医院感染管理质量检查记录表
医院感染管理质量检查与持续改进记录
医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二 一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单··22 医院感染管理小组质量控制要求··23 医院感染管理小组职责··34 医院感染监控医师、护士职责··3二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分）·52 科室医院感染管理自查记录(护理部分) ·29三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录··532 医院感染知识考试成绩表··555 多重耐药菌的控制措施··686 多重耐药菌感染病例登记··717科室监控小组会议··738 医院感染事件记录··769 职业暴露锐器伤登记表··7910 科室医院感染管理年度工作总结··83医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。
二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。
三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。
医院感染管理质量检查记录
医院感染管理质量检查记录一、背景介绍医院感染管理质量检查是医疗机构保证患者安全、预防医院感染的重要环节。
医疗机构需定期进行感染管理质量检查，以确保医疗环境、设施、医护人员的感染管控符合标准，保障患者和医护人员的健康安全。
二、检查内容及要求1.医疗环境卫生情况检查：包括手术室、病房、诊疗区域等的清洁情况。
2.医疗设施消毒情况检查：检查医用器械、设备的消毒灭菌是否符合规范。
3.医护人员手卫生及穿戴情况检查：检查医护人员的手卫生程度，是否按规定穿戴防护用品。
4.医院感染管理制度执行情况检查：检查医院感染管理制度的执行情况，包括感染预防控制措施是否有效实施等。
三、检查记录表格以下是医院感染管理质量检查记录表格，记录每次检查结果，以便医疗机构及时发现问题并采取改进措施：序号检查项目检查内容结果备注1 环境卫生手术室清洁情况合格2 医疗设施消毒医用器械消毒灭菌情况合格3 医护人员手卫生手卫生程度及穿戴情况合格4 感染管理制度执行感染管理制度执行情况待改进需加强培训四、改进措施根据检查结果，医疗机构应及时制定改进措施，保障医院感染管理质量。
具体措施包括： 1. 加强医护人员的感染防控知识培训，提高手卫生意识。
2. 定期对医用器械和设施进行消毒灭菌检查，确保消毒程序符合标准。
3. 完善医院感染管理制度，加强执行力度，提高感染管理水平。
五、总结医院感染管理质量检查是医疗质量管理的重要环节，对医院安全运行和患者安全至关重要。
医疗机构应定期进行感染管理质量检查，持续改进工作，提升医院感染管理水平，确保患者和医护人员的健康安全。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查部门：医院感染管理科4. 检查人员：____、____、____、____5. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门6. 检查内容：医院感染管理规章制度、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、感染病例监测等。
二、检查情况反馈1. 医院感染管理规章制度（1）总体情况：医院感染管理规章制度健全，明确了各部门职责，制定了各项操作规程。
（2）存在问题：1) 部分科室对感染管理制度了解不足，执行不到位；2) 部分制度更新不及时，与实际工作需求不符；3) 制度培训不足，医护人员对感染控制意识有待提高。
2. 手卫生（1）总体情况：手卫生设施齐全，医护人员手卫生意识较强。
（2）存在问题：1) 部分科室手卫生设施不齐全，如洗手液、干手纸不足；2) 部分医护人员洗手操作不规范，如洗手时间不足、揉搓不充分；3) 手卫生监测不到位，无法全面了解手卫生状况。
3. 消毒隔离（1）总体情况：消毒隔离设施齐全，消毒剂选用合理，消毒操作基本规范。
（2）存在问题：1) 部分科室消毒隔离设施不齐全，如紫外线灯管老化、消毒柜容量不足；2) 部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，操作不规范；3) 消毒剂浓度监测不足，无法保证消毒效果。
4. 无菌技术（1）总体情况：无菌技术操作基本规范，无菌物品管理较严格。
（2）存在问题：1) 部分科室无菌操作不规范，如无菌物品与非无菌物品混放；2) 无菌物品存放不规范，如存放环境不符合要求；3) 无菌操作培训不足，医护人员无菌意识需加强。
5. 医疗废物管理（1）总体情况：医疗废物分类收集、运送、处理基本符合规定。
（2）存在问题：1) 部分科室医疗废物分类不清，混放现象严重；2) 医疗废物暂存点设置不合理，存在安全隐患；3) 医疗废物处理流程不规范，需加强监管。
