中医内科住院病历范文精品
中医内科住院病历范文
中医内科住院病历范文病历姓名：XXX 年龄：XX 性别：女住院号：XXX病情摘要：本次入院患者自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力、纳差、体重减轻1个月余，发热半月、腹泻1周，合并恶心、呕吐、腹胀、便秘不适6天、头晕2天。
主诉：自觉咳嗽、咳痰1个月，发热半月；腹泻6天，呕吐、腹胀、便秘不适6天，头晕2天。
现病史：1个月前开始自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力，纳差，体重减轻约5kg，就诊于中医门诊，诊断为“脾肺气虚”，给予温中理气汤治疗，效果一般，继续口服该方治疗，但症状未显著改善。
半月前开始发热，体温37.5℃左右，伴畏寒（无明显寒战），偶有盗汗，体检未发现明显体征，口服中药“麻杏石甘汤”治疗，体温仍居高不下。
一周前开始频繁腹泻，早晨起床后数次水样便，大便未见血、粘液，后加呕吐，胸闷、腹胀、便秘伴头晕。
咖啡样呕吐物为焦黑色，不具咖啡香味。
皮肤黏膜无明显出血点，皮肤无明显黄染，贫血、全血细胞计数、血沉正常。
头晕缓解后病情好转。
既往史：否认类风湿、自身免疫性疾病、血吸虫病、急性出血性肠炎及溃疡性结肠炎史。
家族史：否认相关家族史。
个人史：结婚（已离婚），冷冰凉食物加重腹胀，面包奶制品、海鲜鱼类食物过敏。
体格检查：失代偿，全身皮肤黏膜表面健康上海贺尔蒙环境影响呈强阳性取)；腹部触诊未有腰胁链接、肝劲头缩小；腹部听诊未及肠鸣音生理性过快。
面上无分泌物，耳道清洁，听力基本正常。
实验室检查：血常规(2016.01.12)：血红蛋白61g/L，白细胞计数3.9×109/L，中性细胞34%，淋巴细胞53%，单核细胞7%，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性细胞1%；红细胞计数267×1012/L，血小板计数108×109/L、混合淋巴细胞转化率（何氏楼氏法）0.85，血沉35mm/h。
二、CC:右上腹疼痛20年，加剧2日。
现病史：儿童时期胃痛，感染风寒性胃炎性溃疡。
全程在江苏省肿瘤医院门诊就诊，曾多次B超、CT诊断，排除结石异位肿瘤、外伤；右肾完整，双肝面积正常，门静脉 1.2CM宽度，左椎体压缩骨折；全程劣；曾经玉环医院，陕路。
中医科住院病历
中医科住院病历中医科住院病历一、基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者因“腰膝酸软，乏力”入院。
三、现病史患者于1个月前开始出现腰膝酸软、乏力的症状，无明显诱因。
患者自行服用了一些中成药和保健品，但效果不佳。
近2周来，症状加重，且伴有头晕、口干、口渴等不适感觉。
患者前往当地医院就诊，查体示：血压140/90mmHg，舌质红苔黄腻。
血常规、尿常规等检查未见明显异常。
经治疗后症状未见好转，遂转入我科。
四、既往史1.高血压病史20余年，长期口服降压药物控制；2.冠心病史10余年；3.右侧肾结石并行肾积水5年。
五、个人史1.吸烟40余年；2.饮酒较多，每天约200ml白酒；3.饮食习惯不规律，偏好辛辣刺激食物。
六、家族史父亲有高血压病史。
七、体格检查1.神志清楚，精神状态一般；2.血压：150/90mmHg；3.心肺听诊：心率80次/分，心音有力，未闻及杂音；肺部呼吸音清晰，未闻及湿性啰音；4.腹部平软无压痛、包块等异常发现；5.四肢活动自如，膝关节轻度肿胀，双侧下肢水肿明显。
八、辅助检查1.心电图：窦性心律，ST-T改变（-）；2.彩超：右侧肾结石并行肾积水未见明显变化；脾脏增大（长径15cm）；3.血常规、尿常规等检查未见明显异常。
九、诊断1.高血压病（I级）；2.冠心病稳定型（II级）；3.右侧肾结石并行肾积水；4.脾虚证。
十、治疗1.针对高血压、冠心病等基础疾病，继续口服降压、抗凝等药物治疗；2.对右侧肾结石并行肾积水，给予保守治疗，观察其变化；3.中医药治疗：根据患者脾虚证的表现，采用健脾益气、温阳散寒的中药方剂，如补中益气汤加减等。
十一、预后该患者同时存在多种基础疾病，并伴有较明显的水肿等不适感觉，预后较为不确定。
需密切观察其病情变化，并及时调整治疗方案。
同时建议患者戒除不良生活习惯，加强营养调理，提高身体免疫力。
中医内科住院病历范文
住院病历姓名：张××出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。
既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：家族中无遗传疾病史。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
中医内科神内住院病历
中医内科神内住院病历姓名:XXX出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2015年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2015年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:铁力市主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触XXX认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
24岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查发育一般,营养优秀,神清，肉体软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点。
浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻姓名：xxxxx性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2015-03-2109:00Am患者XXX，男，68岁,农夫，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月2015年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院医治。
患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送辅助搜检:暂缺辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
中医住院完整病历示例
住院完整病历示例姓名：李XX 出生地：长沙性别：男地址：长沙市XX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史陈述者：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。
现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。
入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。
个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10 支／天，性情急躁。
婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。
家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。
中医望、闻、切诊望神：神识清，精神不振，表情痛苦。
望色：面色略红。
望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。
中医内科护理病历精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）中医内科护理病历姓名：冯华性别：男性年龄： 37岁床号：21床入院日期：2012-03-09 住院号：450012主诉：胃脘痛5年近3天疼痛不止，伴便血诊断：胃痛瘀血停滞治法：化瘀通络，理气和胃方剂：失笑散合丹参饮现病史：因家务劳累思绪过度,自觉贫乏无力食少,昨晚饭后半小时左右突然胃痛加剧恶心欲便，排柏油样便约200ml，。
现患者神志清楚，胃脘疼痛，痛有定处，按之痛甚，语言低微四肢不温胃痛不止，舌质紫暗，脉涩。
既往史：胃脘痛5年时好时作生活习惯与自理程度：无烟酒史，生活不能自理。
心理社会评估：病人受情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多（一）主要护理问题/诊断1、胃痛：与气滞，血瘀，湿阻，寒凝有关2、恶心呕吐：与胃气上逆，和降失常有关3、焦虑：与胃痛反复迁延不愈有关。
