全国首部基本医疗保险监督管理地方立法出台!
省基本医疗保险服务监督管理办法
省基本医疗保险服务监督管理办法第一条为规范基本医疗保险服务，加强对基本医疗保险服务的监督管理，保证基本医疗保险基金安全，维护参加基本医疗保险人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。
第三条在本省行政区域内提供基本医疗保险服务的医疗机构、零售药店（以下分别简称医疗机构、零售药店）开展基本医疗保险医疗服务，参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）就医、购药以及申请享受基本医疗保险待遇，参加基本医疗保险的单位（以下简称参保单位）对参保人员进行内部管理，医疗保险经办机构进行基本医疗保险管理服务，以及县级以上人民政府有关部门对基本医疗保险服务及其有关活动实施监督管理，应当遵守本办法。
第四条县级以上人民政府应当建立健全基本医疗保险服务协调机制，设置由本级人民政府主管负责人和社会保险、卫生计生、财政、审计、食品药品监督管理、物价、公安等部门负责人组成的协调机构，明确有关部门的监督管理职责，及时协调解决基本医疗保险服务工作中的重大问题。
第五条县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。
医疗保险经办机构按照法律、法规和国家规定，负责基本医疗保险服务的日常管理，并受委托开展基本医疗保险医疗服务的有关监督管理工作。
县级以上人民政府其他有关部门按照规定的职责，负责基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。
第六条医疗机构应当建立健全基本医疗保险服务管理制度，确定机构或者人员负责本单位基本医疗保险服务的日常管理工作，加强对有关科室及其工作人员的基本医疗保险服务知识培训，不断提高服务水平。
医疗机构有关科室及其工作人员应当按照国家、本省和有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的规定以及基本医疗保险服务协议的约定，为参保人员提供及时、合理和必要的医疗服务。
医疗保险管理办法
医疗保险管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于我国境内依法参加基本医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险基金按照“收支平衡、略有结余”的原则进行管理，确保基金的可持续运行。
第四条医疗保险管理实行政府、社会、医疗机构和参保人员共同参与的管理机制。
第二章参保与缴费第五条依法参加基本医疗保险的单位和个人，应当按时足额缴纳医疗保险费。
第六条单位缴费基数为本单位职工工资总额，缴费比例为5%左右；个人缴费基数为本人月平均工资，缴费比例为2%左右。
第七条退休人员不缴纳医疗保险费，但应继续享受医疗保险待遇。
第八条参保人员应当如实向社会保险经办机构提供个人信息，不得有虚假、隐瞒等情况。
第三章医疗保险待遇第九条参保人员在医疗保险基金支付范围内，享受以下医疗保险待遇：（一）住院治疗费用报销；（二）门诊特殊病种费用报销；（三）门诊慢性病费用报销；（四）急诊费用报销；（五）国家规定的其他医疗保险待遇。
第十条医疗保险基金支付范围外的医疗费用，由参保人员自行承担。
第十一条医疗保险基金支付比例根据医疗费用类别、医疗机构级别、参保人员缴费年限等因素确定。
第四章医疗保险基金管理第十二条医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分。
第十三条统筹基金主要用于支付住院治疗费用、门诊特殊病种费用、门诊慢性病费用等。
第十四条个人账户主要用于支付门诊费用、药店购药费用等。
第十五条社会保险经办机构应当建立健全医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、合理使用。
第十六条医疗保险基金实行专户管理，专款专用，不得挪作他用。
第五章医疗保险结算第十七条医疗保险结算实行医疗机构与社会保障卡（或医疗保险卡）相结合的方式。
第十八条医疗机构应当如实上传医疗费用信息，确保结算数据的真实性、完整性。
第十九条社会保险经办机构应当及时审核医疗费用，确保医疗保险待遇的及时支付。
湖南省基本医疗保险监督管理办法
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《管理办法》对就医、购药环节涉及的主体——协议医疗机构、协议零售药店的行为作出了全面而又具体的 规范。其中，关于协议医疗机构、协议零售药店的禁止性规定分别达10项和 5项，并重点对禁止不合理医疗费 用作了规定。
