《三级医院临床各科室准备资料目录》
三甲医院评审科室药品管理需准备材料目录
三甲医院评审科室药品管理需准备材料目
录
本文档旨在提供三甲医院评审科室药品管理所需的材料目录。
以下是所需准备的材料列表：
1. 申请表格：包括科室名称、负责人信息等基本信息。
2. 科室简介：介绍该科室的专业背景、研究方向等。
3. 药品管理方案：详细说明科室的药品管理制度、流程和控制措施。
4. 药品采购计划：列出科室所需的药品清单和采购计划。
5. 药品使用统计数据：提供科室近期的药品使用统计数据，包括药品种类、用量等。
6. 药品库存管理记录：展示科室的药品库存管理情况，包括采购、进货、出库等记录。
7. 药品不良反应报告：提供科室内药品不良反应的报告记录。
8. 药品管理人员资质：附上科室药品管理人员的相关资质证书和培训记录。
9. 药品装备设施清单：列出科室所需的药品装备设施清单。
10. 药品管理标准和规范：提供科室遵循的药品管理相关标准和规范文件。
以上是三甲医院评审科室药品管理所需准备的材料目录。
请科室负责人根据目录清单逐项准备，并在评审前完备提交。
三甲评审材料准备
《科室简介》
目录： 1. 科室历史及简介 2. 目前人员结构组成 3. 近三年开展重点技术项目情况 4. 近三年出院病人数 5. 受到的表彰 6. 获得的荣誉……
科室基本人员的流动情况记录
年月 2013 2014 2015 2016
目录： 1. 医院的相关规定 2. 缩短平均住院日的具体措施、落实、及持续改进 3. 住院超过30天患者上报记录 4. 住院超过30天患者重点大查房记录、评价分析记录 5. 住院超过30天患者有科室的分析、反馈、改进措施 6. 有职能部门的相关内容的监管检查记录
自查及分析整改记录如何准备？
1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质 量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌 倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行 登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例/年
三甲评审材料准备
医务处 2016-3-3
材料准备
统一档案盒，统一档案盒标签； 盒内设材料目录，目录内容以PDCA的次序逐
项依次存放； 所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门
或科室（除非有特殊要求）； 所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）
说明； 无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
《感染管理记录档案》
目录： 1. 医院规定 2. 医院管理组织、科室网络小组成员 3. 医院院内感染的培训考核记录 4. 消毒剂使用登记本 5. 消毒物品及紫外线灯使用登记本 6. 医院常规消毒登记本 7. 医院医疗废物管理登记本 8. 多重耐药菌管理资料 9.手术部位感染预防控制资料（手术科室） 12.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）
三甲医院评审科室护理需准备材料目录
三甲医院评审科室护理需准备材料目录三甲评审科室护理需准备材料目录一、护理单元基本情况1.护理单元简介2.护理人员名单(简表即可，详细资料查阅护理管理系统）3.护理单元荣誉及获奖情况（包括护理单元和护士个人荣誉的列表及证书复印件，详细资料查阅护理管理系统）4.科室护理工作年度计划和总结（2018-2020）二、人员资质管理1.护理人员资质（盒子里只留护士执业证复印件，详细资料查阅护理管理系统）2.特殊岗位护士准入（重症医学科(含麻醉恢复室）、急诊科、手术室、产房、新生儿科、血液透析中心、消毒供应中心、静脉用药调配中心、内镜中心等护理单元根据护理部文件准备）3.中医科、康复科、生殖医学科护士资质4.健康管理师、营养师、心理咨询师等资质三、制度建设1.护理规章制度（含护理部层面和科室自己专科的，在护理管理系统查阅。
纸质材料分三大块：1.2018版的制度见2018年修订的护理规章制度一书；2.护理部新修订的制度将会打包下发；3.专科制度由各科室制定，总护士长审核后打印并落实）2.护理规范、操作流程（含护理部提供的、科室自己专科的；在护理管理系统查阅，补充专科内容，）3.护理常规（病区根据模板制作本专科的内容，护理部审核后统一上传至护理管理系统）4.专科指南、行业标准注意事项：护理常规为疾病的护理常规；护理规范和操作流程是配套的，规范是根据指南和行标对护理操作的具体规范要求，流程是护理操作的步骤；操作指引适用于简单的护理操作没有繁琐的操作步骤，可选择制作操作指引，对于仪器设备的操作指引制作成卡片过塑后悬挂在仪器设备上）四。
护理质量与安全管理1.建立科部和病区护理质量与安全管理委员会具体要求：(1)2020年1月前纸质版，2020年1月起护理管理制度。
(2)病房有质控小组名单，质控人员应占全科护理人员总数的30%以上。
(3)有病房护理质量控制小组的职责，质量控制小组成员必须掌握所查内容的质量控制标准。