医院感染管理质量检查记录表
医院感染管理质量检查记录表
检查时间
检查地点
检查者
检查内容
存在问题
被查科室负责人签字: 日期： 年 月 日
原因分析
被查科室负责人签字: 日期: 年 月 日
整改措施
督பைடு நூலகம்结果
□已整改□部分整改□未整改
上月未整改的问题
反馈者： 反馈日期： 年 月 日 被查科室负责人签字：
注:1、本表一式两份，一份院感办留存，一份科室留存。
2、请科室整改后在月底(28日—31日）将原表交回院感办，复印表留存。
医院感染管理质控检查表
医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进3、积极开展目标性监测。
加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。
对以上感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。
（查看全院202*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教。
6、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。
提倡集中清洗与灭菌，消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。
有持续质量改进措施。
1010到发生MRSA的病房询问医务人员的做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。
设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。
20现场查看与资料相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(2篇)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(2篇)医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表（第一篇）一、检查基本情况检查时间：2023年10月15日至2023年10月20日检查地点：XX医院检查人员：张三、李四、王五检查范围：全院各科室，重点检查手术室、ICU、消毒供应室、病房等关键区域二、检查内容1. 感染管理制度及落实情况检查医院感染管理制度的完整性及更新情况检查各科室对感染管理制度的执行情况检查感染管理培训记录及效果评估2. 环境卫生及消毒隔离措施检查各科室环境清洁消毒记录检查医疗废物处理流程及记录检查手卫生设施及医护人员手卫生执行情况3. 医疗器械及用品的消毒灭菌检查消毒供应室的流程及记录检查一次性医疗用品的使用及管理检查重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌情况4. 重点科室的感染控制检查手术室、ICU等高风险科室的感染控制措施检查多重耐药菌感染患者的隔离措施检查医院感染监测及报告制度三、检查发现的问题1. 感染管理制度落实不到位部分科室未及时更新感染管理制度，存在制度与实际操作不符的情况感染管理培训记录不完整，部分医护人员对感染控制知识掌握不足2. 环境卫生及消毒隔离措施存在漏洞部分病房清洁消毒记录不完整，存在漏记现象医疗废物处理流程不规范，部分废物未按规定分类手卫生设施不完善，部分医护人员手卫生执行不到位3. 医疗器械及用品的消毒灭菌管理不严格消毒供应室部分记录不详细，流程执行存在偏差一次性医疗用品管理不规范，存在过期使用现象重复使用医疗器械清洗不彻底，存在消毒不达标情况4. 重点科室感染控制措施不完善手术室、ICU等高风险科室的感染控制措施执行不严格多重耐药菌感染患者的隔离措施不到位，存在交叉感染风险医院感染监测及报告不及时，部分感染病例未及时上报四、整改建议1. 加强感染管理制度的落实各科室需定期更新感染管理制度，确保制度与实际操作相符加强感染管理培训，确保医护人员掌握必要的感染控制知识建立培训效果评估机制，确保培训效果2. 完善环境卫生及消毒隔离措施完善病房清洁消毒记录，确保记录的完整性和准确性规范医疗废物处理流程，严格执行分类处理完善手卫生设施，加强医护人员手卫生培训，提高手卫生执行率3. 严格医疗器械及用品的消毒灭菌管理消毒供应室需详细记录消毒灭菌流程，确保流程执行到位加强一次性医疗用品的管理，杜绝过期使用现象严格执行重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌标准，确保消毒效果4. 强化重点科室的感染控制措施手术室、ICU等高风险科室需严格执行感染控制措施加强多重耐药菌感染患者的隔离措施，防止交叉感染及时监测和报告医院感染病例，确保信息准确、及时五、整改督查记录督查时间：2023年11月10日至2023年11月15日督查人员：赵六、钱七、周八督查内容：针对前期检查发现的问题，进行整改情况的督查1. 感染管理制度落实情况督查各科室已更新感染管理制度，制度与实际操作相符感染管理培训记录完整，医护人员对感染控制知识掌握良好2. 环境卫生及消毒隔离措施督查病房清洁消毒记录完整，无漏记现象医疗废物处理流程规范，分类处理严格执行手卫生设施完善，医护人员手卫生执行率显著提高3. 医疗器械及用品的消毒灭菌管理督查消毒供应室记录详细，流程执行到位一次性医疗用品管理规范，无过期使用现象重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌达标4. 重点科室感染控制措施督查手术室、ICU等高风险科室感染控制措施执行严格多重耐药菌感染患者的隔离措施到位，无交叉感染风险医院感染监测及报告及时，信息准确六、总结通过本次检查及整改督查，XX医院在感染管理方面取得了显著进步，但仍需持续改进。
