月度医疗质量检查表
月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表
月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表____月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表检查者: 检查时间:检查项目存在问题处理情况(扣分、扣款)1、患者安全目标2、规范使用与管理抗菌物3、院内会诊管理制度与流程4、出院医嘱和康复指导5、科室质量与安全管理小组6、住院时间超过30 天的患者进行管理与评价7、手术医师资格分级授权管理制度与规范8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机9、麻醉医师资格分级授权管理110、手术安全核查11、重症医学科12、《传染病防治法》、《医院感染管理办法》13、中医科设置、中医诊疗14、复诊疗指南/规范15、康复训练的连续性16、康复相关的医疗文书书写17、定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序18、药事和药物使用管理19、各类手术(特别是?类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定220、药品不良反应和用药错误报告制度21、临床检验管理与持续改进、实施“危急值报告”制度22、实验室制定针对不同情况的消毒措施23、检验报告格式规范、统一24、病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录25、医学影像设置、布局、设备设施，提供24 小时急诊影像服务26、临床用血的组织管理27、输血治疗病程记录28、输血标本采集流程、输血前核对制度29、血液贮存质量监测与信息反馈的制度30、临床输血过程的质量管理监控及效果评价331、血液透析室设置符合规范、设备的操作规范与设备维护制度32、质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查33、病案首页、病程记录评价34、病历质量控制与评价35、打印的病历文档质控反馈意见(整改内容):被检查科室:__________ 检查者:_________ 4。
内科月度医疗质量检查表-----改
缺一条扣一分， 记录不符合要求 每项扣0.5分
查看相关资 料
四
三基培训与考核 （5分）
1.有各专业、各岗位“三基”培训及 考核制度。2.有根据不同层次及专业 的卫生技术人员的“三基”培训内容 、要求、重点和培训计划。3.落实培 训及考核计划，在岗人员参加“三基 ”培训覆盖率≥90%
缺一条扣一分， 记录不符合要求 每项扣0.5分
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五
医疗风险管理 （10分）
1.有医疗风险管理方案，包括医疗风 险识别、评估、分析、处理和监控等 内容。2.针对主要风险制定相应的制 度、流程、预案或规范，严格落实， 防范不良事件的发生。3.建立不以处 罚为原则的主动报告医疗安全（不 良）事件与隐患缺陷的制度和工作流 程。4.1.有防范医疗风险的相关教育 与培训，其中包括患者安全典型案例 的分析。2.对重点科室、重点岗位、 重点人群的培训率大于 70%。3.有针 对医疗风险防范的工作制度、流程、 规范、预案等进行培训的计划并实施 。 识别患者身份：1.对就诊患者施行唯 一标识（医保卡、新型农村合作医疗 卡编号、身份证号码、病历号等）管 理。.2.对提高患者身份识别的正确性 有改进方法。3.在重点部门（新生儿 、产房、手术室）加强管理。 查对制度：4.在诊疗活动中，严格执 行“查对制度”5.按规定开具完整的 医嘱或处方。6.有紧急情况下下达口 头医嘱的相关制度与流程。 危急值报告及医疗不良事件：7.有危 急值报告制度与处理流程。8.有主动 报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程 特殊药物的管理：9.严格执行麻醉药 品、精神药品、放射性药品、医疗用 毒性药品及药品类易制毒化学品等特 殊管理药品的使用与管理规章制度 知情告知：10.鼓励患者参与医疗安 全，针对患者的疾病诊疗信息，为患 者（家属）提供相关的健康知识的教 育，协助患方对诊疗方案的理解与选 择。11.对自费药品，特殊检查及治疗 要签订知情同意书。12.执行出院病人 随访制度
医技科科月度医疗质量检查表
3
3
未做到扣3分
一
首诊医师负责制度 （20分）
2
未做到扣2分
检查急诊留观 病历2份或实地 查看现场病历
