十八项护理核心制度 ppt课件
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18项医疗核心制度课件 PPT
三级医师查房制度
全科大查房
频次——1—2次/周，危重病人随时检查、重点查房。 主持人——科主任或其指定人员
参加人员——全科医师、护士长、责任护士
查房内容——
1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2、抽查医嘱、病历、护理质量； 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房； 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办 法或建议； 5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
会诊制度
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院外会诊制度
会诊对象——本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。
申请人及申请程序——
科主任；填写《会诊邀请函》报医教部后联系相关上级医院。
要求——
1.认真填写《院外会诊单》，除写明简要病史、初步诊断和会
诊目的及要求外，会诊费用支付形式在会诊前与患方谈妥。
2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，
认真记录会诊意见。
卫 生部《医师外出
会诊管理暂行规定》
会诊制度
6
外出会诊制度
会诊资质——主任医师、副主任医师及高年资主治医师。
禁止情形——
不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的 医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。
申请程序——
外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医教部同意并备案后 方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。
会诊制度
2
科内会诊制度
会诊对象——科内疑难病例、危重病例、手术病例、出 现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。
召集人——科主任或总住院医师
会诊流程
主管医师报告病历、 会诊目ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ等
广泛讨论
明确诊疗方案，提 高医疗质量及科内
(新)十八项核心制度PPT课件
整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验
结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室
值班。
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4
二、三级查房制度
二、查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的 概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像 学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。 4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查 房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主 治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医 师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房 人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者 本人同意方可进行。
作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示
上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时
（假节日在48小时内）完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。
3. 邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相
关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察
查房，并有查房记录。
2、主治医师查房 对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有
关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查
房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，
十八项医疗核心制度培训新版ppt课件
任医师、主任医师、科主任检查患者。
新入院病人，值班医师应立即处理，
B
住院医师在入院后及时查看患者，
主治医师在48小时内查看患者并提
出指导性意见。
三级医师查房制度
院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期 参加各科的三级医生查房，检查了解对患者治疗情况和
A 各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反
突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够
促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时
能够解决临床实际的护理问题。
3 疑、危重病例讨论制度
疑难、危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论是解 决临床疑难危重病人的诊断、 治疗难题及临床教学的重要 方法，为保证我院的疑难重 症病例讨论程序化、制度化， 特制定本制度。
二、手术医师分级及手术权限
副主任医师
1、分级标准： ① 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从 事副主任医师岗位工作2年以上者。 ② 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 2、手术权限： ① 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级 手术。 ② 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况 科主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
二级手术：技 术难度一般、 手术过程不复 杂、风险度中 等的各种手术。
一级手术：技 术难度较低、 手术过程简单、 风险度较小的 各种手术。
二、手术医师分级及手术权限
住院医师
1、分级标准： ① 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住 院医师岗位工作2年以内者。 ② 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并从 事住院医师岗位工作2年以上者。 2、手术权限： ① 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 ② 高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开 展二级手术。
