急性心肌梗死单病种质量控制临床表单
单病种质量控制表单
1、单病种急性心梗质量控制表格C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3 分：入院时收缩压v 100 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa）E 2 分：心率＞100次/minF 2 分：心功能（Killip 分级）H〜W级G 1分：体重＞67kg H 1 分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1 分：从发病到再灌注治疗时间〉4h总分值：请输入数字2.4危险评分方法（NSTEMI）0〜7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1 分：年龄＞65岁B 1分：＞3个CA吨险因素（CADiC族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1 分：近24小时内发生心绞痛A 2次E 1分：CK-MB^特异性肌钙蛋白水平升高F 1 分：ST段偏离基线＞0.5mmG 1 分：先前冠脉狭窄A 50%总分值：请输入数字AMI-3:再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）I近期（＜2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
J曾使用链激酶（尤其5天〜2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。
K妊娠。
L 活动性消化性溃疡。
M 其他LCX RCA LAD结果质量8.5风险因素（既往史）请选择A年龄65岁以上B糖尿病（DM和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴木和衰七S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X皆有心税痛/陈旧性心肌梗夕匕Y皆有前壁心肌梗夕匕Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院时去向一一请选择一一A转入外院继续康复治疗B C转入康复机构治疗DE回家休养F 转入社区医院继续康复治疗转入护理院其他*第一诊断2、单病种心力衰竭质量控制表格*报告医生: 报告时间：年月日时分（主要诊断）第二诊断（次要诊断）*住院号:*费用支付方式*到院交通工具发病时间:*入院日期: *出院日期: ICD的时间:A ICD-10 I05-I09,+I50慢性风湿心脏病+心力衰竭B ICD-10 I11-I13,+I50高血压病+心力衰竭C ICD-10 I20-I25,+I50缺血性心脏病+心力衰竭--请选择——（除外病例见〈〈单病种质量管理手册》）ICD-10 （三位码）:ICD-10 （三位码）:*出生日期:A公费医疗B基本医疗保险C C商业保险D自费E其他诊断名称:诊断名称:*入院途径姓名:A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入A救护车B出租车或自家车C其他交通工具D不明年月日时分到达急诊科或门诊时间:年月日时分或本院转科时间:心脏再同步化治疗:年月日时分（CRT 年月日时分（埋藏式心率转复除颤器）1.1 X胸片（首次）肺瘀血，或肺水肿 A 是B 否HF-1 :实施左心室功能评价1.2.1 LVEF 测量值：__%请输入数字1.2.2左室舒张末内径测量值:毫米请输入数字1.2.3是 B 否左室室壁瘤A1.2.4肺动脉高压A是 B 否1.2.5肺动脉收缩压：mmHg 请输入数字1.2 CDFA评价（首次）评价时间——请选择——A入院48小时内B入院48小时后C未执行1.2.61.3 NYHA心功能分级——请选择——I级，日常活动无心衰症状II级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）ID级，低于日常活动出现心衰症状IV级，在休息时出现心衰症状HF-2:到达医院后尽1.4 6分钟步行试验------- 请选择---距离v 150m为重度心衰150 〜450m为中重度心衰2.1利尿剂+钾剂禁忌症> 450m为轻度心衰否（确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）2.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药3、单病种肺炎质量控制表格*报告医生：* 报告时间：年月日时分B具有抗假单胞菌活性的3 -内酰胺类抗生素联合静脉注射喳诺酮类C静脉注射"沙星"氧氟沙星联合氨基糖昔类D其他抗菌药5b非重症患者起始抗菌药物选择（1.可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择。
医院单病种质量控制表单(完整版)
通知
各部门、科室：
接上级文件,应上级文件要求,我院特制订本质控表格。
请相关科室、部门安格按照执行.
