体格检查表模板
体格检查表
姓 名 本人通信地址 所在单位 名 称 既往病史 裸 眼 眼 视 力 右 左 1 色弱 2 签字： 矫正 视力 单色能辩 右 左 度数 度数 4 签字： 签字： 医师 意见： 签字： 医师 意见： 性 别 出生年月 联系电话 一寸报名 照片
科 色觉： 正常 其 他 听 力 右
3 单色不能辩
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
心血管：正常 1
肝：正常 1 其他 2 脾：未及 1 1
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
外 皮肤：正常 1 其他 2 关节：正常 1 其他 2 科 其 他
四肢：正常 脊柱：正常
医师 意见：
签字： 化验检查 胸部透视 体 格 检 查 结 果 备 注 肝功能（ALT） ：正常 1 异常 心肺正常 结 论： 主检医师签字： 年 月 日 招生体检站盖章： 年 月 日 1 其他 2 2 其他 医师签字：
米
左
米
签字： 签字： 其 他 / 差 3 Kpa
耳疾：正常 口吃：正常
1 其他 2 1 其他 2
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科 颜面部： 正常 其他 1 2 心 率 次/分 血压 一般 2 其他 2 其他 2
签字： 签字： 其他 2 医师 意见：
内 发育及营养状况：良好 1 神经及精神： 科 肺及呼吸道： 其 他 身 长 厘米 正常 1 正常 1
医院体格检查表
唇腭
龋齿
缺齿
口吃
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医生签名：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
医院体格检查表
内
科
血压
/
心率
次/分
医生签名：
营养及发育
状况
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
乙肝
心电图
医师签名：
B超
医师签名：
体检结论
主检医师签名（盖章）：
姓名
性别
出生年月日
文化程度
民族
职业
身份证号
婚否
籍贯
邮政编码
现详细
通讯处
工作单位
既往病史
（以上由受检者本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数：
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
其他
耳
听力
右：米
耳疾
左：米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
年月日
医院意见
体检医院（盖章）年月日
备注
体格检查表样本
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
医院体格检查表(1)
体格检查表
姓名
文化程度
既往病史民族性别出
生
籍贯年月日半免身冠一相寸片医院骑缝章视力
眼
科裸眼：右____左____
矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___眼病其他
听力右耳_______m左耳________m嗅
觉医师意见签名：耳
鼻
咽
喉
科耳病
鼻病
咽喉病
其它医师意见签名：口
腔
科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高
头颈部Cm体重
脊柱
四肢关节Kg医师意见签名：外科胸、腹部
泌尿、生殖
肛门
其他皮肤病、性病
淋巴医师意见签名：
血压
发育及
营养状况
内
科神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
化验检查
（要附化验单据）肝
脾毫米
汞柱心率次/分乙肝五项医师意见签字:血肝功胸部放射线
检查医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
体格检查表模板
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长： 公分
体重： 公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育：良 中 不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左 右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师： （盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
体格检查表模板
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
医院病历体格检查表范本
体格检查表（一）
姓名病区床号住院号
一般情况：意识脉搏次/分呼吸次份血压mmHg体温C 体位病容体重kg身高cm合作皮肤、粘膜：色泽水肿皮疹出血
浅表淋巴结：
头部及其器官：外形听力粗测
结膜巩膜瞳孑L
鼻通气副鼻窦痛乳突压痛
口腔粘膜扁桃体
颈部：软硬度气管位置甲状腺
颈动脉
胸部：外形肋间隙乳房
肺脏：呼吸运动
叩诊音呼吸音啰音
心脏：心率心律心音
杂音
血管：周围血管征
腹部：外形动波腹壁紧张度
压痛反跳痛包块
肝脏
胆囊
脾脏
肾区叩痛肠鸣音移动性浊音
外生殖器：
直肠、肛门：
四肢、脊柱：
神经系统：肌张力四肢肌力膝腱反射
Babinske征其他：
体格检查表（二）
姓名病区床号住院号
补充及专科情况
检查医师
年月日。
体格检查表正反打印
体格检查表（正反打印）
编号请在此处写上复试总名单最左侧的序号
姓名性别出生年月日婚否
民族文化程度籍贯省市（县）
职业原毕业学校或工作单位
既往病史
家族病史
视力左右
眼矫正视力左右
砂眼左右
其它眼疾辨色力
听力左公尺右公尺耳
鼻
耳疾嗅觉喉咽喉唇颚口吃鼻及鼻窦疾病
口
腔
龋齿缺齿齿槽脓漏
身长公分胸围公分皮
体重公斤肺活量ml肤
外
淋巴甲状腺脊柱科
四肢关节平跖足
泌尿生
肛门
殖器
疝其它
注意事项：半
身
脱
帽
相
片
签名
签名
签名
签名
签名
签名
签名
1.月日到校医院体检
2.月日晨 6：30~7：30 空腹到校医院抽血化验
血压毫米汞柱
发育及营
养状况
神经及
内
精神
肺及呼
吸道
心脏及
科血管
肝
腹部器官
脾
其它
签名化验结果
签名
胸部 X﹣线
透视
签名
其它检查
签名
检查结论
签名（盖章）
备注。