国家基本医疗保险诊疗目录课件
医保诊疗项目范围和目录
医保诊疗项目范围和目录
中国城镇职工基本医疗保险项目范围和目录包括：
1、基本医疗：包括住院病人收入、药品、医疗材料、中药材料以及有关诊疗费用。
2、西药：包括抗菌药物、精神药物、抗癌药物、麻醉药物、生理类药物等。
3、中药：包括桂枝、黄芩、甘草、大黄、人参等中药方剂。
4、特殊治疗：肿瘤放射治疗、放射线治疗、肝功能检测、血流变检测、肿瘤分子检测等技术检查费用及涉及特定专业治疗的治疗费用。
5、检查：包括病理检查、血液检查、生化检查、X射线检查、CT检查、MR检查、心电图检查、以及B超检查等。
6、手术：普外手术、微创手术、放射手术以及腔镜手术等。
7、护理：针对普通护理或观察性护理、轻度护理等收费。
8、其他：中医科技检查、中草药检查、卫生检疫检查、护理检查、补助医疗服务等。
国家基本医疗保险诊疗目录精选幻灯片
世纪临床大夫的听诊器，体检、诊断 对软
组织的分辨能力强，全身脏器、血管、淋
巴结、肿瘤等很多病变，无辐射、无痛苦、
便捷
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体外震波碎石与高压氧 治疗
（高压氧舱 吸入高浓度的氧进行的治疗 作 用促进有害气体排出，改善缺血缺氧状态）
• 提高血氧浓度，改善缺血缺氧，促进骨折 等愈合
• 收缩血管，改善水肿症状
治疗项目类 其他
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服务项目类
挂号费、院外会诊费、病历 工 本费等。
出诊费、检查治疗加急费、 点名手术附加费、优质优价费、 自请特别护士等特需医疗服务
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服务项目类
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非疾病治疗项 目类
各种美容、健美项目以及非功 能性整容、矫形手术等。
各种减肥、增胖、增高项目。 各种健康体检。 各种预防、保健性的诊疗项目。 各种医疗咨询、医疗鉴定。
可查出肺癌，发现普通X线片不能检出的 病变，但对肺的良性，恶性病变的区别仍 十分困难;腹部病变的定性也存在不少问 题
特别是电子束CT检查费用高，当前一般 认为CT、B超、常规X线、核素扫描以及 MRI等影像手段是互相补充、相辅相成的，
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诊疗设备及医用材料类
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治疗项目类
各类器官或组织移植的器官源 或组织源。
– （将造影剂 目前最常用泛影葡胺从选定的 管腔注入血流，使心脏和血管在X线照射下 显影，心血管畸形，冠脉搭桥术必不可少 的检查）。数字减影，显影和未显影的图 像，影像增强器，数字化 相减 转换成 减影图像，无骨与软组织影） 、核磁共振 成像装置（ＭＲＩ）（高科技影像学诊断 方法软组织分辨能力高 80年代初用于临 床 肿瘤、心脑血管、炎症无放射性损害 ）
国家基本医疗保险诊疗项目
国家基本医疗保险诊疗项目国家基本医疗保险是我国的基本公共医疗保险制度，是为了保障人民群众的健康权益而实施的一项重要政策。
作为基本医疗保险的核心，诊疗项目的范围和具体内容对于保障人民的医疗需求、提供基本医疗服务至关重要。
一、国家基本医疗保险的背景与意义国家基本医疗保险的实施是保障人民群众的基本医疗需求，推动社会公平和公正的重要举措。
医疗保险旨在通过统一的制度安排，将医疗费用的负担分散到全体参保人员，减轻个人的医疗开支压力，提高人民的就医保障。
国家基本医疗保险的建立和发展，是我国医疗卫生事业改革的一项重要举措。
二、国家基本医疗保险诊疗项目的范围与内容国家基本医疗保险的诊疗项目是参保人员在就医时可以享受医保报销的医疗服务项目。
根据相关政策规定，诊疗项目主要包括但不限于以下几个方面：1. 门诊诊疗项目：包括门诊挂号、门诊医疗服务、门诊特殊检查、门诊特殊治疗等。
其中，门诊挂号是就医的第一步，也是医保报销范围内的项目；门诊医疗服务包括门诊医生诊疗费、检查费用、药品费用等；门诊特殊检查和特殊治疗是指较为复杂或特殊的检查和治疗项目，如肿瘤放疗、介入治疗等。
2. 住院诊疗项目：包括住院治疗、手术治疗、康复治疗等。
国家基本医疗保险对于住院费用的报销比例有一定的规定，可根据具体政策执行。
3. 基本药物目录内的药品费用：国家基本医疗保险对于一些基本药物（如常用的抗生素、退烧药等）的费用也给予一定程度的报销，以保障人民的基本用药需求。
三、国家基本医疗保险诊疗项目管理与发展为了确保国家基本医疗保险的良好运行，保障人民的医疗需求，我国采取了一系列管理措施与政策措施：1. 制定医保目录：国家卫生健康委员会根据医疗技术与服务的发展情况，周期性地制定医保目录，明确国家基本医疗保险的诊疗项目内容与范围。