1、单病种急性心梗质量控制表格
2、单病种心力衰竭质量控制表格
*报告医生：＊报告时间：年月日时分
3、单病种肺炎质量控制表格
*报告医生：＊报告时间：年月日时分
4、单病种髋关节置换术质量控制表格*报告医生： *报告时间: 年月日时分
5、单病种膝关节置换术质量控制表格*报告医生: ＊报告时间：年月日时分
6、单病种脑梗死质量控制表格
*报告医生: *报告时间：年月日时分
7、单病种围手术期预防感染质量控制报表格
＊报告医生：＊报告时间：年月日时分。
单病种急性心肌梗死
漳州市第三医院
单病种质控登记表
第一诊断：急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
患者姓名：性别：年龄：床号住院号
发病时间： 年月日时分
到达医院急/门诊时间： 年月日时分
入院时间： 年月日时分
一、到院后接诊流程：
1．入院途径：急诊科□门诊□其他□
到院后15分钟内专科医师接诊：是□否□
2. 到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷：
急诊科□ 30分内□ 60 之分内□ 90分之内□
二、实施左心室功能评价
1.胸片有肺水肿□无肺水肿□ 24小时内实施：是□否□
2.心脏多普勒超声（LVEF）≥40%□≤40%□ 24小时内实施：是□否□
3.未能及时完成愿因
三、再灌注治疗（仅适用STEMI）
STEMI □ 新发LBBB□ STEMI □
1 实施溶栓治疗适应症 IA□、IB□、2A□、2B□有禁忌症：□
2到院后溶栓开始时间：30分内□ 60 之分内□其他□
3 需要急诊PCI患者 本院无条件实施： 转院□不转院□
四、到达医院后即刻使用β受体阻滞剂
入院24小时内用药：是□否□有禁忌症：□
八、健康教育
1戒烟健康辅导□
2控制危险因素□
3坚持二级预防□
九、主要并发症:
1.溶栓并发症治疗: 脑出血□脑栓塞□消化道大出血□腹膜后出血/血肿□
肌肉内大出血/血肿□深静脉血栓形成□急性肺动脉栓塞□
其他并发症：
2.心梗并发症治疗：□升血压治疗□抗心律失常□抗心衰治疗□抗心源性休克治疗
□心肺复苏治疗□其它并发症
十、TIMI危险评分（STEMI）
十二、住院总费用（元）药品费用（元）住院天数：天
经管医生签名日期。
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1、单病种急性心梗质量控制表格* 报告医生：*第一诊断（主要诊断）第二诊断患者信息（次要诊断）*报告时间：年月日时分A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：* 住院号：* 出生日期：年月日姓名：诊疗时间过程质量* 费用 A 公费医疗 B基本医疗保险* 入院途径A门诊B急诊 C 院内临床科室支付方式 C C 商业保险 D自费E其他转科 D外院转入* 到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C 其他交通工具发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分* 入院日期：年月日时分确诊（ STEMI/或新发 LBBB的时间）：年月日时分确诊（ NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行 PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分* 出院日期：年月日时分AMI-1：到达医 1.1即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行院后即刻使用 1.2阿司匹林禁忌阿司匹林 ( 有 A 阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24 小时内活动性出血精品文档禁忌者应给予氯吡格雷 )AMI-2：实施左心室功能评价AMI-3：再灌注治疗（仅适用于 ST段抬高型心肌梗死）C 使用华法林或 Coumadin 作为预防用药 D 医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B 否2.2 CDFA 评价（首次）2.2.1 LVEF 测量值： % 2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3左室室壁瘤 A 是 B否 2.2.4肺动脉高压 A是 B 否2.2.5肺动脉收缩压：mmHg2.2.6评价时间 A 入院 48 小时内 B入院 48 小时后 C未执行2.3危险评分方法 (STEMI)0-14分请选择（入院 48 小时内最高值！）A 2分：年龄 65～74 岁B 3分：年龄＞ 75 岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜ 100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E2分：心率＞ 100 次/min F 2分：心功能 (Killip分级 ) Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞ 67kg H 1分：前壁心肌梗塞或 LBBBI1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法 (NSTEMI)0～ 7 分请选择（入院48 小时内最高值！）A 1分：年龄≥ 65 岁B 1分：≥ 3 个 CAD危险因素（ CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近 7 天使用阿司匹林D 1分：近 24 小时内发生心绞痛≥ 2 次E 1分： CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分： ST段偏离基线≥ 0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄≥ 50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI 危险分层－－请选择－－ A 低危险组 B 中危险组 C 高危险组AMI-3.1 ：溶栓于到达医院30 分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类： 2 个或 2 个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥ 0.2 mV、肢体导联≥ 0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间 < 12 小时，年龄 < 75 岁。
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请相关科室、部门安格按照执行。
1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血禁忌者应给予氯吡格雷) C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A 2分：年龄65～74岁B 3分：年龄＞75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E 2分：心率＞100次/minF 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1分：年龄≥65 岁B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线≥0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C 高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。
单病种评价表——急性心肌梗死
