模板支撑系统检查表
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1、模板过程检查表(试行)
扫地杆离地间距≤200mm、纵横全贯通是否满足要求
板底、梁底立杆间距是否满足交底要求
顶托是否底用、伸出长度是否满足要求
立杆自由端是否满足小于500mm要求
支撑体系是否与外架相连
立杆是否悬空未落地
剪刀撑、斜撑设置搭接是否满足交底要求
横杆步距是否满足交底要求
作业层四周挑板斜撑扫地杆是否设置
模板安装
梁、板模板安装
生产经理
预留
预留洞口尺寸是否符合设计要求；
预留洞口位置是否符合设计要求；
电梯井
操作平台是否及时跟上
电梯井尺寸、位置是否正确
是否加设老墙丝杆
老墙位置是否加设橡胶条
层层硬防护
楼梯
楼梯起跑方向、位置是否正确
楼梯踏步数是否与图纸吻合
楼梯平台，休息平台标高是否正确
楼梯支撑体系、加固方式是否牢固
吊模
有防水要求的吊模位置是否采用PVC管
模板支撑体系过程检查表
部位
检查人
日期
人员数量
上午
能否满足要求
人员调整措施
（简单描述生产要求措施）
下午
检查项目
检查标准
检查/执行情况
整改情况
放线
定位
主控线、轴线、边线、构件尺寸线、借线位置、尺寸是否正确；
直径12长100mm，位置满足交底要求（距阳角50mm，距阴角100mm）
支撑体系
垫板尺寸100x100mm、立杆下有几处漏设
模板安装前是否重新抄标高、标高是否正确；
梁截面尺寸、位置是否正确；
相邻两板面高差是否控制在2mm内；
梁板交接处板模板是否安装在梁侧模板上；
梁柱（墙）交接处梁底板是否安装在墙柱模板；
梁与墙（柱）交接处侧模是否为梁侧模贯通墙柱伸至墙柱外侧；
板底、梁底立杆间距是否满足交底要求
顶托是否底用、伸出长度是否满足要求
立杆自由端是否满足小于500mm要求
支撑体系是否与外架相连
立杆是否悬空未落地
剪刀撑、斜撑设置搭接是否满足交底要求
横杆步距是否满足交底要求
作业层四周挑板斜撑扫地杆是否设置
模板安装
梁、板模板安装
生产经理
预留
预留洞口尺寸是否符合设计要求；
预留洞口位置是否符合设计要求；
电梯井
操作平台是否及时跟上
电梯井尺寸、位置是否正确
是否加设老墙丝杆
老墙位置是否加设橡胶条
层层硬防护
楼梯
楼梯起跑方向、位置是否正确
楼梯踏步数是否与图纸吻合
楼梯平台，休息平台标高是否正确
楼梯支撑体系、加固方式是否牢固
吊模
有防水要求的吊模位置是否采用PVC管
模板支撑体系过程检查表
部位
检查人
日期
人员数量
上午
能否满足要求
人员调整措施
（简单描述生产要求措施）
下午
检查项目
检查标准
检查/执行情况
整改情况
放线
定位
主控线、轴线、边线、构件尺寸线、借线位置、尺寸是否正确；
直径12长100mm，位置满足交底要求（距阳角50mm，距阴角100mm）
支撑体系
垫板尺寸100x100mm、立杆下有几处漏设
模板安装前是否重新抄标高、标高是否正确；
梁截面尺寸、位置是否正确；
相邻两板面高差是否控制在2mm内；
梁板交接处板模板是否安装在梁侧模板上；
梁柱（墙）交接处梁底板是否安装在墙柱模板；
梁与墙（柱）交接处侧模是否为梁侧模贯通墙柱伸至墙柱外侧；
模板支撑检查验收表
监理单位验收结论
结论：
土建监理工程师：总监理工程师：验收日期：年月日
备注
模板支撑体系安全检查验收表
纵下横上的程序设置扫地杆
立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步
内竖向错开≮500mm，距主节点≯步距的1/3
纵、横向水平杆设置
剪力撑
垂直纵、横向
水平方向
其他（与主体结构联结）
搭设单位自检
结论：
班组负责人：
项目负责人：自检日期：年月日
施工单位检查结论
结论：
项目专职安全员：
项目技术负责人：检查日期：年月日
项目名称
施工单位
搭设部位
支模高度
支模跨度
最大荷载
施工执行规范
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008，《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011。
搭设班组
班组长
专项方案编审程序符合性
安全技术交底情况
钢管扣件螺杆
进场是否Байду номын сангаас收
责任人
材质、规格与方案的符合性
责任人
检查内容
允许偏差
方案要求
检查验收记录（抽取10个点）
责任人
立杆间距
梁底
+50mm
板底
+50mm
步距
+20mm
立杆垂直度
≤0.75%且≯60mm
扣件螺栓力矩
40-65N·M
螺杆伸出钢管顶部≯200mm，螺杆外径
与立柱钢管内径的间隙≯3mm
顶部自由端高度≯500mm
立杆基础
垫木、底座、支托、垫板厚度≮50mm
立杆底距地面200mm高处，沿纵横水平方向按
结论：
土建监理工程师：总监理工程师：验收日期：年月日
备注
模板支撑体系安全检查验收表
纵下横上的程序设置扫地杆
立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步
内竖向错开≮500mm，距主节点≯步距的1/3
纵、横向水平杆设置
剪力撑
垂直纵、横向
水平方向
其他（与主体结构联结）
搭设单位自检
结论：
班组负责人：
项目负责人：自检日期：年月日
施工单位检查结论
结论：
项目专职安全员：
项目技术负责人：检查日期：年月日
项目名称
施工单位