《管理办法》明确，不合理医疗费用是指协议医疗机构及其医务人员超出参保人员病情实际需要，进行不合 理检查、不合理用药和不合理治疗并由此产生的医疗费用。不合理医疗费用由医疗保险经办机构认定，医疗保险 经办机构应当制定并严格执行不合理医疗费用认定初核、复审、决定相分离的审核制度。
县级以上人民政府发展改革、财政、卫生计生、食品药品监管、公安、监察、审计等部门依照各自职责，做 好基本医疗保险监督管理的相关工作。
解读
5日从湖南省人社厅获悉，湖南省政府常务会议近日审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，对湖 南省基本医疗保险参保与缴费、协议机构申请与确定、就医与购药及其监督管理等作出了全面规范。
本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
第三条 县级以上人民政府应当统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险监督管理工作，建立健全联 动机制，并将基本医疗保险纳入社会保险监督管理体系进行重点监督。
省人民政府社会保险行政部门负责全省基本医疗保险监督管理工作。市州、县市区人民政府社会保险行政部 门负责本统筹地区基本医疗保险监督管理工作。
相关报道
12月25日，湖南省人民政府省长许达哲主持召开省政府常务会议，审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管 理办法》（后简称《办法》）。据悉，这是基本医疗保险制度整合后全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。
据湖南省人民政府法制办公室社会立法处处长卢建华介绍，近年来，湖南省基本医疗保险改革取得了明显成 效，但因《社会保险法》对基本医疗保险服务监督管理的规定过于原则，导致湖南省基本医疗保险工作出现了一 系列问题：一是医疗保险费欠缴较多。部分参保单位瞒报、漏报、少报工资总额和参保人数，故意少缴医疗保险 费；有的地方随意减免医疗保险费，造成基本医疗保险基金征缴不到位、入不敷出。二是医保基金“跑、冒、滴、 漏”现象严重。一些医疗机构违规减免医疗费自负部分；一些医疗机构采取冒名住院、虚假检查治疗、不合理医 疗等手段套取医保基金。三是基金支付压力大。2016年，全省城镇职工医疗保险共133个统筹区医保统筹基金累 计结余可支付月数低于3个月（含3个月）的统筹区有45个。2017年上半年，全省城镇职工医疗保险有43个统筹区 当期收不抵支。目前，按照2016年平均支付水平，扣除预留保险费和未付医疗费后，全省处于警戒水平线边缘。 四是社会保险行政部门的监督职能长期弱化。长期以来，医疗保险经办机构对医疗机构、零售药店和参保单位、 参保人员同时行使经办服务和监督管理职能，既当“运动员”，又当“裁判员”。而社会保险行政部门的监督职 能分散在3-4个处（科）室，监督管理力度不大。
基本医疗卫生和健康促进法
基本医疗卫生和健康促进法基本医疗卫生和健康促进法是中国政府为了保障人民基本医疗卫生权利而制定的一项法律。
该法于2009年6月29日由全国人民代表大会常务委员会通过，并于同年7月1日起施行。
下面将从以下几个方面对该法进行详细介绍。
一、基本医疗卫生和健康促进法的背景1.1 中国医疗卫生事业的现状在改革开放以来，中国的医疗卫生事业取得了长足发展，但仍存在许多问题，如城乡差异、医患关系紧张、药品价格高昂等。
特别是农村地区和贫困地区的医疗卫生水平相对较低，部分群体尤其是低收入、失业等弱势群体难以享受到基本医疗保障。
1.2 制定《基本医疗卫生和健康促进法》的必要性为了解决上述问题，中国政府制定了《基本医疗卫生和健康促进法》，旨在通过加强政府管理、完善基本医疗保障制度、推进药品价格改革等措施，提高全民医疗卫生水平，促进全民健康。
二、《基本医疗卫生和健康促进法》的主要内容2.1 基本医疗保障根据该法，政府应当建立和完善城乡居民基本医疗保险制度，并逐步实现全民参加。
政府还应当加强对贫困人口的医疗救助和援助。
同时，该法规定了医院应当按照规定向参保人员提供必要的诊疗服务，并明确了参保人员享受基本医疗保障的范围和标准。
2.2 医院管理该法规定了各级政府应当依法对各类医疗机构进行监管，并对违反相关规定的机构进行处罚。
同时，该法还规定了医院应当建立健全诊断治疗质量管理制度，加强药品使用管理，并对违反规定行为进行处罚。
