口腔病历书写标准
口腔病历标准书写范文模板
口腔病历标准书写范文模板When writing a standard dental medical history, it is important to follow a specific format to ensure all necessary information is captured. 在撰写标准的口腔病历时，重要的是要遵循特定的格式，以确保捕捉到所有必要信息。
The first section should include the patient's personal information, such as name, age, gender, and contact information. 第一部分应包括患者的个人信息，如姓名、年龄、性别和联系信息。
Next, include a brief medical history, including any past illnesses, surgeries, or allergies the patient may have. 接下来，包括简要的病史，包括患者可能患过的任何既往疾病、手术或过敏情况。
The dental history section should detail the patient's oral health habits, any current dental issues or concerns, and any previous dental procedures. 口腔病史部分应详细描述患者的口腔卫生习惯、任何当前的口腔问题或关注点，以及任何以前的口腔治疗过程。
It is also important to include a detailed description of the current dental issue or reason for the visit, including any symptoms the patient is experiencing. 同样重要的是，包括对当前口腔回访问题或访问原因的详细描述，包括患者正在经历的任何症状。
口腔大病历书写模板范文
口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。
以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
口腔病历标准书写范文模板
口腔病历标准书写范文模板模板一嘿，亲！今天来跟您唠唠口腔病历咋写哈。
先说患者基本信息这一块儿，姓名、年龄、性别那可得写清楚咯，不然都不知道是谁来看牙。
联系方式也别忘了，万一有啥后续问题好联系到人家。
然后是主述，就是患者自己说为啥来看牙。
比如说“哎呀，我这牙最近疼得要命”，或者“我的牙齿不齐，想矫正”。
这可得认真听患者讲，把关键的话记下来。
再说说现病史，啥时候开始有这问题的，症状是越来越重还是时好时坏。
有没有自己用过啥药或者治疗方法，效果咋样，都得搞明白。
接着是既往史，以前有没有得过啥口腔病，有没有其他的大病，过敏史也得问问。
口腔检查可重要啦！看看牙齿有没有龋坏、缺失、松动，牙龈有没有红肿、出血，口腔黏膜有没有溃疡啥的。
每一项都得仔仔细细，不能马虎。
诊断这一块，得根据前面的检查和了解到的情况，给出个明确的诊断结果。
治疗计划也得跟上，怎么治，分几步，都得跟患者讲清楚，让人家心里有个数。
别忘了医嘱哦！告诉患者治疗后要注意啥，饮食上有啥限制，啥时候复查。
好啦，这就是一份口腔病历大概的写法，您觉得咋样？模板二亲耐滴朋友们，咱们来聊聊口腔病历的写法哟！一开始呢，得先把患者的个人信息整明白。
名字、岁数、性别，一个都不能少。
还有地址啥的，方便咱们后续联系。
患者来了，肯定得说说自己的情况。
这时候咱得竖起耳朵，把人家说的重点记下来。
比如说“我这颗牙一吃东西就疼”，这就是关键信息啦。
接着看看患者以前的情况，生过啥大病没，口腔里之前有没有啥毛病，对啥东西过敏不。
这些都能帮助咱们更好地判断病情。
然后就是仔细检查口腔啦！牙齿有没有坏的地方，长得齐不齐，牙龈健不健康，都得看清楚。
诊断的时候要认真思考，可不能随便下结论。
根据检查的结果，给出准确的诊断。
治疗计划也得好好规划，一步一步来，跟患者解释清楚，让他们明白为啥要这么治。
还有哦，别忘了告诉患者治疗完之后要注意啥。
不能吃太硬的东西，要按时刷牙，啥时候再来复查。
呢，写口腔病历就得认真、仔细，把患者的情况都写清楚，这样才能更好地给人家治病哟！您学会了不？。
标准口腔病例书写规范【范本模板】
标准口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。
2、性别：白斑多见于男性,而播散性红斑狼疮主要是女性患者。
3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同,例如藏族的患龋率较汉族低.又如牙骨质瘤常见于黑种人。
4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。
5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。
例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。
（二）主诉用患者的语言,简明扼要地记录。
例如：“一周来左上后牙遇冷热痛"，“左舌缘溃烂已3个月"。
（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。
例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛.检查时溃疡大小为 1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。
在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间,而且还容易遗漏。
（四) 既往史既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。
例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等.（五) 家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
一、一般体格检查1、皮肤:皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。
2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结,因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。
当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时,应对全身各组淋巴结作详细记录。
3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。
口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。
口腔科病历书写规范
应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。 2、 主诉描述要准确，不能含糊其词。 3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但
随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此
时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发 现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为 行第3次化疗入院”等。 4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使 用“数天”这种含糊不清的概念。
口腔门诊病历书写规范
杨宝宏
病历书写项目
1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查 7、诊断 8、处理 9、医嘱 10、签名、盖章
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写； 字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划 在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修 改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙 （主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、 漏原位处修改。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初 诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
口腔科病历书写
口腔科病历书写
口腔科病历书写需要遵循一定的格式和要求，通常包括以下内容：
患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
主诉：患者自述的主要症状和不适。
现病史：包括疾病发病时间、病程进展、症状表现等。
既往史：包括过往的疾病史、手术史、外伤史等。
个人史：包括婚育史、吸烟饮酒史、药物过敏史等。
家族史：包括遗传性疾病、家族中存在的口腔科疾病史等。
体格检查：口腔科病历中需包括口腔内外的体格检查，包括口腔粘膜、牙齿、牙龈、颌面部等的检查结果。
辅助检查：如拍片、CT、MRI等检查结果。
诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断疾病。
治疗方案：包括口腔科治疗方案，如手术治疗、药物治疗、口腔护理等。
注意事项：对患者在治疗期间需要注意的事项进行说明。
口腔科病历书写需要准确、清晰、完整，确保医生之间的沟通和患者信息的记录准确。
同时，要遵守医疗机构的相关规定和标准，保护患者隐私和医疗信息安全。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
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口腔病历书写模板
1.体温 （T）: 腋下36--37°C
2.脉搏(P) : 婴幼儿130～150次/分，儿童110～120次/分，正常成人60～100次/分，老年人可慢至55～75次/分， 新生儿可快至120～140次/分。