病房自查的五项质控标准应与护理部一致，自查后有分析和整改记录(体现在质控手册中，内容详细)。
三级医院晋级必备材料
一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
※3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。
※6、实施临床路径。
※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。
※9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。
三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总
三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总创建三级综合医院需要准备临床和医技科室的必备资料盒目录。
以下是参考目录：一、科室概况1.科室简介2.科室运行构架，包括各种管理组织的架构图，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历职称结构表，包括医护分开的姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等。
7.科室大型仪器设备清单。
8.科室获得的荣誉和奖励。
9.省市学术会任职复印件等。
二、科室管理1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设，包括创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件，重点专科填写）、三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标，三级医院目录病种）近三年开展情况，如心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断，以及近三年入出院出院病人情况（新开科室以开科时间为准）。
5.XXX各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.职能部门的监管记录。
9.科室的持续改进记录。
三、制度建设（1.2.3.4项医院统一发放，5各科可根据具体情况制定）1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
四、医疗技术准入管理1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理，包括新技术、新项目申报、审批、运行表等。
4.科室的一、二、三类技术目录。
5.职能部门的监管记录。
6.科室的持续改进记录。
五、医疗技术及风险管理（待定，根据具体情况填写）1.上级或医院下发的相关文件。
2.紧急情况下人员替代方案。
2.制定临床路径工作计划。
等级医院评审所需22个资料盒
精选文档创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒 1：依法执业医疗卫生法律法例（医务部）医院管理制度汇编 ( 医务部 )人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{ 医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室 2011 年到现在的排班表 { 无执业医生资格不可以独自排班 } （各科室）资料盒 2：医疗质量连续改良管理核心制度（质量部）专项管理制度 { 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 { 包含专科工作质量标准及评论指标、专科疾病医疗质量标准及评论指标 } （质量部）医疗质量检查结果及反应资料｛医疗设施、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本 { 含自查资料、整顿资料及医疗质量连续改良资料}（1）医疗管理规章制度 ( 医务部 )（2）医务手下发的“病历书写规范、卫生部对于增强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册 ( 医务部 )（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等查核标准（各科室）（4）2015 年到现在每个月质量检查反应给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室）(6)2015年到现在质控信息（各科室）资料盒 3：诊断惯例、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊断惯例( 医务部、科教科 )科室前五位病种诊断惯例、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及受权资料{ 要明确科室医师详细的手术权限} （科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒 4：医疗安全管理医疗事故办理条例及有关法律、法例文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急方案与办理流程（医务部、护理部、捍卫科方案）差错事故及医疗纠葛防备登记本{ 簿本扉页（第一页）要有医疗纠葛防备的举措、后边记录科室2015 年以来发生的或许有可能发生的隐患，科室是如何进行防备的内容} （科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒 5：医院感染管理医院感染管理规范（院感办）院感办对于医院感染管理资料（院感办）科室医务人员职业裸露记录本{ 按院感办要求准备 }（院感办、科室）资料盒 6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录（科室）医院新技术、新项目管理资料（科教科）科室临床新技术新项目申报资料{ 风险方案、工作总结等有关资料}（科教科）科室展开新技术、新项目工作记录本（科室）(1) 科室一类技术目录即科室展开的惯例疾病诊治{ 不需经省卫生厅、卫生部同意的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理方法 { 将临床管理规章制度中的此项内容复印 }(3)科室临床新技术新项目申报资料 { 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容} ；【不论有无新工作申报均要成立此记录本。
三甲医院评审科室二十四个档案名目发科室
创办“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参照）一、《科室大要》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室睁开专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获取的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》目录：1.科室人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：姓名性别出生年月学历职称工作年限职称年限2.各种人员资质管理 (包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特别上岗证、大型设备上岗证、母婴保健赞同证等相关岗位资质证的复印件按人员名册序次编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近 2 年）。
2.科室 3-5 年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近 2 年）。
4.科室学科建：（1 ）建重点学科、重点科情况（申资料复印件）。
（2 ）三医院睁开的医技目（各科的指）：近三年睁开情况：如：心停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭： 2014 年** 例、2015 年 ** 例、2016 年 ** 例⋯⋯⋯附：住院号******断：出院断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会的会本。
6.院周会。
7.每个月能科室提出的改措施。
8.本科室医院各制度所拟定的详尽要求。
9.能部的管。
10.科室的持改。
四、《制度建》目：1.相关法律、法。
2.医核心制度。
3.医院制度。
4.院文件。
5.科室制度。
6.行准。
五、《医技准入管理》目：1.上或医院下的相关文件。
2.二以上技准入申及赞同文件。
3.医新技、新管理（新技、新目申、批、运行表等）。
４.科室的一、二、三技目。
５.能部的管。
６.科室的持改。
六、《医技及管理》目：1.上或医院下的相关文件。
2017版三级中医医院评审标准临床科室建设部分需要准备材料清单
3.5.1承担急危重症和疑难疾病的诊疗，不断提高应用现代医疗技术、中医医疗技术救治重大疾病、疑难危重症的救治能力。
医院提供评审周期出院患者疾病谱（顺位前30位）和承担区域内急危重症和疑难疾病转诊、会诊和救治等相关资料。
未提供出院患者疾病谱，不得分；疾病谱中急危重症和疑难疾病比例较低，酌情扣分（至少扣2分）；未承担区域内急危重症和疑难疾病转诊，扣3分；未承担会诊和救治，酌情扣分（至少扣1分）；未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。
不符合要求，每人扣1分。
4
1.科室人员结构图、花名册（包含：团队人数、职称、中医类别占比、年龄层次、各职能人员设置）
3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。
查阅相关资料，并实地考查。
开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。
2
1.中医特色治疗汇总表
2.中医特色治疗执行单
3.2.4三级医师的专科继续教育达到相关要求。
5
1.中医诊治急危重症、疑难病5份病例谈论记录（必须有中医内容、指导作用）
3.6加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。（10分）