十八项医疗核心制度解读ppt课件
一类手术
手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。
注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
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各级医师手术范围
医师级别
手术范围
主任医师
可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、 水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术， 或重大探索性科研项目的手术。
副主任医师
可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平 的提高。
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●全院实行早班集体交班制度 ●交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告， 并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 ● 医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前 后病人情况和注意事项。 ●护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接 ●病区均实行24小时值班制。
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6.疑难、危重病例讨论制度
4. 医师应在抢救结束后6小时内补充完善相关记录。一切抢 救工作均要做好记录，要求及时、准确、完整，并注明执 行时间。
5. 及时与患者家属或单位沟通，及时通报病情变化。
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8.术前讨论制度
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对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医
主治医师 可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。
责任主体
转入专科或医院。 接替首诊诊室（医师）职责
患
诊断明确
者
门 急
诊断不明确
组织专家会诊
诊
就
特殊情况
诊
危急症、三无 人员
组织抢救并上报
门 急 诊 治 疗
收
转 入 他 院 诊 疗
入 其 他 专 科 诊 疗
；
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十八项医疗核心制度详解ppt课件
5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行 “五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期 检查维修。
6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填 写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一 份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取 得家属或单位的配合。
6.手术分级管理制度
●总则
1.为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国 务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，结合我 院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。
2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况， 科学界定各级人员手术范围。
3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术 范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手 术。
4.会诊制度
●外院来院会诊制度
●会诊对象—本院不能解决的疑难病例。 ●申请人及申请程序—
科室主任提出，有主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签字送 医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。
●要求—
会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必 须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均 应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可 直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。
2.三级医师查房制度
●主治医师查房
●参加人员——
住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长
●查房内容——
要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明 及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士 的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对 医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填 写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一 份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取 得家属或单位的配合。
6.手术分级管理制度
●总则
1.为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国 务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，结合我 院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。
2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况， 科学界定各级人员手术范围。
3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术 范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手 术。
4.会诊制度
●外院来院会诊制度
●会诊对象—本院不能解决的疑难病例。 ●申请人及申请程序—
科室主任提出，有主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签字送 医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。
●要求—
会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必 须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均 应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可 直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。
