有效的指标是:
A. 血压
B. 脉搏
C. 尿量
D. 神志
E. 肢端温度5．休克病人在补足液体后,血压偏低,中心静脉压正常,应给予:
A. 强心药
B. 利尿药
C. 血管扩张药
D. 血管收缩药
E. 大量皮质激素
6．为休克病人补充血容量应首选:
A.全血
B.血浆
C.低分子右旋糖酐
D.平衡盐溶液
E.5%葡萄糖溶液7．治疗休克的关键是:
A. 纠正酸碱失衡
B. 补充血容量
C. 维护重要脏器功能
D. 应用血管活性药物
E. 应用肾上腺皮质激素
8．在抗休克过程中应用血管扩张剂必须：
A．在补足血容量之后 B．与血管收缩剂配合使用
C．尽早使用 D．大剂量使用 E. 持续静脉点滴9．休克病人血压和中心静脉压均低，提示：
A. 血容量严重不足
B. 心功能不全
C. 血管过度收缩
D. 血容量相对过多
E. 血容量相对不足
10．反映休克病人病情危重的指标是：
A．神志淡漠 B．伴代谢性酸中毒 C．脉搏细速120次/分D. 收缩压低于90mmHg E. 皮肤出现多处瘀点、瘀斑
11．下列抗休克的护理措施中哪项不正确:
A. 及时引流感染病灶
B. 及时止血
C. 纠正体液失衡.
D. 骨折及时固定
E. 休克病人体温低可用热水袋保暖
12．病人皮肤粘膜出现瘀斑的原因是
A．酸中毒 B．小血管痉挛 C．小血管过度扩张
D．弥散性血管内凝血（DIC） E．急性心功能衰竭
13．患者,严重创伤后,血压降低,脉搏细速,面色苍白,诊断为休克。
治疗时重点应注意:
A. 急性肾功能衰竭的发生
B. 及时扩充血容量
C. 及时使用甘露醇
D. 避免使用血管收缩药
E. 药物对各脏器的毒性
14．患者,女性,因休克进行扩容疗法快速输液时,测中心静脉压15cmH2O, BP
80/60mmHg，应采取的措施是:
A.大量输液加快速度
B. 控制速度,减慢输液
C. 减慢输液加用强心剂
D. 暂停输液
E. 用升压药
15.女性，26岁，因右下腹疼痛l小时就诊，诊断为宫外孕。
此时病人烦躁不安，皮肤苍白、湿冷，BP 90／70mmHg，P118次／分钟，应属于
A．休克前期B．休克早期
C. 休克期 D．休克晚期 E．DIC期
16. 男，40岁.因车祸发生脾破裂、失血性休克，准备手术
（1）在等待配血期间，静脉输液宜首选
A. 5％葡萄糖液 B．5％葡萄糖液等渗盐
C. 平衡盐溶液 D．林格液 E. 5％碳酸氢钠
（2）在下列抗休克措施中，错误的是
A.吸氧，输液 B．置热水袋加温 C.平卧位
D．测每小时尿量 E.测中心静脉压
二、简答题
1．何为中心静脉压及其临床意义有哪些？
1）CVP代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。
（2）CVP的正常值范围是0.59－1.18kPa（6－12cmH2O）如 CVP小于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足，高于1.47kPa（15cmH2O）同时伴有血压下降，提示心功能不全。
高于1.96kPa （20 cmH2O）提示充血性心力衰竭。
2.休克病人身体状况的评估从哪些方面进行？
（1）意识和表情：是反映脑组织灌流情况。
早期兴奋状态、烦躁不安；晚期表情淡漠、意识不清、昏迷。
（2）皮肤色泽及温度：是体表灌流情况的标志。
早期皮肤黏膜苍白、四肢湿冷；晚期发绀，皮肤呈花斑。
（3）血压与脉压：是休克常见表现，但不是反映休克程度最敏感的指标。
收缩压低于90mmHg，脉压低于20mmHg视为休克。
（4）脉搏：脉率的变化多出现在血压变化之前。
早期脉率增快；晚期细速，摸不到。
（5）呼吸：呼吸急促、浅、不规则。
（6）体温：多为偏低，感染性休克体温增高。
（7）尿量与尿比重：是反映肾血流灌注情况的指标。
每小时少于25～30ml表示休克未改善。
3. 简述休克病人的急救护理？
（1）处理原发病：控制大出血，对严重损伤的病人应尽快控制活动出血必要时使用休克裤使生命器官的血液灌注得到改善
（2）保持呼吸道通畅：尽快畅通气道，必要时可做气管插管或气管切开。
早期以鼻导管或面罩给氧。
对气管插管病人应进行口腔护理，对气管切开病人应给予气管切开护理
（3）迅速建立静脉通道：迅速开放一条或两条静脉通道以便及时输注液体与抢救药物（4）体位：采取头及躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的体位，可增加回心血量及改善脑血流
（5）保暖、制动：注意保暖改善微循环；减少搬动减轻组织耗氧
三、病理分析题
1.男性，50岁，遭车祸时方向盘猛力撞击左季肋部，查体：血压11/8kPa
（80/60mmHg），脉搏120次/分钟，表情淡漠、口渴、肤色苍白、四肢发凉，尿少，腹腔穿刺抽出大量不凝固血液，请问：
（1）主要考虑什么医疗诊断?诊断依据是什么?
（2）首要的处理措施是什么?
（3）病人存在的主要护理诊断／问题有哪些?
（4）你将采取哪些护理措施?
1．主要考虑为脾破裂导致病人发生出血性休克。
依据：①车祸史，撞击左季肋部。
②血压下降80/60mmHg ③出血性休克：血压下降且脉压缩小、CVP降低、烦躁、面色苍白、肢体冰凉、尿少。
2．首要处理措施立即建立静脉双通道，快速补充血容量。
3．护理诊断／问题①体液不足：与腹腔内体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气，血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑤焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑥潜在的并发症：DIC、肾衰竭。
4．护理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。
原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予以加被保暖和凋节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等检查值的变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧观察和预防并发症，如褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑨积极作好术前准备。