搭设部位
支模高度
支模跨度
最大荷载
施工执行规范
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008，《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011。
搭设班组
班组长
专项方案编审程序符合性
安全技术交底情况
钢管扣件螺杆
进场是否Байду номын сангаас收
责任人
材质、规格与方案的符合性
责任人
检查内容
允许偏差
方案要求
检查验收记录（抽取10个点）
责任人
立杆间距
梁底
+50mm
板底
+50mm
步距
+20mm
立杆垂直度
≤0.75%且≯60mm
扣件螺栓力矩
40-65N·M
螺杆伸出钢管顶部≯200mm，螺杆外径
与立柱钢管内径的间隙≯3mm
顶部自由端高度≯500mm
立杆基础
垫木、底座、支托、垫板厚度≮50mm
立杆底距地面200mm高处，沿纵横水平方向按
模板支撑系统安全检查验收表
工程名称
施工单位
施工部位
结构二十八层底板、梁、梯
施工班组
木工班组
序号
验收内容
验收要求
验收记录
1
模板施工方案
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
监理工程支撑系统安全检查验收表
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
施工单位
施工部位
结构二十八层底板、梁、梯
施工班组
木工班组
序号
验收内容
验收要求
验收记录
1
模板施工方案
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
监理工程支撑系统安全检查验收表
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
模板支撑系统自检表安5-6
模板支撑系统自检表
工程名称：广安富盈洋房及商业项目施工部位：
施工单位：中建一局集团建设发展有限公司支撑材料：钢管安5—6
序号
检查项目
检查要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整
2
支撑材料
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
3
立柱稳定
按施工组织设计要求，支撑高度为（3）m时，立柱间水平撑设（3）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（6）m，横向剪刀撑间距为（6）m。立柱间距符合设计要求，纵向（）mm,横向（）mm。当梁高大于（700）mm时，梁下必须设置钢管立杆支撑，纵向间距（600）mm。
4
木杆连接及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力距为4～6.5N•m,钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
5
作业环境
2m以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
结论意见：
方案编制人：年月日
支撑架高度
m
搭设班组及负责人分包单位源自责人技术负责人施工负责人
检查日期
注：首层支撑立杆基础必须夯实、垫板。经方案编制人验收后才能搭设。
工程名称：广安富盈洋房及商业项目施工部位：
施工单位：中建一局集团建设发展有限公司支撑材料：钢管安5—6
序号
检查项目
检查要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整
2
支撑材料
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
3
立柱稳定
按施工组织设计要求，支撑高度为（3）m时，立柱间水平撑设（3）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（6）m，横向剪刀撑间距为（6）m。立柱间距符合设计要求，纵向（）mm,横向（）mm。当梁高大于（700）mm时，梁下必须设置钢管立杆支撑，纵向间距（600）mm。
4
木杆连接及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力距为4～6.5N•m,钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
5
作业环境
2m以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
结论意见：
方案编制人：年月日
支撑架高度
m
搭设班组及负责人分包单位源自责人技术负责人施工负责人
检查日期
注：首层支撑立杆基础必须夯实、垫板。经方案编制人验收后才能搭设。
模板工程及支撑体系检查表
A-17
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
模板支撑检查验收表(范表)
安全员
施工班组长
公司工程部安全负责人：年月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)年月日
交底有无留有记录。
6
一
般
项
目
立杆
设置
立杆间距是否符合设计要求。立杆有无采用对接连接。