2.3 药品价格管理为了解决药品价格高昂问题，该法规定了政府应当建立健全药品价格形成机制，加强对药品价格的监管，并对违规行为进行处罚。
同时，该法还规定了医疗机构应当按照规定开展药品采购和使用，并公示相关信息。
2.4 健康促进该法强调了健康促进的重要性，规定了政府应当加强健康教育、预防保健等工作，并鼓励社会各界积极参与。
同时，该法还规定了各级政府应当加强环境卫生管理、食品安全监管等措施，保障人民身体健康。
三、《基本医疗卫生和健康促进法》的意义和影响3.1 保障人民基本医疗卫生权利通过制定《基本医疗卫生和健康促进法》，中国政府为人民提供了更加完善的基本医疗保障制度，保障了人民基本医疗卫生权利。
我国医疗保险历史沿革及其发展方向
我国医疗保险制度的历史沿革公费、劳保医疗制度的建立与发展1、公费医疗制度公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。
1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。
由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。
2、劳保医疗制度劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。
其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。
劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。
我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。
这一改革的过程大致可以分为三个阶段：第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善(1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。
例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。
此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。
(2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。
所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。
除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。
《基本医疗保险管理规章制度》
《基本医疗保险管理规章制度》
基本医疗保险是国家为了保障人民基本医疗需求而实施的一项社会保
障制度。
为了更好地管理和运营基本医疗保险，各级政府和相关部门出台
了一系列管理规章制度。
这些规章制度旨在规范基本医疗保险的收支、管理、监督等工作，确保基本医疗保险制度的可持续发展和良好运行。
首先，基本医疗保险的管理规章制度主要包括以下几个方面：
2.基本医疗保险的参保对象和权利：明确了哪些人可以参加基本医疗
保险，以及享受哪些权利和待遇。
3.基本医疗保险的业务管理：规定了基本医疗保险的经办机构、业务
流程和服务标准，提高医疗保险的服务质量和效率。
5.基本医疗保险的政策宣传和培训：加强基本医疗保险的政策宣传，
提高参保人员的知情度和参与度，增强保障效果。
其次，基本医疗保险的管理规章制度对于基本医疗保险的运行和管理
至关重要。
通过完善的管理规章制度，可以规范基本医疗保险的各项工作，提高运行效率，保障参保人员的基本权益，确保医疗保险制度的可持续发展。
另外，随着我国人口老龄化进程的加快和医疗服务需求不断增加，基
本医疗保险制度也面临着一系列挑战和困难。
管理规章制度的不断完善和
优化，对于解决这些问题起到了重要作用。
在未来，我们应该进一步完善基本医疗保险的管理规章制度，逐步建
立健全基本医疗保险制度。
只有这样，才能更好地保障人民的基本医疗需求，促进全民健康，实现医疗保险制度的可持续发展和长远目标。
多源流理论在公共卫生政策制定过程中的应用