3.呼吸(R)：成人16～20次/分，儿童30～40次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼 吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
不同科室病历检查内容规范
修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、缺失位置的牙槽脊情况、咬合关系、余牙健康情况，特别是邻近牙。
治疗、目前及情时况请上级医师会诊，并做出详细记录
、既往史：8、健治康疗状况方及案疾：病沟通后定制，特殊方案要注明原因和诊疗意见
情况；特别9与、现治病疗有处密理切过关程记录描述：运用技术，植入材料及型号刻度等
系的疾病，1正0、确记医录嘱患交者代陈记录：注意事项及可能出现的问题处理办法
述
11、预约：下次复诊时间以及下次来诊的治疗计划
口腔病历书写模板
急性化脓性根尖周炎
主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，偶有不适感，三天 前嚼觉食物疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重至剧烈跳痛伴肿，自觉患牙有伸长感来 诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，远中邻牙合面龋呈黑褐色质 软，龋坏面积达合面1/3远中邻面到龈下1.5mm,探入髓腔无痛；松动3度；叩痛+++，根尖 区牙龈潮红、肿胀，粘膜转折处变浅，扪痛并有深部波动感，相应面颊部软组织呈反应性 水肿，区域淋巴结肿大、扪痛，体温38度。余牙检查无特殊情况。 辅助检查：左下6根尖X片显示，根尖部有不规则的骨质破坏区，边界不整齐，但范围局限, 直径约4mm至5mm，骨硬板消失。 诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自 发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见
不同科室病历检查内容规范
正畸专业检查
1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。 2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。 按要求填写口腔一般情况。 正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、 颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。 正确描述和记录X线片所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见 。
5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
不同科室病历检查内容规范
粘膜检查
1、正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
治疗计划：1.左上3处骨突局麻下修正，2.半月后取模设计上下活动义齿修复。
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有瘘型慢性根尖周炎
主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。现病史：一年前右上后牙曾 有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史：有牙疼痛史， 否认重大疾患史。检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 颈部锲状缺 损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。X两根尖周均有透 射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4 根处边界不清且不规则的透影区。诊断：右上4慢性根尖脓肿（有瘘型） 鉴别诊断：1， 与右上5慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：瘘管并非来自右上52， 与慢性根尖肉芽肿 鉴别：（1），牙龈无瘘管。 （2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。3， 与根尖囊肿鉴别：（1） X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕； （2） 开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计；（1） 右 上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；（2） 右上5拔除 后义齿修复。
不同科室病历检查内容规范
口腔外科检查
1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
诊断：右上1 牙震荡
治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及 时做根管治疗。
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上颌牙列缺失
主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
检查：下颌牙左下1267，右下1456已缺失，余留左下345，右下237，均轻度松动， 牙根暴露。上颌牙已缺失，左上3唇侧处牙槽脊有一直径约4.5mm,高3mm的骨突，触 感坚硬，轻加压有痛感。其余牙槽骨、牙槽脊愈合良好。 诊断：1：上颌牙列缺失。2：下颌牙列缺损。
诊断：左下6 急性牙髓炎 鉴别诊断：1.龈乳头炎 : 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛， 对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。2.三 叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发 作。
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边缘性牙龈炎
主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食
物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无 高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） 检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝， 肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。 诊断：下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病 鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状， 但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲 洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及 松动度。 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
复诊： 详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。 检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 诊断：右下1
2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形
成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3、正确记录牙列缺失所见： 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突及面型。 咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜、唾液分泌情况。
不同科室病历检查内容规范
4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
6、复诊： 治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、 咬合、美观及修复效果。
复诊患者
1、主诉：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状 2、检查 3、处置 4、预约 5、医师签名
备注：新增疾患或者长时间以后就诊同初诊
病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝黑色钢笔书写；字体工整、能够辨认，无 自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改 病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，记录详细，科学严谨，依据充分，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继 续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
不同科室病历检查内容规范 牙周检查
1、正确记录： 牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、 治疗设计。
3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。
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口腔门诊病历书写规范
刘其民
严控费用支出
病历书写项目及格式 病历医疗书事写故总特要征求 各科医病疗历质检量查管内理容规范 不同牙齿疾患案例
医疗风险把控
一、病历书写项目
首诊患者
1、患者基本信息 2、主诉 3、现病史 4、既往史、家族史 5、检查 6、诊断 7、治疗计划 8、处置 9、预约 10、下次处置计划 11、签名