2--单病种质量信息登记表3
单病种质量控制表单(完整版)(活动za)
、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告进度：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）前壁急性透壁性心肌梗死下壁急性透壁性心肌梗死其他部位的急性透壁性心肌梗死未特指部位的急性透壁性心肌梗死未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）（三位码）：诊断名称：（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式公费医疗基本医疗保险商业保险自费其他*入院途径门诊急诊院内临床科室转科外院转入*到院交通工具救护车出租车或自家车其他交通工具诊疗进度发病进度：年月日时分到达急诊科或门诊进度：年月日时分或本院转科进度：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（或新发的进度）：年月日时分确诊（的进度）：年月日时分溶栓开始进度：年月日时分未执行溶栓开始进度：年月日时分未执行完成进度：年月日时分完成进度：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行阿司匹林禁忌阿司匹林过敏到达医院时或到达医院后小时内活动性出血使用华法林或作为预防用药医师记有不给予阿司匹林的其他原因或使用氯吡格雷首剂进度：年月日时分或使用其他抗血小板药首剂进度：年月日时分：实施左心室功能评价胸片（首次）肺瘀血或肺水肿是否评价（首次）测量值：左室舒张末内径测量值：毫米左室室壁瘤是否肺动脉高压是否肺动脉收缩压：评价进度入院小时内入院小时后未执行危险评分方法()分请选择（入院小时内最高值！）分：年龄～岁分：年龄＞岁分：糖尿病、高血压或心绞痛病史分：入院时收缩压＜ ( )分：心率＞次分：心功能( 分级)Ⅱ～Ⅳ级分：体重＞分：前壁心肌梗塞或分：从发病到再灌注治疗进度＞总分值：请输入数字危险评分方法()～分请选择（入院小时内最高值！）分：年龄≥岁分：≥个危险因素（家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）分：近天使用阿司匹林分：近小时内发生心绞痛≥次分：或特异性肌钙蛋白水平升高分：段偏离基线≥分：先前冠脉狭窄≥总分值：请输入数字危险分层－－请选择－－低危险组中危险组高危险组：再灌注治疗（仅适用于段抬高型心肌梗死）：溶栓于到达医院分钟内实施（有适应症，无禁忌症）溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：个或个以上相邻导联段抬高（胸导联≥、肢体导联≥），或提示病史伴左束支传导阻滞（影响段分析），起病进度< 小时，年龄< 岁。
单病种质量控制管理记录本(电子版)
单病种质量管理与持续改进记录本科室：妇科年度： 2015年单病种质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组，并设有质控员，负责监督管理本科室单病种质量信息上报工作。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由主管医师填写。
3、科室根据医院的要求制订本科室每季度单病种质量控制重点内容。
对变异、退出病例进行记录及讨论。
4、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
5、每年度科室要制订年度单病种质量控制计划、实施方案及单病种质量控制指标。
6、每年底对本年度科室单病种质量控制情况进行总结。
单病种质量管理小组成员及职责一、科室单病种质量控制小组成员名单：组长：赵光阳质控员：田维莉赵光阳成员：赵光阳田维莉贺婕周小容黎大惠韦洁罗灿英马红伟邓容李玲玲程志红方婵二、具体职责：1、负责单病种相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室单病种病种选择建议，会同护理、药学、医技及财务等部门制订单病种质量控制表；3、结合单病种实施情况，提出单病种质量控制表的修订建议；4、参与单病种的实施过程和效果评价与分析，并根据单病种实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
2015年度科室单病种质量控制计划1.科室对单病种开展质量监控。
2.质量考核与督查的控制指标：（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率。
（2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗菌药物使用率、病死率、15日内再住院率。
（3）效率指标：平均住院日。
（4）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用。
3.质量控制的主要措施：（1）严格执行专科诊疗常规和技术规范。
（2）坚持三级查房和疑难病例讨论制度。
（3）合理用药，控制院内感染。
（4）加强危重患者和围手术期患者管理。
（5）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。
（6）调整科室服务流程，控制无效住院日。
4.由单病种质控小组主要负责定期检查单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。
三甲评审科室资料
1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
单病种质量控制指标上报统计表肺炎(成人)
单病种质量控制指标上报统计表【住院（成人）社区获得性肺炎ICD-10 J13-J15，J18】填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011—12—24 21：05；2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；3、统计指标后标注“＊”的内容为必填项,如果不填则无法上报，请务必填写。
除外病历：（1）年龄小于18岁的病例（2)由外院住院诊疗后转入本院（3）参与临床药物与器械试验（4）肺炎反复门诊抗菌素治疗无效(5)医院获得性肺炎HAP（6)呼吸机相关性肺炎V AP（7）护理院相关性肺炎HCAP(8）同一疾病30日内重复入院(9)本次住院时间超过60天的(10)肺癌、矽肺不能除外(11）新生儿支气管肺炎J18.005（12)婴儿喘息性支气管肺炎J18。
006（13）婴儿支气管肺炎J18.007▲基本信息报告医师: ＊报告时间：＊复核医师：＊复核医师职称: ＊＊0.1 患者住院号码：* 0.2 患者出生日期：* 0。
3 患者性别□男* 0. 4 医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他* 0.5 入院途径：□门诊收入院(择期）□急诊收入院□院内临床科室转来□从外院转来* 0.6 入院交通工具：□救护车□出租车、或私家车□其他交通工具0。
7 入院时间：*0。
8 出院时间：0.9 住院诊断ICD-10编码与名称□ ICD-10 J13 链球菌性肺炎□ ICD—10 J14 流感嗜血杆菌肺炎□ ICD-10 J15.0肺炎杆菌性肺炎□ ICD—10 J15.1假单胞菌性肺炎□ ICD —10 J15.2葡萄球菌性肺炎□ ICD-10 J15。
3B组链球菌性肺炎□ ICD—10 J15。
4其他链球菌性肺炎□ ICD-10 J15。
5大肠杆菌性肺炎□ ICD-10 J15.6其他需氧的革兰氏阴性细菌性肺炎□ ICD-10 J15.7肺炎支原体性肺炎□ ICD-10 J15。