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度是否大于规定值。
7
水平杆
设 置
有无按规定设置纵、横向扫地杆或设置不符合规范要求。
纵、横向水平杆间距是否符合规范要求。
纵、横向水平杆件连接是否符合规范要求。
8
模板
固定
模板支撑系统有无与脚手架进行连接。
模板搭设是否固定牢固。
9
支架
材质
杆件弯曲、变形、锈蚀是否超标。
构配件材质是否符合规范要求。
钢管壁厚是否符合要求。
10
运输
道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
11
作业环境
模施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
施工单位检查评定结果
立杆底部的底座、垫板或垫板规格是否设置。
3
支架
稳定
支架高宽比大于规定值时，是否按规定要求设置连墙杆。连墙杆设置是否符合规范要求。纵、横向及水平剪刀撑是否按要求设置。
纵、横向及水平剪刀撑设置是否符合规范要求。
4
施工
荷载
施工均布荷载有无超过规定值。
施工荷载、集中荷载有无超过规定值。
5
交底
架体搭设前是否进行交底。
模板支撑系统验收表
工程名称
施工时间
验收时间
施工单位
施工班组长
公司工程部安全负责人：年月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)年月日
交底有无留有记录。
6
一
般
项
目
立杆
设置
立杆间距是否符合设计要求。立杆有无采用对接连接。
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度是否大于规定值。
7
水平杆
设 置
有无按规定设置纵、横向扫地杆或设置不符合规范要求。
纵、横向水平杆间距是否符合规范要求。
纵、横向水平杆件连接是否符合规范要求。
8
模板
固定
模板支撑系统有无与脚手架进行连接。
模板搭设是否固定牢固。
9
支架
材质
杆件弯曲、变形、锈蚀是否超标。
构配件材质是否符合规范要求。
钢管壁厚是否符合要求。
10
运输
道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
11
作业环境
模施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
施工单位检查评定结果
立杆底部的底座、垫板或垫板规格是否设置。
3
支架
稳定
支架高宽比大于规定值时，是否按规定要求设置连墙杆。连墙杆设置是否符合规范要求。纵、横向及水平剪刀撑是否按要求设置。
纵、横向及水平剪刀撑设置是否符合规范要求。
4
施工
荷载
施工均布荷载有无超过规定值。
施工荷载、集中荷载有无超过规定值。
5
交底
架体搭设前是否进行交底。
模板支撑系统验收表
工程名称
施工时间
验收时间
施工单位
混凝土模板支撑工程专项检查表
附件1混凝土模板支撑工程专项检查表
工程名称
工程地点
建设单位
监督编号
监理单位
施工单位
工程规模
施工进度
基本情况
是否有超过肯定规模的混凝土模板支撑工程：口是□否；共处
位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：位置及超过Biblioteka 件：检查工程检查内容
检查结果
情况说明
行为检查
是否按规定编制专项施工方案
口是口否
超过肯定规模的方案是否按规定经专家论证审查 论证时间：年 月 日
口是口否
模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是 否按规定送检
口是□否
施工前是否依据要求进行平安技术交底
口是口否
是否按规定进行验收后，方进入下一步施工
口是口否
模板撤除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的
□是口否
模板撤除前混凝土强度是否符合要求
口是口否
监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细 贝人并按规定制定平安监理工作流程、方法和措施
□是□否
立柱底部的可调支座外伸局部或立柱顶部的可调支托外伸部 分是否符合要求
□是□否
纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否依据 施工方案要求设置
口是□否
立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求
口是口否
模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施
口是口否
是否存在其它平安隐患
口是口否
检查意见一
□经检查，基本符合要求。
□经检查，存在一般平安隐患，责令限期整改（文书编号：）。
□经检查，存在重大平安隐患，责令临时停止施工（文书编号：）。
工程名称
工程地点
建设单位
监督编号
监理单位
施工单位
工程规模
施工进度
基本情况
是否有超过肯定规模的混凝土模板支撑工程：口是□否；共处
位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：位置及超过Biblioteka 件：检查工程检查内容
检查结果
情况说明
行为检查
是否按规定编制专项施工方案