2. 费用控制与监管：国家医保局和相关部门通过定点医疗机构管理、医疗收费管理等措施，对医疗机构的费用行为进行控制与监管，确保医保资金的合理使用。
国家基本医疗保险诊疗目录课件幻灯片资料
各种自用的保健、按摩、检查和治 疗器械。
各省物价部门规定不可单独收费的 一次性医用材料。
应用正电子发射断层扫描装置
– 应用正电子发射断层扫描装置 （PET）日本研制、与正常细胞 相比，癌细胞会吸收更多的葡萄 糖，注射含放射性物质的葡萄糖， 可发现3mm以下的肿瘤。癫痫、 老年痴呆、心肌缺血等早诊、明 确部位
肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、 血管、骨、骨髓移植。
心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫 疗法和快中子治疗项目。
其它
各省劳动保障部门规定的 价格昂贵的医疗仪器与设备 的检查、治疗项目和医用材 料。
不予支付费用的诊疗项目范围有五个方面 哪五方面呢？
不予支付费用的诊疗项目范围
服务项目类 非疾病治疗项目类 诊疗设备及医用材料类 治疗项目类 其他
服务项目类ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
挂号费、院外会诊费、病历工 本费等。
出诊费、检查治疗加急费、点 名手术附加费、优质优价费、 自请特别护士等特需医疗服务
服务项目类
非疾病治疗项目类
诊疗设备及医用材料类
治疗项目类
各类器官或组织移植的器官源 或组织源。
除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮 肤、血管、骨、骨髓移植外的其 他器官或组织移植。
近视眼矫形术。 气功疗法、音乐疗法、保健性
的营养疗法、磁疗等辅助性治疗 项目。
其他
各种不育（孕）症、性功 能障碍的诊疗项目。
各种科研性、临床验证性 的诊疗项目
电子束CT
– 超快速CT，利用电子束穿透人体完成扫 描 。总体评价，优于螺旋CT扫描 。
可查出肺癌，发现普通X线片不能检出的病 变，但对肺的良性，恶性病变的区别仍十 分困难;腹部病变的定性也存在不少问题
基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录
基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录《基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录》采用排除法，分别列基本医疗保险和工伤保险基金不予支付费用的诊疗项目目录、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录.属于基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的诊疗项目,由参保人员自付；属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，先由基本医疗保险参保人员自付20％(个别项目采用特别自付比例），再由基本医疗保险基金按规定支付;工伤保险则除基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的诊疗项目外，其他诊疗项目不需参保人员个人自付。
一、基本医疗保险和工伤保险基金不予支付费用的诊疗项目目录(一）服务项目类1.挂号费(工伤保险除外），院外会诊费（工伤保险除外），会诊医务人员的差旅费，病历工本费，病历复印费。
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、自请专家诊治费等特需医疗服务费。
（二）非疾病治疗项目类1.各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。
（1）治疗粉刺,雀斑，痤疮疤痕，色素沉着,黑斑;（2）口吃；（3）兔唇,鞍鼻;（4）对眼、斜视矫治（工伤保险除外），单眼皮改双眼皮;(5）脱痣,穿耳,平疣，腋臭;（6）护肤，面膜，倒膜;（7）冷烫睫毛,纹眉，纹眼线,洗眉，修眉,祛黑头，脱毛，植发，染发;（8）镶牙（工伤保险除外），洁牙，牙列不齐矫治,义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿),种植牙，色斑牙治疗；（9)装配假眼、假发、假肢、助听器(工伤保险除外),验光配眼镜；(10）助行器（工伤保险除外），各种治疗鞋；（11）各种家用治疗仪器的费用。
2.各种减肥、增胖、增高项目的一切费用.3.预防、保健项目.(1)各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用;（2)各类预防的费用。