多源流理论在公共卫生政策制定过程中的应用叶红梅;王红仙【摘要】《上海市基本医疗保险监督管理办法》的出台是多种因素共同作用下的结果.运用约翰·金登的多源流理论分析框架,对《上海市基本医疗保险监督管理办法》的出台作政策学意义上的分析,对其问题源流、政策源流和政治源流进行简单梳理.《上海市基本医疗保险监督管理办法》的出台遵循“政策之窗”理论的基本原理和过程,其问题源流为上海市基本医疗保险的现状及存在的问题;政策源流为专项监督机构的成立、条例文件的法制化和规范化、管理的完善及专家的意见;政治源流为国民情绪和政府的执政理念.这三大源流汇集在一起,在“2·1”收购医保卡非法牟利团伙案的推动下,政策之窗开启,从而使《上海市基本医疗保险监督管理办法》出台的过程很好地展现了多源流理论在公共卫生政策领域中的应用,为我国医改背景下公共卫生政策的理论和实践提供借鉴依据.【期刊名称】《医学与社会》【年(卷),期】2014(027)010【总页数】3页(P51-53)【关键词】公共卫生政策;医疗保险;监督管理;多源流理论【作者】叶红梅;王红仙【作者单位】上海市第十人民医院,上海,200072;上海市第十人民医院,上海,200072【正文语种】中文【中图分类】R197.6任何一项政策的出台都是多因素综合作用的结果，这些因素错综复杂。
多源流理论为政策分析提供了很好的框架，将政策分析嵌入到组织分析和环境分析之中，最大限度地容纳各种因素，从而把握政策制定过程的全景。
国外已有较多学者运用多源流模型对各个领域政策出台的各个阶段进行剖析，取得了丰硕的成果；国内运用该理论进行卫生领域的案例研究则相对较少。
《上海市基本医疗保险监督管理办法》是全国第一部医保监管工作的地方政府规章，该管理办法的出台遵循了多源流理论的基本框架和精髓。
运用多源流理论分析该管理办法，对于今后我国医疗保险政策甚至卫生政策的制定出台具有一定的指导意义。
基本医疗保险制度的法律框架
基本医疗保险制度的法律框架随着我国医疗行业的快速发展和人民生活水平的提高，医疗保障成为人们普遍关注的话题。
而在医疗保障体系中，基本医疗保险制度是最为核心、最为基础的部分。
本文将从立法基础、主要法律规定以及发展方向三个方面，就我国基本医疗保险制度的法律框架进行介绍和分析。
立法基础基本医疗保险制度的法律基础主要包括《中华人民共和国社会保险法》和《基本医疗保险条例》。
其中，《中华人民共和国社会保险法》是我国社会保险领域最为重要的法律法规，主要对社会保险制度的统一规划、基本原则和管理机构等进行了明确规定。
而《基本医疗保险条例》则是基本医疗保险制度的基础法律规范，对基本医疗保险的制度设计、基金筹资和管理、医疗保险待遇以及监督管理等方面进行了具体规定。
此外，我国还在行业和地方层面上相继出台各种配套法规，如《城镇职工基本医疗保险管理办法》、《农村居民基本医疗保险实施办法》等。
这些具体实施办法一方面进一步明确了基本医疗保险的具体实施细则，另一方面也为各级管理部门提供了具体操作指南。
主要法律规定基本医疗保险制度的法律框架主要包括以下几个方面的规定：一、基金筹资和管理《基本医疗保险条例》规定，基本医疗保险的经费由社会统筹、个人缴费、政府补贴等多种方式筹集。
在经费管理方面，应当建立基本医疗保险基金，由财政部门进行统一管理、监督和制定使用标准。
二、医疗保险待遇《基本医疗保险条例》规定，医疗保险待遇应当包括基本医疗保障范围内的诊断、治疗、护理、康复、药品、医用材料和医疗服务等。
同时，待遇应当遵循基本医疗保险目录和相关规定，以保证医疗服务的合理可及性和公平公正性。
三、监督管理为确保基本医疗保险制度的正常运行，需要对医院、医生、基金管理机构等方面进行监督管理。
《基本医疗保险条例》规定，各级人民政府应当建立基本医疗保险的监督管理制度，加强医院、医生的评价、监督和考核，对管理机构、基金使用和个人参保等方面进行监督管理，加强对医疗保障相关领域失信行为的查处和处理。
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全国首部基本医疗保险监督管理地方立法出台！
医保整合后首部地方立法出台了，非常有意义，十分有利于推进医保法制化建设进程，为湖南点赞！
12月25日，湖南省人民政府省长许达哲主持召开省政府常务会议，审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（后简称《办法》）。
据悉，这是基本医疗保险制度整合后全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。
据湖南省人民政府法制办公室社会立法处处长卢建华介绍，近年来，湖南省基本医疗保险改革取得了明显成效，但因《社会保险法》对基本医疗保险服务监督管理的规定过于原则，导致湖南省基本医疗保险工作出现了一系列问题：
一是医疗保险费欠缴较多。
部分参保单位瞒报、漏报、少报工资总额和参保人数，故意少缴医疗保险费；有的地方随意减免医疗保险费，造成基本医疗保险基金征缴不到位、入不敷出。
二是医保基金“跑、冒、滴、漏”现象严重。