2
未做到扣2分
2
未做到扣2分
4
未做到扣4 分，记录不 全扣1分 告知不到 位，扣2分 救治流程不 符合要求， 扣2分，技术 操作不规 范，扣2分 根据门诊病 历扣分标准 执行
2
8
现场检查和查 看有关记录
15
七 门诊日志（5分）
5
八 传染病管理(5分)
5
现场查看资料
诊断证明、转诊管理 严格按照医院医学诊断证明书管理规定 九 执行 (5分）
总分
5
现场查看资料
100
10
抗菌药物合理使用 五 （15分） 六 处方书写质量(15分)
15
抽查各科当天 发现一处不 开 写 的 10 份 检 规范扣1分。 查申请单 抽查各科当天 发现一处不 开 写 的 10 份 抗 规范扣2分。 菌药物处方 未达标，每 抽 查 各 科 当 天 张处方扣1分 开写10张处方 发现一处不 规范扣1分。 未做到扣5 分，登记不 全扣1分 一处开具不 规范，扣1 分；登记不 全，扣1分 现场检查门诊 日志
医院临床门诊科室月度医疗质量检查登记表 序号 项目 检查标准 1.首诊医师必须及时认真诊查病人，结 合辅助检查报告初步判断病情，并认真 做好记录。 2.对诊断不明确的患者应先请本科上级 医师查看，及时记录查看意见。 3.涉及两科或两科以上的疑难病例，由 首诊科室和医师邀请相关科室医师会 诊，共同商定患者的诊疗方案。 4.对疑难病例未能明确科室归属时，首 诊科室应负责书写病历和对病人暂行管 理，实施诊治和邀请会诊，尽快明确诊 断和定出诊疗方案。 5.对经询问病史、体格检查发现患者病 情不属于首诊医师所在科室诊治范畴 的，首诊医师应在做好病历记录后再提 出转科建议。 6.对病情复杂涉及多学科的急、危重患 者，首诊医师应首先抢救并及时通知上 级医师或科主任主持抢救，同时邀请有 关科室和人员会诊。 7.医师每次诊察患者应有病情记录。各 项记录应及时完成，抢救记录须在抢救 后6小时内据实补记，其日期必须精确到 小时、分钟。 1.就诊流程告知到位 二 就诊流程（10分） 2.急诊流程符合规定要求，具备急诊服 务的应急、应变能力。急诊留观时间≤ 72小时重症病患者诊疗常规及技术操作 规程健全，并得到有效落实；急诊病人 要优先处理，符合急诊救治流程。 分值 4 扣分标准 缺初步诊断 扣2分，病历 书写一处不 规范扣1分 未做到扣3分 检查方法 得分 检查情况门诊病历书写质量评分标准内容 分) 进行检查
科室医疗质量自查记录(月)查表
科室整改计划（要点）
科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7Байду номын сангаас
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月） 年 1 月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结， 请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
(推荐)科室医疗质量自查记录(月)查表
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月） 年 1 月
科室质ห้องสมุดไป่ตู้小结：
说明写科室质量总结结， 请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
月度医疗质量检查表
医疗质量检查登记表检查者签科名:日期：别：序号项目检查标准分值扣分标准一医疗服务24小时提供及时服务（有专人值3 班）。
查看值班人员在岗情况医疗核心严格落实医疗质量和医疗安全的核二制度知晓5心制度，做到人人知晓。
度1.科间紧急会诊 10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内3未做到扣1分完成。
2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。
申请会诊记录一般项目齐全，缺一项扣 0.5 分,有病历简介、初步诊断、诊疗情况3病历摘要过于简、会诊理由和目的，申请会诊科主单扣 1分。
治以上职称医师签名。
三会诊制度缺会诊意见扣13. 会诊记录有会诊意见，会诊医师分，其他项缺一项扣 0.5 分, 会诊的科别、会诊时间及会诊医师签名 2。
意见过于简单、字迹潦草不易辨认每项扣 0.5 分科主任签名：日期：检查方法得分检查情况查看值班人员在岗情况抽查科室值班医师对医疗核心制度的掌握情况现场演练。