包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用.4。
国家基本医疗保险药品目录.doc
头孢呢酮钠舒巴坦钠
Cefoperazone
注射剂
Sodium and
Sulbactam
Sodium
29
头孢羟氨苄
Cefadroxil
片剂、胶
*
囊剂、颗
粒剂
30
头孢曲松钠(头孢三嗪)
Ceftriaxone Sodium
注射剂
*
31
头孢他啶
Ceftazidime
注射剂
*
32
头孢西丁钠
Cefoxitin
注射剂
片剂、胶
*
囊剂
109
氟康唑
Fluconazol
注射剂
*
110
克霉唑
Clotrimazole
片剂、胶
*
囊剂
111
两性霉素 B
Amphotericin B
注射剂
*
工 12
硝酸眯康唑
Miconazole Dinitrate
片剂、胶
囊剂
113
硝酸眯康唑
Miconazole Dinitrate
注射剂
114
酮康唑
替卡西林钠克拉维酸钾
氨苄西林钠舒巴坦钠
苄星青霉素 氯唑西林钠(邻氯青霉素)
Phenoxymeth—ylpenicillin Potassium
乙类 Azlocillin Sodium Amoxicillin and Clavulanate PotaSSium Amoxicillin Sodium and Clavulanate Potassium Ticarcillin Sodium and Clavulanate Potassium Ampicillin Sodium and Sulbactam Sodium
2019版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》
2019版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录一、前言本文档是根据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险法律法规制定的药品目录，旨在规范医疗保险、工伤保险和生育保险范围内的医药服务。
本目录内容详细，包括药品分类、药品清单以及相应的报销政策。
二、药品分类根据药品的性质和用途，本目录将药品分为以下几类：1：西药：包括化学药品、生物制品、放射性药品等。
2：中成药：中药的制剂形式，如丸剂、片剂、颗粒剂等。
3：中药材：指采用植物、动物等自然物质作为原料，经过加工制成的药材。
4：中药饮片：指以中草药为原料经过破碎、粉碎、包装等工艺加工而成的片剂。
三、药品清单1：西药清单：（此处依次列出西药清单的内容，包括通用名、规格、剂型、生产企业等信息）：：：2：中成药清单：（此处依次列出中成药清单的内容，包括通用名、规格、剂型、生产企业等信息）：：：3：中药材清单：（此处依次列出中药材清单的内容，包括药材名称、性味、功效、用法用量等信息）：：：四、报销政策本目录规定了医疗保险、工伤保险和生育保险对药品的相关报销政策，具体内容如下：1：西药报销政策：（此处列出西药的报销范围、比例、限制条件等信息）：：：2：中成药报销政策：（此处列出中成药的报销范围、比例、限制条件等信息）：：：3：中药饮片报销政策：（此处列出中药饮片的报销范围、比例、限制条件等信息）：：：附件：1：附件一、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录附表一2：附件二、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录附表二：：：法律名词及注释：1：国家基本医疗保险：指国家为居民提供基本医疗保障的制度。
2：工伤保险：指对在工作期间或者因工作致伤、致病的职工，提供医疗、康复、护理等保险待遇的社会保险制度。
3：生育保险：指对符合国家生育政策的女职工提供医疗、护理等保险待遇的社会保险制度。
(国家医保目录版)凡例(2020年整理).pptx
5
包括的品种见下表：
序号
药品名称
1 氨酚伪麻胶囊
2 氨酚伪麻颗粒剂
3 氨酚伪麻美芬胶囊
4 氨酚伪麻美芬片
5 氨酚伪麻美芬片(Ⅱ)
氨酚伪麻美芬片（Ⅱ）/苯酚
6
伪麻片
7 氨酚伪麻美芬片（Ⅲ)
8 氨酚伪麻那敏胶囊
9 氨酚伪麻那敏胶囊(夜用）
10 氨酚伪麻那敏片
11 氨酚伪麻那敏溶液
12 氨咖麻敏胶囊
13 氨咖愈敏溶液
30 复方氨酚那敏颗粒
31 复方氨酚葡锌片
32 复方酚咖伪麻胶囊
33 复方氢溴酸右美沙芬糖浆
34 复方锌布颗粒剂
35 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 36 复方愈创木酚磺酸钾口服溶液 37 复方愈酚喷托那敏糖浆 38 咖酚伪麻片 39 美酚伪麻片 40 美敏伪麻口服液 41 美愈伪麻胶囊 42 美愈伪麻口服溶液 43 美愈伪麻口服液 44 喷托维林氯化铵片 45 喷托维林氯化铵糖浆 46 扑尔伪麻片 47 双扑伪麻颗粒 48 伪麻那敏胶囊 49 右美沙芬愈创甘油醚糖浆 50 愈创维林那敏片 51 愈酚喷托异丙嗪颗粒 52 愈酚维林片 53 愈酚伪麻片 54 愈美胶囊 55 愈美颗粒剂 56 愈美片