一些医疗机构违规减免医疗费自负部分；一些医疗机构采取冒名住院、虚假检查治疗、不合理医疗等手段套取医保基金。
三是基金支付压力大。
2016年，全省城镇职工医疗保险共133个统筹区医保统筹基金累计结余可支付月数低于3个月（含3个月）的统筹区有45个。
2017年上半年，全省城镇职工医疗保险有43个统筹区当期收不抵支。
目前，按照2016年平均支付水平，扣除预留保险费和未付医疗费后，全省处于警戒水平线边缘。
四是社会保险行政部门的监督职能长期弱化。
长期以来，医疗保险经办机构对医疗机构、零售药店和参保单位、参保人员同时行使经办服务和监督管理职能，既当“运动员”，又当“裁判员”。
而社会保险行政部门的监督职能分散在3-4个处（科）室，监督管理力度不大。
为规范社会保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店的行为，保障基本医疗保险基金安全，维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益，建立统一的基本医疗保险监督管理机制，湖南省政府法制办审查修改了省人社厅起草的《湖南省基本医疗保险监督管理办法（草案）送审稿》。
这次审议通过的《办法》以问题为导向，对湖南省基本医疗保险参保与缴费、协议机构申请与确定、就医与购药及其监督管理等作出了全面规范。
针对此前各地在协议机构基本条件、申请资料、评估规则、协议文本、办理时限等方面的操作容易出现混乱的问题，《办法》在全国地方立法中首次对协议机构申请、评估、确认等作出一系列具体明确的规定，大大减少了医疗保险经办机构的裁量权和权利寻租空间。
其中，《办法》第五条规定：“实行医疗保险经办机构与医疗
机构、零售药店协议管理制度。
按照‘公平、公正、公开’的原则，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医疗机构、零售药店根据自身服务能力和业务需要，向统筹地区医疗保险经办机构申请成为基本医疗保险协议机构，医疗保险经办机构不得收取或者变相收取任何费用。
”
第十六条规定：“医疗保险经办机构应当依照国家和省人民政府社会保险行政部门有关规定对申请机构进行评估，在收到申请之日起20个工作日内将书面评估意见送达申请机构，并与所有符合条件的机构平等协商，依法签订服务协议。
申请机构对评估意见不服的，可以向本级社会保险行政部门申诉，社会保险行政部门应当在20个工作日内作出答复。
”
长期以来，因管理制度缺失，就医与购药成为基本医疗保险基金浪费和骗取基金支出的主要环节。
为此，《办法》对这两个环节中涉及的主体——协议医疗机构、协议零售药店的行为作出了全面而又具体的规范。
其中，关于协议医疗机构、协议零售药店的禁止性规定分别达10项和5项，并重点对禁止不合理医疗费用作了规定。
针对不合理医疗费用是造成医保基金浪费重要因素的情况，《办法》在全国地方立法中首次对不合理医疗费用认定制度作了具体规定。
第四十一条规定：“本办法所称不合理医疗费用，是指协议医疗机构及其医务人员超出参保人员病情实际需要，进行不合理检查、不合理用药和不合理治疗并由此产生的医疗费用。
不合理医疗费用由医疗保险经办机构认定，医疗保险经办机构应当制定并严格执行不合理医疗费用认定初核、复审、决定相分离的审核制度。
协议医疗机构和参保人员对不合理医疗费用认定有异议的，可以向本级基本医疗保险专家委员会申请重新认定；对专家委员会认定不服的，可以向上一级专家委员会申请再次认定。
上一级专家委员会的认定或者省基本医疗保险专家委员会的认定为最终认定。
专家委员会组成及其对不合理医疗费用认定的具体办法，由省人民政府社会保险行政部门会同卫生计生、发展改革行政部门制定。
”针对湖南省基本医疗保险服务的监督管理不到位的情况，《办法》以强化对医疗保险经办机构及其工作人员的监督为重点，规定了政府监督、社会保险行政部门监督和财政、审计、监察等部门监督以及社会监督等一系列监督制度，其中首次通过地方立法建立了基本医疗保险违法失信行为记录归集公示
制度。
第三十二条规定：“县级以上人民政府社会保险行政部门应当建立违法失信行为记录归集公示制度，通过本部门网站或者本级人民政府网站及时向社会公布协议医疗机构和
协议药店的违法失信行为及相关处理结果。
”同时，《办法》对社会保险和其他部门及其工作人员、医保经办机构及其工作人员以及医疗机构、零售药店和参保单位、参保人员的法律责任作了实施性规定，其中列举了应当对医疗保险经办机构及其工作人员进行责任追究的10种情形。
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