随机抽查申请会诊的运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份随机抽查申 请会诊的运 行病历,只有1个病区,医疗质量检查登记表查10份；2检查个病区,每病区查5者签科科主任签名:日期：别：份； 3个病日期：名：区以上,每序号项目 检查标准 分值扣分标准病区查 3份 得分检查情况检查方法 会诊医师为住院4. 会诊医师的资质2医师或以下资质的，每次扣 1分1. 对危重病人应及时发书面病危 / 病2不及时扣 1分重通知书。
2. 抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢缺抢救记录扣1救人员姓名及技术职称，抢救时间 2分，未按时完成应具体到分钟，有参与抢救的上级 扣0.5 分，缺一项医师签名。
该记录应在抢救结束后6扣0.2 分小时内完成。
检查危重病人归档病历3份。
3. 抢救应由主治以上医师主持，重 2未做到扣 2分大抢救应有副高以上职称医师参加危重病人四抢救制度4. 患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临2未做到扣 2分时抢救小组。
医疗质量每月检查记录表
Tired, unwilling to move forward, feeling sad, no love to be found.同学互助一起进步（页眉可删）医疗质量每月检查记录表科室质量与安全管理小组工作记录目录第一部分科室质量与安全管理小组成员组成第二部分科室医疗质量与安全管理制度第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范 (另备)第五部分科室质量与安全管理小组工作计划第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责(另备)科室医疗质量与安全管理制度(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性;3.体检的全面性和准确性;4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);6.正确对待家属同意治疗意见的签字。
医疗质控表及检查标准
门诊医疗质量考核月报表（科）
捡查人：捡查时间：____年__月__日
住院医疗质量考核月报表
考核人：捡查时间：____年__月__日
护理质量考核月报表
捡查人：捡查时间：____年__月__日
考核人：捡查时间：____年__月__日辅助科室功能科医疗质量考核月报表（科）
捡查人：捡查时间：____年__月__日考核人：捡查时间：____年__月__日
药剂科医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：____年__月__日考核人：捡查时间：____年__月__日
手术室医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：____年__月__日考核人：捡查时间：____年__月__日
收费室质量考核
捡查人：捡查时间：____年__月__日考核人：捡查时间：____年__月__日。
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缺一项扣0.5分, 病历摘要过于简 现场演练。 单扣1分。 随机抽查申 请会诊的运 行病历,只 有1个病区, 缺会诊意见扣1 查10份；2 分，其他项缺一 个病区,每 项扣0.5分,会诊 病区查5 意见过于简单、 份；3个病 字迹潦草不易辨 区以上,每 认每项扣0.5分 病区查3份
三
会诊制度
医疗质量检查登记表
十
科室对出院病历收交情况。病历质 病案质量 量：甲级率达100％无丙级病历。在 管理 科病历及时性、三级查房、各种讨 论、内涵质量管理
10
查看科室病 历检查记录 本
医师执业 十一 管理
.医务人员是否依法执业。
3
发现一例无医师 抽查医生值 执业证而单独执 班排班表病 业(开写医嘱)扣1 历医嘱 分
医疗质量检查登记表
5
抽查科室值 班医师对医 疗核心制度 的掌握情况
1.科间紧急会诊10分钟内到位，常 规会诊在提出会诊申请后48小时内 完成。 2.会诊单含申请会诊记录和会诊记 录。申请会诊记录一般项目齐全， 有病历简介、初步诊断、诊疗情况 、会诊理由和目的，申请会诊科主 治以上职称医师签名。
3
未做到扣1分
3
三
会诊制度 3.会诊记录有会诊意见，会诊医师 的科别、会诊时间及会诊医师签名 。 2
检查者签名: 序号 项目 日期： 检查标准 科别： 分值 扣分标准 科主任签名： 检查方法 得分 日期： 检查情况
医疗差错 .病区应单独设立“医疗差错事故登 十二 事故登记 记本”，记录完整，准确 本 三基培训 .病区应单独设立“三基培训和科室 和科室业 十三 业务学习培训记录本”，记录完 务学习培 整，准确 训记录本