口是口否
超过肯定规模的方案是否按规定经专家论证审查 论证时间：年 月 日
口是口否
模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是 否按规定送检
口是□否
施工前是否依据要求进行平安技术交底
口是口否
是否按规定进行验收后，方进入下一步施工
口是口否
模板撤除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的
□是口否
模板撤除前混凝土强度是否符合要求
口是口否
监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细 贝人并按规定制定平安监理工作流程、方法和措施
□是□否
立柱底部的可调支座外伸局部或立柱顶部的可调支托外伸部 分是否符合要求
□是□否
纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否依据 施工方案要求设置
口是□否
立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求
口是口否
模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施
口是口否
是否存在其它平安隐患
口是口否
检查意见一
□经检查，基本符合要求。
□经检查，存在一般平安隐患，责令限期整改（文书编号：）。
□经检查，存在重大平安隐患，责令临时停止施工（文书编号：）。
模板支撑体系安全检查验收表版.pdf
以确保支模架的安全性。④、根据建质【 2009】87 号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过 8m，或跨度超过 18m，施工总荷载大
于 15kN/m2，或集中线荷载大于 20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
项目名称： 新桥村村民安置房 3#栋及总体消防工程
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于 10%。现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织
检查验收→施工项目部、监理部联合验收。②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验
收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，
4
地基基础
坚实平整硬化，不积水、垫板不晃动，底座不滑 动。
5
杆件搭设
扫地杆、立杆、大小横杆搭设是否符合规范
6
尺寸数据
立杆垂直度： 20-80 米± 10 厘米； 杆件间距：± 2 厘米等。
高度 50 米以下：三步三跨，每根连墙件覆盖＜ 40
7
连墙件
平方米；高度 50 米上：二步三跨，每根连墙件覆
盖＜ 27 平方米。
进场是否验收 材质、规格与方案的符合性
安全技术交底情况 验收合格 符合方案要求
已交底 责任人 责任人
检查内容
立杆 间距
梁底 板底
允许偏差 +50mm +50mm
方案要求 1200× 1200 mm
60× 1000 mm 1200× 1200 mm
检查验收记录
责任人
步距
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模板工程验收表
工程名称1#、2#、3#楼架体名称十三层墙、柱、梁、板、梯搭设高度验收日期
序号验收内容验收要求验收结果
1 施
工
方
案
专项施工方案
砼输送安全措施
计算准确，验收签字，符合要求
有具体的砼输送安全措施
符合要求，计算准确
有砼输送安全措施
2 支
撑
系
统
支撑计算书
支撑安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
3 立
杆
稳
定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
4 施
工
荷
载
施工荷载
荷载堆放
1000KG/M2
不集中堆放，不超荷载
不大于1000KG/M2符合要求
整齐、分散、有序、堆放
序号验收内容验收要求验收结果
5 模
板
存
放
大模板存放
模板堆放
堆放整齐，不超高，有可靠的安
全措施。
不超高堆放，堆放整齐
堆放整齐，分类堆放
堆放整齐，不超高堆放
6 支
拆
模
板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告
设警戒线、标志，设专人监护
有拆除申请报告
有砼强度报告书
7 运
输
道
路
宽度
走道垫板
满足使用荷载，两边设防护栏杆
长4米，宽20CM，高5CM木板顺
向铺设。
满足使用要求，设栏杆
达到使用要求，材质好。
8 作
业
环
境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
按安全标准进行防护
设置可靠的隔离防护措施
有临边作业专项防护措施
有可靠的隔离防护措施
验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人：项目负责人：
验
收
结
论
模板搭设符合JGJ59-11安全标准要求，可以使用。
技术负责人：
年月日。