3.6.1促进中医技术与康复医学融合，提供早期、专业的中医特色康复医疗服务，并建立与相关临床科室的有效联系，开展相关疾病床旁早期康复医疗。
实地查看5名中医类别执业医师诊疗活动（主治医师3名，高级职称2名），并随机抽查15份门诊病历（不少于5个临床科室）。
医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每人扣5分；未使用中医药治疗方法，每人扣3分；病历中未体现四诊内容，每份病历扣3分；主病或主症未采用中医治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。
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《三级医院临床各科室准备资料目录》一. 科室管理——11. 卫生法律法规。
2. 临床诊疗指南3. 临床技术操作规范4. 工作制度（见《医院管理资料汇编》）一. 科室管理——2（一）科室简介（二）院、科两级目标责任书及考核结果。
（三）科室管理资料：1. 科室年度工作计划、总结。
2. 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表，各级各类人员岗位职责。
3. 医务人员档案（资格证、执业证复印件）。
4. 科室管理制度（物品、药品、器械）、应急预案、人员编制数、床位数、设备等情况记录。
5. 科务会记录本，科室开展继续教育项目登记表，科室开展的社会公益活动登记表。
6. 科主任、护士长管理记录本。
7. 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）。
8. 科室获得的荣誉和奖励。
9. 科室排班本{ 提供原件且无执业医生资格不能单独排班}。
（四）科室大型设备档案管理，维护、保养、使用记录。
二．医疗质量管理与持续改进（一）医院质量管理组织：相关文件，计划、目标、实施方案。
1. 医师定期考核管理办法及四川省医师定期考核管理办法实施方案。
2.三级医院评审标准。
3.2010 年医疗质量万里行实施方案。
4. 麻醉药品、精神药品目录。
5. 医疗机构输血管理办法、医院输血相关制度及流程。
6. 医院关于医疗质量管理、合理用药的相关管理制度：2010年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理38 号文件”、医院下发的“抗菌药物临床合理应用”手册。
（二）科室质量管理:1. 科室质量管理组织、人员组成、职责、分工2. 工作计划、目标、实施方案与工作总结3. 本科室技术操作规程与诊疗规范，建立重大疾病、常见病、少见病但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，且不少于5种，需有对上述5种疾病诊疗方案的培训与记录，且有病种的具体案例分析。
（三）医疗核心制度，科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准及医院感染病例、医疗纠纷、医疗、护理差错防范措施}。
（四）医疗质量监控重点：1. 输血与药品的合理应用2. 围手术期的管理3. 有创诊疗操作4. 医院感染病例5. 病案书写6. 医疗纠纷、医疗、护理差错等。
（五）各种记录本：1. 医疗质量检查结果、反馈资料及持续改进记录本2. 药物不良反应登记本3. “危急值”登记本4. 输血不良反应登记本5. 交接班记录本。
（六）临床路径：1. 目录：病种。
2. 文件：临床路径红头文件、临床路径准入标准、医院临床路径管理制度。
3. 临床路径小组、成员及分工、职责，临床路径标准培训记录。
4. 进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序。
5. 退出原因分析记录。
6. 临床路径定期评估记录（平均住院日、变异率、质量、费用）。
7. 临床路径患者的入组率和入组完成率。
8. 临床路径检测指标汇总表。
9. 职能部门的监管记录。
10. 科室的持续改进记录。
（七）单病种质量管理。
1. 单病种质量控制目录。
2. 文件：单病种质量控制管理制度与工作流程、标准、实施方案。
3. 单病种质量控制实施小组、成员及分工，培训记录。
4. 单病种质量信息登记表。
5. 职能部门的监管记录。
6. 科室的持续改进记录。
三. 医疗安全（一）医疗事故处理条例及法律、法规、医疗安全管理工作制度。
（二）文件：安全管理委会、人员组成、职责，医疗安全、各种应急预案及处理流程、应急物资与设备储备计划、管理制度（医院、医务部发），。
毒、麻、精药品使用管理制度（三）×××科医疗安全管理。
1. 科室成立安全管理小组、人员组成、职责、分工、活动记录。
2. 科室医疗安全管理制度、工作计划、目标、实施方案、知情同意书、医疗安全培训教育记录。
3. 医疗纠纷、差错事故防范登记本（须有措施、对发生的隐患有处臵防范内容）。
4. 危急值：科室“危急值”相关知识及处臵流程、培训记录本、常见的“危急值”表、消防安全培训记录本。
5. 科室毒、麻、精药品使用登记本。
6. 医患沟通技巧手册，医患沟通内容、方式、人员、报告制度。
7. 医疗投诉登记本及处理全过程。
8. 有应急物质和设备储备管理措施、定期对其维护、保养、使用登记。
