第四季度不良事件总结分析

四季度不良事件总结

四季度不良事件总结四季度不良事件总结201*年度第四季度不良事件总结全院对不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，亳州市人民医院于二O一二年八月二十九日印发了《亳州市人民医院医疗安全不良事件报告制度的通知》，随着制度的下发，全院对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。

第四季度全院医疗不良事件发生31件，具体如下：消化科6件血透室2件心胸外科1件儿科3件感染科6件血液科4件妇科3件康复科2件普内科1件普外二科1件药剂科1件检验科1件根据不良事件的发生原因及类型综合分析：医疗：主要涉及输血事件、治疗错误（患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认真查对事件）。

护理：基础护理事件、输液反应、管路事件、医疗技术检查事件（护士弄错标本）。

感染相关：医疗安全事件（针刺等）。

其发生的根本原因在于：一未能严格执行十三项核心制度。

二医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好。

三医护人员业务水平有待进一步提高。

针对上述问题，采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。

一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

2019年第四季度静疗护理不良事件成因分析报告

2019年第四季度静疗护理不良事件成因分析报告为加强我科护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，护理静疗小组每月对病房存在的问题进行检查，分析，持续改进，现将我科10-12月份静疗存在的问题进行分析、比较一、存在问题统计四、鱼骨图分析四、制定整改措施1. 组织护理人员学习《静脉留置针的使用及管理规范》，科室组织反复学习静疗相关知识。

2. 规范护理人员的静脉治疗操作技术，合理选择穿刺工具，提高穿刺率。

3. 提高责任护士的责任心，规范固定留置针。

4. 加强对患者的健康教育，告知患者高风险药品使用留置针输注的目的及意义，向患者讲解用钢针输注高浓度药物的危害。

五、整改落实1. 通过学习《静脉留置针的使用及管理规范》护理人员认识到了静脉输液工具选择的重要性。

（部分落实）静脉治疗患者管理护士未严格落实查对制度思想未重视护士工作量大专业知识缺乏未准确评估血管静疗知识培训不到位督查力度不够思想未重视输液工具选择不合理护士经验不足血管条件差年龄因素忙于日常工作工作责任心不强依从性差护士培训流于形式病人液体多积极性不高护理人员少2.护士责任心提高，能及时巡视患者，对留置针患者能严格交接班，发现贴膜卷边、有血渍，针头乱甩能及时更换，固定。

（已落实)3.通过健康教育患者基本了解特殊用药的规范，部分患者能积极配合治疗。

（部分落实）4.一次性静脉输液钢针用于短期或单次给药，腐蚀性或刺激性药物不宜使用一次性静脉输液钢针，单次输液大于四小时或以上应选用留置针。

（已落实)5.使用留置针时应选择上肢静脉作为穿刺部位，尽量避开静脉瓣、关节部位以及伤疤、炎症、硬结等处穿刺，慢性肾衰患者保留一侧肢体，尽量不选择在左上肢穿刺或抽血。

（已落实)6.严格一人一带防止交叉感染，加强手卫生管理，静疗护士加强检查力度（已落实)7.严格落实配液双签名，护班护士配完液体及时签字，责任护士拿液体时与护班护士再次核对并签字（已落实)8.用后的碘伏瓶及时拧紧，并在开启时注明日期及时间、到期及时更换。

第四季度不良事件总结分析

201８年第四季度不良事件总结反馈为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量得持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全(不良)事件报告制度》,各科室严格监控与管理，按规定及时、主动上报,2０１8年度上报不良事件及药品不良反应共93０例,未发生重大安全事件。

一、2018年度不良事件数据汇总(二)按上报科室统计：图2(三)按不良事件发生场所:图3（四)按不良事件上报时间:图4二、各类不良事件汇总分析: (一)医疗医技不良事件2０18年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件２04例。

多为Ⅲ、Ⅵ级事件共1７7例,占比8６、8％;２７例Ⅱ级事件,占比约１３、2％。

其中:医技检查事件69例,其她事件49例,医疗处置事件37例,手术相关事件2２例,管路事件１6例，查对事件10例，医疗设备/器材7例,公共设施事件６例，信息西宫安全事件5例，沟通事件4例,血标本采集事件４例,医嘱处理事件4例，意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例。

(二）护理不良事件2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中:管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷２9例、护理处置缺陷２0例、医嘱处理缺陷１8例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷1０例、病情观察事件８例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失４例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏１例。

(三)药品不良反应我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告３例,新得一般药品不良反应报告20例，新得、严重得药品不良反应报告比例占1７、42％药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等１2个类别,第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药引起得不良反应居多,其中抗感染药物28例，占总例数得21、21%,主要就是头孢菌素类、青霉素类与氟喹诺酮类药物;中枢神经系统用药2１例,占总例数得１5、91％,主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等；心血管系统用药18例,占总例数得13、６4%，主要有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等。