三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)
创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。
（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改进记录。
四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细
二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。
〔时限规定：2021年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。
时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。
一、总体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。
2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的根底上增加文件盒。
3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。
二、具体目录文件盒1：依法执业管理档案1〕目录2〕医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}3〕医院下发的依法执业的相关文件4〕执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}5〕特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证〕6〕科室排班表存档 {科室2021年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕法律法规培训记录及考核4〕三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩〕5〕业务培训记录与考核表6〕职能部门的监管记录7〕科室的持续改良记录文件盒3：医疗质量平安管理及持续改良记录档案1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕医疗质量与平安管理小组的组成人员及分工4〕科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作方案和工作总结5〕科主任质控手册6〕质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7〕职能部门的监管记录8〕科室的持续改良记录文件盒4：医疗技术准入管理记录1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕二类以上技术准入申请书及批准文件4〕科室的一、二、三类技术目录5〕科室新技术、新工程管理资料。
单病种质量控制表单（完整版）
单病种质量控制表单（完整版）1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A 2分：年龄65～74岁B 3分：年龄＞75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E 2分：心率＞100次/minF 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1分：年龄≥65 岁B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线≥0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C 高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。
三甲评审科室资料(资料盒)
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1—1、《科室基本情况》1）目录2)科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11）来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1—2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3)执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1—6、《交接班管理》1）目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1—7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5)科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2)医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2)医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2—7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2—8、《缩短平均住院日管理》1）目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2)医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—11、《统计指标》1）目录2)科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2)医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1)、3）、4)即2—1、《质理与安全管理记录》的1)、3）、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料)8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3—2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5)临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3—3、《住院医师规范化培训》1）目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录.7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。
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围手术期预防感染质量控制指标管理信息报表
月份
7
8
9
住院天数
例数
5
2
0
术前预防性使用抗菌药物率%
40%
50%
无
抗菌药物在术前一小时内使用率%
100%
100%
无
手术超3小时或出血大于1500ml,术中第二剂抗生素使用率%
超3小时
无
无
无
出血大于1500ml
无
无
无
择期手术术后24、48、72小时内停止预防性抗菌药使用比率
24小时内
无
无
无
48小时内
100%
100%
无
72小时内
无
无
无
72小时后
无
无
无
手术前预防性抗菌药物选用是否符合规范要求%
100%
100%
100%
手术野皮肤准备
100%
100%
100%
手术切口愈合例数100%来自100%100%
报表人：科主任审核签名：