（三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和 生育保险基金准予支付的品种 892 个外，同时列出了不得纳
1
2
入基金支付的饮片范围。 （四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用
的品种 6 个；限生育保险基金准予支付费用的品种 4 个。工 伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。
二、编排与分类 （五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学 分 类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按 中 文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其 主要 治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品 目录》 分类的限制。 （六）西药、中成药、谈判品种分别按药品品种编号 。 同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号 内 标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含 义。 三、名称与剂型 （七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名 称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型 单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排 简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通 用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （八）西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进 行合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。
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单光子发射电子计算机扫描装置 （SPECT）
体外震波碎石与高压氧治疗
（高压氧舱 吸入高浓度的氧进行的治疗 作 用促进有害气体排出，改善缺血缺氧状态 ） • 提高血氧浓度，改善缺血缺氧，促进骨折 等愈合 • 收缩血管，改善水肿症状 • 抗菌作用，氧化细菌中某些成分，降低酶 的活性，细菌代谢发生障碍 • 微循环障碍，血液循环差
支付部分费用的诊疗项目范围
诊疗设备及医用材料类 治疗项目类 各省劳动保障部门规定的价 格昂贵的医疗仪器与设备的检 查、治疗项目和医用材料
诊疗设备及医用材料类
应用χ－射线计算机体层摄影装置（ＣＴ）、立体定
向放射装置（γ－刀、χ－刀）（立体定向伽玛射线放 射治疗系统，将Co-60发出的γ射线集中照在病灶上 ，一次集中摧毁病灶）、心脏及血管造影χ线机（含 数字减影设备）、核磁共振成像装置（ＭＲＩ）、单 光子发射电子计算机扫描装置（ＳＰＥＣＴ）、彩色 多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检 查、治疗项目。 体外震波碎石与高压氧治疗。 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内 置换的人工器官、体内置放材料。 各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
不予支付费用的诊疗项目范围有五个方面
哪五方面呢？
不予支付费用的诊疗项目范围
服务项目类 非疾病治疗项目类 诊疗设备及医用材料类 治疗项目类 其他
服务项目类
挂号费、院外会诊费、病历工 本费等。 出诊费、检查治疗加急费、点 名手术附加费、优质优价费、 自请特别护士等特需医疗服务
服务项目类
非疾病治疗项目类
–
北京友谊医院率先试点改革诊疗费
2012年7月1日北京友谊医 院试点，挂号费和诊疗费改为 医事服务费（从普通号到专家 号分别为42、60、80、100， 个人自费一部分，报销一部分 ），医药分开，取消药品加成 15%，开药不再赚钱，多看病 才赚钱，增加专家出诊时间