医院感染管理质量考核检查记录
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科 室不得自行购入
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌 物品需入橱内或带盖容器中
10
分
实地查看
一项不合要求扣1分
（四）
消 毒 隔 离
10
分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
日期、种类、数量、总数量、交接时间、科室人员及运送人员签名。 登记本科室负责保存，保存期至少3年。
5、医疗废物运送过程中应加盖密闭，按规定路线运送，运送工具 保持清洁。
6、处置医疗废物过程中应做好个人防护工作。
7、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。
14
分
不符合要求扣2分
合计 得分
100
整改 措施
（2）留置导尿管》1周应送尿培养。
（3）连续有创机械通气》3天应送痰培养。
（4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端 做微生物培养。
5分
未送检1例扣2分
5、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测 菌落数符合标准。（物表：＜10cfu/cm2、卫生消毒手：w10cfu/cm2、 使用中消毒剂：w100cfu/ml，无致病微生物生长。）
效果 评价
湿化槽等每周更2换、消毒2次，呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面 罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净
10
分
实地查看，查看记录 一项不合要求扣1分
保存~
5.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用 无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁
6.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽 及雾化罐干燥放置
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(1)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(1)被检查单位：______________________ 检查日期：______________________一、基本信息1. 医院名称：______________________2. 地址：______________________3. 医院类别：[综合医院/专科医院/其他]4. 医院等级：______________________5. 床位数：______________________6. 检查人员：______________________二、检查情况概述本次检查旨在评估医院感染管理的现状，发现并解决存在的问题，提高医院感染防控水平。
检查内容包括医院感染管理组织与制度、培训与教育、感染监测、手卫生、医疗废物管理、消毒与灭菌、无菌操作、医院环境清洁与消毒等方面。
三、存在的问题及反馈1. 组织与制度医院感染管理委员会未定期召开会议，缺乏对感染管理工作的有效领导。
感染管理科人员配备不足，专业知识有待提高。
部分科室未制定感染防控相关制度或制度执行不严格。
2. 培训与教育医务人员感染防控知识培训覆盖率低，培训内容缺乏针对性。
培训效果评估不及时，无法了解培训对医务人员行为改变的影响。
3. 感染监测医院感染监测系统不完善，未及时发现和报告感染暴发事件。
医院感染病例漏报现象严重，监测数据不准确。
4. 手卫生医务人员手卫生依从性低，未严格按照手卫生规范进行操作。
手卫生设施配备不足，医务人员对手卫生的重视程度不够。
5. 医疗废物管理医疗废物分类不规范，部分医疗废物未进行无害化处理。
医疗废物暂存处管理不严格，存在医疗废物泄露的风险。
6. 消毒与灭菌消毒与灭菌设备维护保养不到位，影响消毒灭菌效果。
消毒与灭菌操作不规范，存在交叉污染的风险。
7. 无菌操作手术器械和设备的清洗、消毒、灭菌不规范，存在感染风险。
医务人员在无菌操作过程中未严格遵守操作规程，增加了感染的机会。