四．医院感染、传染病管理（一）医院感染管理规范、医院感染监测规范、医院消毒技术规范、传染病防治法及相关法律、法规，部门规章和规范。
（二）文件：院感文件、医院感染管理组织（院感管理委员会）、医院感染预防与控制管理工作制度、职责、分工；院感工作计划(重点部门与环节、重点人群与高危险因素、采用监控管理) 、活动实施方案，与传染病有关的各种制度、文件。
（三）×××科医院感染管理1. 科室成立院感预防与控制小组、人员组成、职责、分工，活动实施方案。
2. 院感预防与控制管理工作制度、工作计划、实施细则，院感知识培训与教育及督导活动。
3. 各种记录本:院感预防与控制活动记录本（监测报告单、原因分析、整改措施，自查与上级督查活动记录、整改措施）、消毒剂使用登记本、三氧机及紫外线灯使用登记本、医疗废物处理登记本、就诊区域消毒记录本、多重耐药菌监测及预警机制及医院感染控制登记本、医院感染病例登记本、医务人员职业暴露登记本、传染病登记本、院感培训教育记录本。
五．医疗技术准入管理1. 科室诊疗技术一、二、三类目录。
2. 文件：医院发的相关文件，新技术、新项目临床应用管理办法{将临床管理规章制度中的此项内容复印}。
3. 临床新技术、新项目相关管理资料及制度（手术与高风险诊疗技术实行分级管理制和人员准入制）、科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}。
4. 临床新技术、新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}；科室临床新技术新项目申报资料{科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
无新工作的可以无记录内容】。
5. 新技术、新项目工作记录本（对新技术、新项目的安全、质量、疗效、费用等情况教学全程追踪管理与评价，期间1次∕月，至该项目技术完全成熟为止）及应用新技术不良反应记录本。
6. 可能影响医疗技术安全和质量时，有终止此项技术的管理制度。
六．临床病例讨论记录本（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本：院外：本科医师外出会诊登记表、院外专家来院会诊登记表、记录本，职能部门的监控记录，持续改进记录。
院内：多学科综合诊疗会诊记录、小结、职能部门监管记录、持续改进记录。
（四）死亡病例记录本：有监管记录及持续改进记录（五）术前讨论记录本{ 手术科室必备}。
七．在职培训、临床教学、科研（一）在职培训：1. 医院文件：在职培训教育管理组织、管理制度和继续医学教育规划、实施方案。
2. 科室在职培训医学教育计划(外出进修或短期学习) 、要求、考核（医务人员学分记录表）。
3. 科室业务学习资料、课件，业务学习、政治学习记录本，三基考试资料（试卷与成绩统计表）。
（二）临床教学：1. 医院相关文件及临床教学管理制度、临床实习大纲。
2. 科室临床教学计划、培训、要求、考核。
3. 临床实习生讲座课件。
4. 临床教学实习生考核记录表：病历书写、体格检查、穿刺技术、实习小讲座。
5. 教学总结。
（三）科研成果1. 文件及医疗科研工作管理制度、措施。
2. 各类科研项目、经费、科研成果的相关资料及人才梯队的培养计划。
3. 医学科研论文登记表。
八．医疗服务行为、医德医风（一）医德医风1. 相关文件2. 行风建设目标责任书3. 医疗职业道德手册（医院服务规范小册子）4. 临床医师医德医风考评制度、实施方案5. 医德医风培训课件、记录本6. 医德医风奖励细则7. 成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案，科室成立小组、成员、监督细则及相关记录。
（二）医疗服务行为1. 医务人员行为规范2. 公民道德建设实施纲要3. 科室优质医疗服务项目4. 病人满意度调查情况5. 工休座谈会会记录本九．医院文件1. 医院医疗管理文件、通知2. 医务科医疗管理文件、通知3. 护理部管理文件、通知4. 其他相关部门文件十. 技术水平1. 技术项目完成情况汇总表2. 一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一. 抗菌药物管理（一）文件：1. 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部84号令）2. 抗菌药物临床应用指南及指导原则3. 抗菌药物临床应用管理规范4. 四川省抗菌药物临床应用专项整治方案5. 医院抗菌药物临床应用专项治理方案及抗菌药物合理应用的管理措施。
6. 医院关于抗菌药物分级管理制度及药品分级目录、医师抗菌药物权限。
（二）抗菌药物合理使用1. 科室成立抗菌药物合理使用管理小组、人员组成2. 科室抗菌药物合理使用管理小组职责、管理制度与措施3. 合理用药分析报告4. 药物不良反应登记本5. 抗菌药物合理使用培训记录与考核。
十二. 科室培训资料及课件（一）相关文件：医院相关“三基”、“三严”培训管理制度及实施方案（二）科室：1. 科室培训管理制度、计划及实施方案。
2. 培训内容：规章制度、诊疗指南、操作规范、专科知识、合理用药、输血、应急预案、院感、医疗安全及法律法规培训等。
3. 培训课件4. 培训记录本5. 三基考核试卷6. 成绩汇总册。