急性心肌梗死（AMI）填表说明（本表仅供抽查之用）1、填表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对8个时间点进行检查：分别为急诊、入院30、60、90、360分与24小时之内、住院期间，出院日。
2如：“检查2（入院30分内）”必须要检查的项目包括：2,3.1,3.2,3.3，4，各项，其他项目则没有必要再该时间点检查。
又如检查2在3.3项目做了确认转院之后，即示全表终止检查。
3、每一个检查项目检查结果，是在相应的框内打“√”表示已经执行。
若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框“有禁忌症□”内打“√”后即可，本项指标同样视为通过。
如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则用在框内“□”空白表示即可。
4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为打“√”。
举例：对于“项目7为患者提供健康教育：7.1健康辅导、7.2控制危险因素、7.3坚持二级预防”，可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历∕或护理记录中有明确记载时方可被认可。
5、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠地依据/描述为证，并可为抽查复核时被在再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。
6、再灌注治疗（有适应症）：在STEMI□新发LBBB□内打√即可。
凡在其他项目中有“□”者若是则在□内打√即可。
7、实施溶栓∕或PCI治疗（有适应症，无禁忌证）：先在有溶栓/或PCI适应症IA□、IB□、2A□、2B□内打√后，再在执行对应时间框内填入打“√”。
在“6与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框“□”内打“√”即可。
8、实施PCI种类可选择：ICD-9-CM-3 36.01单根血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射，输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术，36.06非药物洗脱冠脉支架植入，36.07药物洗脱冠脉支架置入。
9个单病种质量控制指标和表单
一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。
1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。
ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。
除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。
单病种质量控制表单(完整版)
4.3.1 住院24小时内使用β-阻滞剂 A是 B否
4.3.2 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择
A心率< 60次／分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg
C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ级)
D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒
D可疑主动脉夹层。
E入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。
F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。
G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。
H近期（< 3周）外科大手术。
I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） 请选择
A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
B颅内肿瘤。
C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。
4.4.3 住院后未使用 A是 B否
4.4.4 ACEI的禁忌证 请选择
A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg
B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L）
C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等
4.5 他汀类药物
4.5.1 住院24小时内使用 A是 B否
6.2 或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否
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□1、阿司匹林□2、β受体阻滞剂□3、ACEI或ARB□4、他汀类□5、未使用
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。□1、阿司匹林□2、β受体阻滞剂□3、ACEI或ARB□4、他汀类□5、未使用
急性心肌梗死单病种质量控制临床表单
适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
除外病例：
1.由外院诊疗后转入本院的病例；2.参与临床药物与器械试验的病例；
3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院；
5.急性小灶心肌梗死ICD-10 I21.401；6.急性心内膜下心肌梗死ICD-10 I21.402；
（七）血脂评价与管理。
□1、既无评价，亦无管理2、只评价，无管理3、只管理，无评价4、既有评价，又有管理
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
□1、恢复期康复和锻炼□2、康复和二级预防宣教□3、预防宣教
（九）患者住院天数与住院费用。
（二）实施左心室功能评价。左心室功能评价情况记录到病历中。
评价时间□1、30分钟内2、90分钟内3、1天内4、1天以上5、未评价
（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。
1.到院30分钟内实施溶栓治疗；
实施时间：□1、≤30min 2、≤1h 3、≤ 4、≤4h 5、未实施
2.到院90分钟内实施PCI治疗；
7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403；8.非冠心病心肌梗死ICD-10 I21.901
患者姓名：性别：年龄：病案号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天
发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。使用时间
□1、即刻2、≤10min 3、≤30min 4、≤60min 5、≤90min 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用
实施时间：□1、≤60min 2、≤90min 3、≤24h 4、≤48h 5、未实施
3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
转院时间：□1、≤30min 2、≤60min 3、≤90min 4、未转院
（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。使用时间
□1、≤10min 2、≤30min 3、≤60min 4、≤90min 5、≤1d 6、＞1d 7、未使用