3
没有设立登记本 查病区医疗 扣2分，记录不符 差错事故记 合要求扣1分 录本 查病区三基 没有设立登记本 培训和科室 扣2分，记录不符 业务学习培 合要求扣1分 训记录本 没有设立登记本 查病区科务 扣2分，记录不符 会记录本 合要求扣1分
4
十四
院务会记 录本
.病区应单独设立“科务会记录本 ”，记录完整，准确
3
总分
100
检查者签名: 序号 项目
5.危重症病人抢救预案,抢救设备、 药品的齐备情况
2
现场检查
五
首诊负责 患者转科、转院过程中有上级医师 制度 审核同意。
3
1.科内设“交接班记录本”。
2
缺扣2分
六
2.记录本上每天按要求记录，交接 班记录项目填写齐全；内容详细、 重点突出；医护交班内容相符 值班交接 班制度 3.对危重病人进行床前交接班。
九
医疗安全
5
4、鼓励患者参与医疗安全，针对患 者的疾病诊疗信息，为患者（家 属）提供相关的健康知识的教育， 协助患方对诊疗方案的理解与选择
5
查看医患座 谈会本
5、及时处置医疗不良事件，最大限 度减轻不良后果，保障患者安全， 实现医疗安全的持续改进，报告和 及时处置医疗不良事件
5
查看科室不 良事件报告 记录本
1.对危重病人应及时发书面病危/病 重通知书。 2.抢救病人应书写抢救记录，内容 包括病情变化、抢救措施、参加抢 救人员姓名及技术职称，抢救时间 应具体到分钟，有参与抢救的上级 医师签名。该记录应在抢救结束后6 小时内完成。
2
不及时扣1分
2
缺抢救记录扣1 分，未按时完成 扣0.5分，缺一项 扣0.2分
2
2
缺一次扣0.5分， 不达标每次扣0.5 参加病房早 分 交班，查病 区交接班记 录本 未进行扣2分
4.早交班有上级医师参加的
2
没有上级医师参 加扣1分
医疗质量检查登记表
检查者签名: 序号 项目 日期： 检查标准 科别： 分值 扣分标准 科主任签名： 检查方法 得分 日期： 检查情况
七
抗菌药物 使用制度
检查危重病 人归档病历 3份。
四
Hale Waihona Puke 危重病人 抢救制度3.抢救应由主治以上医师主持，重 大抢救应有副高以上职称医师参加
2
未做到扣2分
4.患者病情涉及两科或两科以上 的，应及时邀请他科会诊或成立临 时抢救小组。
2
未做到扣2分
四
危重病人 抢救制度 日期： 检查标准 科别： 分值
医疗质量检查登记表
科主任签名： 扣分标准 无危重患者抢救 预案的，无抢救 设备或抢救设备 未处于应急状态 的，无抢救药品 或抢救药品已过 期的每项扣0.5分 检查方法 得分 日期： 检查情况
检查者签名: 序号 项目 日期： 检查标准 科别： 分值 扣分标准 日期： 检查情况
随机抽查申 请会诊的运 行病历,只 有1个病区, 查10份；2 个病区,每 病区查5 份；3个病 科主任签名： 区以上,每 病区查3份 检查方法 得分
4.会诊医师的资质
2
会诊医师为住院 医师或以下资质 的，每次扣1分
5
现场查阅资 料,查看科 室质量安全 工作会议记 录本
5
查看科室医 疗安全隐患 排查记录本
5
查看危急值 登记本
九
医疗安全
医疗质量检查登记表
检查者签名: 序号 项目 日期： 检查标准 3、完善关键流程（急诊、病房、手 术室之间流程）的患者识别措施 科别： 分值 扣分标准 科主任签名： 检查方法 查看关键流 程交接本 得分 日期： 检查情况
医疗质量检查登记表
检查者签名: 序号 项目 日期： 检查标准 科别： 分值 扣分标准 科主任签名： 检查方法 得分 日期： 检查情况
一
医疗服务
24小时提供及时服务（有专人值 班）。查看值班人员在岗情况
3
查看值班人 员在岗情况
二
医疗核心 严格落实医疗质量和医疗安全的核 制度知晓 心制度，做到人人知晓。 度
1.评价预防用药有无适应证，品种 选用、用药时间、用药天数等的适 宜性。
3
不合理每项扣1分 查阅有关文 件资料
2.抗菌药物使用是否执行分级管理 制度。
5
发现1处越级或手 续不全使用抗菌 药物的医嘱每项 扣2分
八
科主任负责质量管理与持续改进工 作，落实“医疗质量管理与持续改 进方案”内容要求，建立科室质量 医疗质量 管理小组及工作制度，体现全面质 管理 量管理与持续改进每月召开1次科室 质量与安全工作会议，内容要体现 全面、全过程质量管理，有记录 1、开展安全隐患的自查，积极查找 本科室安全隐患，最终达到消除隐 患，提高医疗质量的目的。针对排 查出的问题制定具体的整改措施和 计划。 2、接获口头或电话通知的患者“危 急值”或其它重要的检验结果时， 接获者必须规范、完整的记录检验 结果和报告者的姓名与电话，进行 复述确认无误后方可提供医师使用