2.三级医师查房制度
●主治医师查房
●参加人员——
住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长
●查房内容——
要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明 及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士 的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对 医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
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目录
13 疑难病例讨论制度 14 患者身份识别管理制度 15 健康教育制度 16 消毒隔离管理制度 17 危重患者风险评估制度 18 “危急值”报告制度
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一、护理质量管理与持续改进制度
为全面贯彻落实年初护理工作计划，应用先 进的护理管理理念，指导护理质量管理工作，促 进护理质量持续改进与提升，进一步完善护理质 量控制管理制度。
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患者入院后应根据患 者病情严重程度确定 病情等级。
根据病情等级和（或） 自理能力等级，确定 患者分级护理。
采用Barthel指数评定量表，对 日生活活动进行评定，根据患者 Barthel指数总分，将自理能力 分为重度依赖、中度依赖、轻度
依赖和无需依赖四个等级。 （见附表1、2）
2、护 理分级 方法
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十八项护理核心制度
护理量管理与持续改进制度 02 护理分级管理制度 03 查对制度 04 护理交接班制度 05 危重患者抢救制度 06 用药指导制度
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目录
07 护理查房制度 08 护理会诊制度 09 护理安全管理制度 10 病区护理管理制度 11 护理不良事件报告制度 12 护理文件书写管理制度
一、护理质量管理与持续改进制度 L
一、实行二级质量控制方式，具体为： （一）二级质量控制每季度一次，由护理质量 管理委员会负责。各质量考评小组分别在3、6、 9、12月份的26日将考评结果由各考评组组长负 责报护理部，护理部进行汇总、分析，并形成 分析报告。
一、护理质量管理与持续改进制度 L
（二）一级质控由护士长负责，科室分为四个质控小组：护理 服务组、病区管理组、护理文书组、安全管理组。采取日常质
因素的 分析及
数）、危重患者人 预警：
数、抢救患者、大 压疮、
手术或特殊检查处 导管滑
置患者的病情变化， 有行为异常、自杀 倾向患者的病情及
脱、跌 倒、走
心理状态变化等。 失等。
医嘱执 行情况： 物品：贵 各种检 重、毒、 查（标 麻醉、精 本采集） 神药品、 处置完 抢救药品， 成情况 ， 器械、仪 护理记 器的数量、 录完成 性能。 情况。
1 控的方式，由护士长带领质控组长每日逐项进行检查，检查每
个责任护士3名患者，以重症患者为重点。每周一对上一周质控 进行汇总小结分析整改，并制定本周工作重点，每月26日将本 月每周的考评结果进行汇总分析，形成质控报告和下一月质控 重点，于30日前将本科室质控重点上交护理部。护理部质控人 员于30日之前在科室月汇总表上审核签字。
环境： 安全、 清洁、 整齐、 安静， 符合 各项 工作 要求。
2.交接班内容包括
4. 静脉给药应检查输液瓶及输液器有无破损、污染，瓶口有无L 松动、裂缝。药物有无变质、有无沉淀、絮状物等。静脉给 多种药物时，应注意配伍禁忌。
5. 取血时，应于血库工作人员共同查对姓名、住院号、床号、 血型、交叉配血试验结果、血袋号、血液成份、血量、采血 日期、血液质量。输血前，需经2人查对无误后，方可输入， 输血中再查对1遍，并注意观察患者的反应。输血后，血袋 保留24小时，以备必要时查对。
6. 手术室、新生儿科、消毒供应室等科室的查对制度按专科查 对制度执行。
一、护理质量管理与持续改进制度 L
1 四、质量控制分析会议制度 （一）护理质量管理委员会（二级质控）每季度至 少召开护理质量控制分析会一次并留有影像资料， 以PPT形式将所查内容汇总、分析，并找出质控疑 点，作为下季度工作重点；各科室（一级质控）每 月至少召开护理质量控制分析会一次，发现有普遍 性问题或安全隐患时随时召开会议，要有记录、签 名、留有影像资料。
3. 给药和进行各项治疗前，要询问有无过敏史。使用毒、麻、 精神药品要反复核对。对生活不能自理的患者，要协助其服 药后才可离去。
四、护理交接班制度
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1.值班护士应认真履行职责，严格执行交接班制度。
患者情况：科室患 高危事
者总数、患者流动 件危险
情况（出院、转科、 转院、分娩、手术、 死亡以及新入院人
6.各级护理服务内容参见《住院患者基础护理服务项 目》执行。
三、查对制度
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1. 护理人员在执行医嘱或采集标本时均应严格执行三查八对。 三查：各种操作前、中、后查；八对：对床号、姓名、药名、 剂量、浓度、有效期、时间、用法。
清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期，
2. 如不符合要求，不得使用。
2 二、每季度结合全院护理质控重点及医院内工作重点进行护 理质量结果汇总反馈，对存在问题要求科室限时整改。
一、护理质量管理与持续改进制度 L
三、质量安全管理知识培训 科室每月至少进行一次护理质量安全知识培训 并且要有记录（留影像资料或PPT及参加人员 签字），内容以《2018年护理质量考评标准 （修订）》、《护理工作手册》中安全管理为 主，利于PPT的形式，采用讲课、现场操作示 范、案例分析等方法进行培训。
一、护理质量管理与持续改进制度 L
（二）各级质量控制会议分析阶段性护理督察工作情况。
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1.各级质控组长对各科室检查中存在问题，及时下发反馈单，
并督导当事科室对存在问题进行分析、讨论、整改，要求提出
措施要有合理性、科学性，同时注意反馈是否到位，问题的当
事人对整改要求及整改措施的落实是否到位。
2.通报护理不良事件分析整改措施及督导落实情况。
临床医护人员应根据患
者的病情及自理能力变化
动态调整患者护理分级。
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3.特级护理及一、二、三级护理应分别设有相应标识， 特级护理红色，一级护理红色，二级护理黄色，三级护 理绿色。
4.临床护士应根据患者的护理分级和医生制定的诊疗 计划，为患者提供护理服务。
5.应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。
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3.根据医院、护理部及科室安全现状安排不同阶段的安全重点。
五、二级质量控制组织定期参加一级质量控制组织召开的会议，
每年每个科室一次，听取意见及建议，并指导工作。
二、护理分级管理制度
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1 护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患
者病情和（或）生活自理能力进行评定而确定的 护理级别，共分为四个级别：特级护理、一级护 理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病 情相适应的护理服务，保障患者安全，提高护理 质量。