2016年第4季度护理不良事件小结

2018年第4季度护理不良事件小结2018年第4季度，各科室上报护理不良事件3件，根据护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。

一、护理不良事件上报种类：
给药差错□压疮跌倒（坠床）
管路滑脱□辅助检查意外事件
二、存在问题分类：
给药差错：0件
压疮：0件（具体部位：）
跌倒（坠床）：0件
管路事件：1件（管路名称：）
意外事件：1件（事件类型：）
辅助检查：0件（）
其他事件：1件（事件类型：术前进食）
三、原因分析：
1.护理人员工作态度不端正。

2.未严格执行三查八对。

四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。

2、加强低年资以及新入职护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医
嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。

3、工作中加强责任心，认真执行医嘱以及各项护理常规，高年资护士及护士长做到放手不放眼。

4、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。

5、组织上季度不良事件警示教育讲课。

护理部
2018-12-20。

医疗不良事件分析总结(3篇对策)

医疗不良事件分析总结（3篇对策）不良事件分为很多种，基本分为：药品不良事件和医疗器械不良事件。

以下是关于医疗不良事件分析总结，供大家参考!医疗不良事件分析总结(范文一)一、原因探讨医疗安全责任意识差，知与行不能统一：近年来，尽管各级医院都制定了一系列有关医疗质量安全方面的规章制度，在医院的各个岗位都有章可循，但实际却是好多问题出现在有章不循方面，尤其是有关医疗安全的核心制度长期被忽视，在制度面前有的简单应付，有的视而不见，有的马虎从事，不执行制度，不把患者当回事，进而出现安全事故。

医疗安全管理不到位，惩罚措施失之于宽：在医院管理层对医疗安全管理失之于宽，出现了面对差错事故处理不够及时，惩罚也不够严格，堵塞漏洞的措施落实较差等问题。

使一些明显的医疗安全责任问题得不到及时惩戒，追查问责的制度不够明确，对当事者没有较强的威慑力，体现不出管理手段的严肃性和权威性，致使个别素质较差的人员将规章制度视为儿戏，经常出现医疗差错。

业务能力不足，对可能出现的安全隐患认识不够，防范不力：医学是一个复杂多变的科学，未知领域很多，许多新理论、新疗法、新术式瞬息万变，如果不及时更新知识，更新理论，不能对疾病有一个全方位的掌握，就会对可能出现的不良事件认识不够，进而防范预案不到位，导致安全事件。

医院整体利益与科室局部利益不够协调统一：医疗过程是复杂的“系统工程”，常涉及众多的环节，需要多专业、多种类、多人员的严密合作，有的科室缺乏对医院整体工作负责的态度，只强调本科的利益，不管不顾整体工作的连续性和衔接性，在收住院、做检查、会诊、转科等方面不注意协调配合，延误抢救治疗工作，发生安全事件。

不能正确对待出现的医疗纠纷，科室间遇事相互拆台：个别科室或医生平时工作责任心差，出事时只找客观原因，没有一个严谨的作风和认识问题的态度，对同事工作失误不及时提醒，在看热闹的同时，喜欢对家属说点“小话”或无中生有故作神秘，对正常诊疗行为说三道四，科室间不是相互补台，而是相互拆台，有意挑起事端，造成安全事故。

2024医疗安全不良事件半年工作总结分析

2024医疗安全不良事件半年工作总结分析____年医疗安全不良事件半年工作总结分析____年上半年，医疗领域发生了一系列不良事件，这些事件给患者造成了严重后果，不仅对医疗行业形象造成了负面影响，也让医疗机构和从业人员面临了巨大的舆论压力。