国家基本医疗保险诊疗项目范围说明 为了提高理赔审核质量，为理赔 审核医疗费用提供依据,我们根据劳 社部印发的《关于印发城镇职工基 本医疗保险诊疗项目管理、医疗服 务设施范围和支付标准意见的通知 》等文件，制定了理赔审核中适用 的国家基本医疗保险诊疗项目范围
高压氧治疗
治疗项目类
血液透析、腹膜透析(洗肾
尿毒 症等引起肾衰 体内蓄积毒素和多 余水分，腹透液通过腹透管灌入 腹腔，保留一段时间后排出体外)。 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、 血管、骨、骨髓移植。 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免 疫疗法和快中子治疗项目。
其它
各省劳动保障部门规定的 价格昂贵的医疗仪器与设备 的检查、治疗项目和医用材 料。
心脏及血管造影χ线机 （含数字减影设备）
– 利用放射性核素检查方法，将放射性药
物引入人体后，在病变组织和正常组织之 间形成一个浓度差异，利用计算机成像的 技术 SPECT是ECT的一种,除了能显示肿 瘤病灶外，还可以显示脏器功能变化，， 如心功能 肾功能改变 动态 静态 平面 断层 显像） 、彩色多普勒仪（超声诊断 21世纪 临床大夫的听诊器，体检、诊断 对软组织 的分辨能力强，全身脏器、血管、淋巴结 、肿瘤等很多病变，无辐射、无痛苦、便 捷
诊疗设备及医用材料类
治疗项目类
各类器官或组织移植的器官源 或组织源。 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮 肤、血管、骨、骨髓移植外的其 他器官或组织移植。 近视眼矫形术。 气功疗法、音乐疗法、保健性 的营养疗法、磁疗等辅助性治疗 项目。
其他
各种不育（孕）症、性功 能障碍的诊疗项目。 各种科研性、临床验证性 的诊疗项目
应用χ－射线计算机体层摄影装置（ ＣＴ） – 由X—射线摄片发展而来。准确 率、分辨率比X-光片高，脑肿瘤、 脑出血、脑栓塞检查效果好，其 次是腹部、乳腺、甲状腺肿瘤效 果较好，对炎症、胃肠肿瘤效果 稍差，6mm以下肿块分辨效果差。
– （将造影剂 目前最常用泛影葡胺从选定的 管腔注入血流，使心脏和血管在X线照射 下显影，心血管畸形，冠脉搭桥术必不可 少的检查）。数字减影，显影和未显影的 图像，影像增强器，数字化 相减 转换成 减影图像，无骨与软组织影） 、核磁共振 成像装置（ＭＲＩ）（高科技影像学诊断 方法软组织分辨能力高 80年代初用于临 床 肿瘤、心脑血管、炎症无放射性损害 ）
各种美容、健美项目以及非功能 性整容、矫形手术等。 各种减肥、增胖、增高项目。 各种健康体检。 各种预防、保健性的诊疗项目。 各种医疗咨询、医疗鉴定。
非疾病治疗项目类
诊疗设备及医用材料类
应用正电子发射断层扫描装置（Ｐ ＥＴ）、电子束ＣＴ、眼科准分子 激光治疗仪等大型医疗设备进行的 检查、治疗项目。 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器 等康复性器具。 各种自用的保健、按摩、检查和治 疗器械。 各省物价部门规定不可单独收费的 一次性医用材料。
国家基本医疗 保险诊疗项目目录
2012年
国家基本医疗保险三大目录
药品目录 诊疗项目目录 医疗服务设施标准
医疗服务设施标准包括哪些
1
床位 费
2
医疗服电视 费等
国家基本医疗保险诊疗项目划分原则
– 划分原则：排除法 ，缺一个全国统一的 标准，各地名称、数量、价格不一致 – 基本需要： 麻醉费 、手术费 、注射费 – 临床必需：比如美容、治疗中的音乐疗 法不算 – 安全有效、 长期 公认，比如心、肺、脑 移植不算，尚处于研究阶段 – 费用适宜，物价部门明确 – 定点医疗机构提供，非定点医疗机构不 算
国家基本医疗保险 诊疗项目范围划分 采用的是什么方法 ？
– 排除法
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国家基本医疗保险诊疗项目范围
不予支付费用的诊疗项目范围 支付部分费用的诊疗项目范围
国家基本医疗保险诊疗项目
手术费 麻醉费 护理费 注 射费 – 挂号费 化验费 会诊费 国家基本医疗保险诊疗项目中的 – 全部自费 理算中全额扣除 – 部分自费 理算中部分扣除
应用正电子发射断层扫描装置
–
应用正电子发射断层扫描装置 （PET）。日本研制、与正常细 胞相比，癌细胞会吸收更多的葡 萄糖，注射含放射性物质的葡萄 糖后，可发现3mm以下的肿瘤 。用于癫痫、老年痴呆、心肌缺 血等的早期诊断，明确发病部位
电子束CT
– 超快速CT，原理：利用电子束穿透人体完 成扫描 。总体评价，优于螺旋CT扫描 。 可查出肺癌，发现普通X线片不能检出的 病变，但对肺的良性，恶性病变的区别仍 十分困难;腹部病变的定性也存在不少问题 特别是电子束CT检查费用高，当前一般认 为CT、B超、常规X线、核素扫描以及 MRI等影像手段是互相补充、相辅相成的 ，而最后的定性诊断仍需细胞学的检查。