4、潜在并发症—呕血，便血：与热伤胃络，血不循经，或脾气虚弱，气不摄血有关(二)预期目标1、3天内疼痛缓解2、病人恶心、呕吐症状减轻，舒适感增加3、病人能了解疾病的发病原因4、病人住院期间无并发症发生（三）施护要点1）病情观察1、观察生命体征变化，防止气随血脱证，密切观察胃痛的时间、规律、性质、程度及症状，如胃痛剧烈，并见腹肌紧张、压痛、反跳痛，应及时报告医生。
2）生活起居1、胃痛发作时应以卧床休息为主，大出血者绝对卧床，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
2、呕吐时应协助患者坐起或侧卧，防止误吸，保持口腔清洁，及时更换污染衣被，开窗通风。
3）饮食护理1、大出血时禁食，少量出血时可进温凉，清淡饮食。
停止后改为营养丰富，无刺激半流质饮食。
2、辩证施食：瘀血停滞当行气活血，可食山楂、果茶，桃仁粥，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒烟酒。
4）情志护理1、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。
2、告知患者有关知识，使其正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
（四）护理评价1、病人主诉疼痛缓解4、病人无恶心、呕吐，舒适感增加5、病人能复述疾病的发病原因4、病人住院期间未再发生呕吐，便血在这一学年中，不仅在业务能力上，还是在教育教学上都有了一定的提高。
中医内科住院病历书写
中医内科住院病历书写应由医生根据患者的病情和诊断情况，按照病历书写规范进行记录。
以下是一个可能的示例：患者信息：姓名：张三年龄：35岁性别：男住院号：001234病史摘要：患者自述经常感到疲劳，食欲不振，睡眠质量较差，容易感冒。
曾在其他医院就诊，诊断为亚健康状态，服用过中药汤剂和西药，但效果不明显。
体格检查：体温：36.8℃脉搏：72次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg体型偏瘦，面色稍黄，舌质淡，苔薄白，脉搏细弱。
辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等基本检查未见明显异常。
诊断：中医诊断：气血两虚西医诊断：亚健康状态治疗计划：1. 药物治疗：给予补气养血、安神助眠的中药汤剂，每日一剂，分两次服用。
同时配合中成药如人参归脾丸、安神补脑液等。
2. 饮食调理：建议患者多食用富含营养的食物，如红枣、枸杞、山药、核桃等补气血的食物。
3. 运动锻炼：指导患者进行适当的体育锻炼，如太极拳、瑜伽等，以增强体质，提高免疫力。
4. 心理疏导：由于患者长期处于亚健康状态，心理压力较大，需进行心理疏导，帮助患者调整心态，增强自信心。
医嘱：1. 每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。
2. 按时服药，如有不适及时告知医护人员。
3. 注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。
4. 适当运动，如散步、太极拳等，以增强体质。
5. 饮食清淡易消化，多食用富含营养的食物。
注意事项：1. 服药期间忌食辛辣、油腻等刺激性食物，以免影响药效。
2. 如有过敏史或不良反应，请立即告知医护人员。
3. 定期复查，根据病情变化调整治疗方案。
以上是一个中医内科住院病历的可能书写内容，具体内容应根据患者的实际情况进行修改和完善。
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住院病历姓名：张××出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。
既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：家族中无遗传疾病史。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
气味：无特殊气味。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下未淋巴结。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。
颈部：形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。
专科检查：彩超显示宫颈囊肿实验室检查：：宫颈刮片病检显示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。
腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。
中医辨病辨证依据：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。
故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。
西医诊断依据：1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；3.患者多关节晨僵大于1小时。
4.胃镜：慢性萎缩性胃炎；妇科彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。
5.腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。
入院诊断：中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹）西医诊断：1.类风湿性关节炎（早期）2.腰椎退行性改变3.骨关节病4.慢性萎缩性胃炎5.慢性宫颈炎见习医师：彭犹皓经治医师：首次病程记录2013年2月25号10时张××女52岁高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月，门诊以"类风湿性关节炎"收治入院。
患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
病例特点；T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。
齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。
两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下缘动度3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。
叩诊心界不大，心率：80次/分,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。
叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。
肠鸣音5次/分，无血管杂音。
无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。
全身未见凹陷性水肿。
脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（+）未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
肛门及外生殖器未查。
诊断依据:中医辨病辨证：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。
故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。
西医诊断依据：1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；3.患者多关节晨僵大于1小时。
4.慢性萎缩性胃炎；彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
5.CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。
初步诊断中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹证型诊断：类风湿性关节炎（早期）西医诊断: 1.腰椎退行性改变2.骨关节病3.慢性萎缩性胃炎4.慢性宫颈炎见习医师：彭犹皓经治医师：Welcome To Download欢迎您的下载，资料仅供参考！。