为了总结这半年来的医疗安全工作，找出问题及其原因，并提出相应的解决措施，下面就就此进行分析总结。

一、问题总结：1.手术失误：在这半年内，发生了多起手术失误的事件，如手术器械残留、手术过程中操作错误等。

这些失误造成了患者的严重后果，严重损害了患者的利益和医疗机构的声誉。

2.药品错误使用：医护人员在给患者用药过程中出现了一系列错误，如药品用量错误、药物配伍错误等，导致患者的病情恶化，甚至出现并发症。

3.感染控制不严：医疗机构在感染管理方面存在着不严格、不规范的问题，导致院内感染事件频发，给患者的康复带来了很大的困扰和风险。

4.医患沟通不畅：医患之间的沟通存在着问题，医生与患者之间的交流不充分、清晰，导致患者对治疗方案的理解不准确，医患关系紧张，容易引发纠纷。

5.医疗隐私泄露：患者的医疗隐私被泄露，涉及个人敏感信息，给患者造成了隐私泄露的困扰和恐慌。

二、原因分析：1.人员管理不严：医疗机构对从业人员的培训、考核、管理不到位，导致人员素质参差不齐，技术水平参差不齐，从而导致了手术失误、用药错误等情况的发生。

2.医疗设施设备不完善：医疗机构在设施设备的更新和维护上存在欠缺，导致手术过程中的器械失误、药物错误使用的问题。

3.感染管理薄弱：医疗机构在感染控制方面存在着管理不严格、操作不规范的问题，导致了院内感染事件频发。

4.医患沟通不畅：医生对患者的解释不清楚，语言表达不准确，导致患者对治疗方案的理解出现偏差；患者对病情了解不足，对治疗方案和医生的建议缺乏信任。

5.信息管理不规范：医疗机构在信息管理方面存在薄弱环节，导致医疗隐私泄露的问题。

三、解决措施：1.加强人员培训和管理：医疗机构应加强对从业人员的培训和考核，提高其专业水平，确保工作质量；同时，建立健全的人员管理机制，对失职、失误等行为进行追责和教育惩戒。

医疗不良事件分析总结(3篇对策)

医疗不良事件分析总结（3篇对策）不良事件分为很多种，基本分为：药品不良事件和医疗器械不良事件。

以下是关于医疗不良事件分析总结，供大家参考!医疗不良事件分析总结(范文一)一、原因探讨医疗安全责任意识差，知与行不能统一：近年来，尽管各级医院都制定了一系列有关医疗质量安全方面的规章制度，在医院的各个岗位都有章可循，但实际却是好多问题出现在有章不循方面，尤其是有关医疗安全的核心制度长期被忽视，在制度面前有的简单应付，有的视而不见，有的马虎从事，不执行制度，不把患者当回事，进而出现安全事故。

医疗安全管理不到位，惩罚措施失之于宽：在医院管理层对医疗安全管理失之于宽，出现了面对差错事故处理不够及时，惩罚也不够严格，堵塞漏洞的措施落实较差等问题。

使一些明显的医疗安全责任问题得不到及时惩戒，追查问责的制度不够明确，对当事者没有较强的威慑力，体现不出管理手段的严肃性和权威性，致使个别素质较差的人员将规章制度视为儿戏，经常出现医疗差错。

业务能力不足，对可能出现的安全隐患认识不够，防范不力：医学是一个复杂多变的科学，未知领域很多，许多新理论、新疗法、新术式瞬息万变，如果不及时更新知识，更新理论，不能对疾病有一个全方位的掌握，就会对可能出现的不良事件认识不够，进而防范预案不到位，导致安全事件。

医院整体利益与科室局部利益不够协调统一：医疗过程是复杂的“系统工程”，常涉及众多的环节，需要多专业、多种类、多人员的严密合作，有的科室缺乏对医院整体工作负责的态度，只强调本科的利益，不管不顾整体工作的连续性和衔接性，在收住院、做检查、会诊、转科等方面不注意协调配合，延误抢救治疗工作，发生安全事件。

不能正确对待出现的医疗纠纷，科室间遇事相互拆台：个别科室或医生平时工作责任心差，出事时只找客观原因，没有一个严谨的作风和认识问题的态度，对同事工作失误不及时提醒，在看热闹的同时，喜欢对家属说点“小话”或无中生有故作神秘，对正常诊疗行为说三道四，科室间不是相互补台，而是相互拆台，有意挑起事端，造成安全事故。

第四季度不良事件(1)

护士与病人安全
——选自《护理安全》
一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素
1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度
3、护理活动过程中的各种障碍
4、护理工作任务的数量 5、各种放首位，想法放第二位时。
二、护理工作的复杂性：
四、安全给药：
1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。 2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。 3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。 4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。 5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。 6、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给药记录。
院外案例警示
实习护士换错液体护士错将降压药当做复合维生素B，给一名新生儿服用，导致患儿死亡。(护理人员将患者剩余的口服药混放，外观难以辨认，致发药
护士错发药物。药品管理混乱)
彭州妇幼保健院的“孕妇输液错输100ml酒精” 实习护士辱婴事件汕头妇产医院发错药，保胎孕妇错吃堕胎药六安市立医院男童住院连遇乌龙，护士发错药弄丢化验单
教育与培训
布置工作同时强调安全特殊时间点加强提示
夜班、交接班、节假日
工作特忙、特闲、护士考试、病房活动
制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！
杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”
对违规的认识
工作负荷大会增加违规的可能
违规变成习惯，因为违规可以节省时间
对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。