体检表(样板)
体检报告单模版
胸部透视
心肺正常其他
其他
医师签字：
体格
检 查
结 果
结 论：
主检医师签字：
年代日
备注
医师
看法：
签字：
发育及养分状态：优越一般差
血汗管：正常其他
神经及精力：正常其他
肝：正常其他
肺及呼吸道：正常其他
脾：未及其他
其他
外
科
身长
体重
签字：
医师
看法：
签字：
皮肤：正常其他
四肢：正常其他
淋巴：正常其他
关节：正常其他
脊柱：正常其他
甲状腺：正常其他
其他
化验检讨
肝功效（ALT）：正常平常
乙型肝炎概况抗原（HBsAg）：阴性
XXXX病院健康体检表
姓名
性别
年纪
接洽德律风
文化程度
既往病史
眼
科
裸眼
目力
右
改正
目力
右度数
医师
看法：
签字：
左
左度数
色觉：正常色弱单色能辩单色不克不及辩
签字：
其他
五官科
听力
右米
左米
签字：
耳疾：正常其他
医师
看法：
签字：
嗅觉：正常迟钝消掉
签字：
口吃：正常其他
颜面部：正常 其他
其他
内
科
心率
次/分
血压/Kpa
签字：
县人民医院体格体检表
科
心率
次/分
血压
mmHg
测量者签名：
病史
癫痫、精神病史、癔病、夜游症、严重神经官能症等
医师签字：
营养状况
神经系统
呼吸系统
腹部器官
肝
论
负责医师签字：
单位盖章
体检日期：年月日
物 理 体 检
备注：各项体检项目只限本人完成。
眼科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左矫正度数：
医师签名
右
右矫正度数：
辨色力：
其他：
耳鼻喉
听力
左公尺
耳疾
医师签名
右公尺
嗅觉
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
口吃
医师签名
其他
外
科
身高
cm
体重
kg
头颅
医师签名
皮肤
甲状腺
关节
脊柱
四肢
淋巴结
其他
××县人民医院体格体检表
体检单位：
姓名
性别
出生
年月
贴照片处
婚否
民族
职业
籍贯
现住所及
通讯处
详细地址或工作单位
体检单位骑缝章
既往病史
化验检查
（要附化验单据）
血常规、血糖、肝功、乙肝两对半、丙肝、艾滋抗体、梅毒、尿常规、（已婚女性加做尿妊娠试验）
腹部五项B超
医师签字：
心电图
医师签字：
胸部正位片
医师签字：
物理体检（在背面）
体检表_精品文档
体检表一、基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身高（cm）：•体重（kg）：•血型：•手机号码：•电子邮箱：二、体征检查1. 体温（单位：℃）2. 脉搏（单位：次/分钟）3. 呼吸频率（单位：次/分钟）4. 血压（单位：mmHg）•收缩压：•舒张压：5. 身高体重指数（BMI）•BMI值：•结果解读：三、生理指标1. 血红蛋白（单位：g/L）2. 白细胞计数（单位：10^9/L）3. 血小板计数（单位：10^9/L）4. 血糖（单位：mmol/L）5. 尿酸（单位：umol/L）6. 肝功能检查•谷草转氨酶（单位：U/L）•谷丙转氨酶（单位：U/L）•总胆红素（单位：umol/L）7. 肾功能检查•尿素（单位：mmol/L）•肌酐（单位：umol/L）8. 血脂检查•总胆固醇（单位：mmol/L）•甘油三酯（单位：mmol/L）•高密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）•低密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）四、感官检查1. 视力检查•左眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：•右眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：2. 听力检查•左耳：–结果：•右耳：–结果：五、器官检查1. 心脏听诊•结果：2. 肺部检查•结果：3. 腹部检查•经验恶心、呕吐：•腹痛：•阵发性腹痛：•腹部肿块：•肝大：•脾大：•有压痛：•移动性浊音：4. 头部检查•头痛：•头晕：•失眠：•记忆力减退：•近期记忆力减退：•正面抵抗力低：•抽搐：•失眠：•失眠：•足下垂：5. 四肢检查•肿胀：•肩等关节疼痛：以上是体检表的模板，您可以根据具体情况进行填写。
健康体检表(范本)
健康体检表之杨若古兰创作姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检添加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明.填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写.检查出现异常结果，应在响应项目后填写相干说明.特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，两头四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码.2.症状：项目可以多选，在方框内填写响应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述.3.普通情况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值.认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，书.请您立刻反复，过1分钟后再次反复.如患者没法立分钟后没法完好回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力形态检查.情感形态粗筛方法：扣问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或扣问被检查者“你的情绪怎样样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查.如有紧张、烦躁、焦虑、妄图、躁狂、淡漠等其它异常情况请在“其它异常”一栏后具体描述.4. 查体：在响应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明，如淋凑趣部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等.眼科检查：视力填写具体数值.如有砂眼、角膜云翳等异常情况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，留意检查者的脸在被检查者视线以外.判断被检查者听力情况.外耳检查包含：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常情况请在“异常”一栏后具体描述.鼻的结构检查包含鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常情况请在“异常”一栏后具体描述.鼻窦检查包含上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否.嗅觉检测可选择对人体有害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸零碎疾病的患者慎行此项检查.“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官.如有异常情况请在“异常”一栏后具体描述.活动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，回身，坐下.”；“双手拇指轮替活动”，判断被检查者活动功能.下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选响应侧选项.5.辅助检查：检查结果（包含在本机构外做的）在响应栏内填写. 血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选响应检查项目.尿惯例中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”，阳性填“＋”.如果血惯例、尿惯例中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中.心电图检查请填写诊断结果.胸部X 或其他，并填写影象学检查陈述.6.填写在“其它”一栏.7.体育锻炼：指自动锻炼，即有认识地为强体健身而进行的活动.不包含因工作或其它须要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等.8.饮食习气：项目可以多选，在方框内填写响应选项编号的数字.9.抽烟史：从不抽烟者及自动抽烟者不必填写“开始抽烟时间”、“抽烟量”等.10.喝酒史：从不喝酒者不必填写有关喝酒史项目.喝酒量可计算折合相当于白酒“××两”.白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两.11.生活方式：遵医行为是指患者是否遵守大夫的指点去改善生活方式.在良好、普通、差当选择适合患者目前情况的一项.其含义为良好＝“完好按照大夫建议”，普通＝“部分按照大夫建议”，差＝“能干力或没有条件履行或拒绝接受大夫建议”.12.现存健康成绩：在响应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选.13.住院医治情况：应逐项填写.时间填写年月，年必须写四位.如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明.医疗机构名称应写全称.14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按大夫医嘱填写.15.非免疫规划预防接种史：在响应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.其它疫苗名称填写应完好精确.。
幼儿园体检表范本
幼儿园体检表范本幼儿园体检表姓名：________________年级：________________性别：________________身高（cm）：______ 体重（kg）：______ 血压：______/______一、常规检查：1. 头颅：无畸形、无明显异常2. 眼睛：无明显红血丝、屈光度正常、无结膜炎、角膜炎等3. 耳朵：听力正常、无分泌物、耳廓无畸形4. 口腔：口腔卫生良好、无龋齿、无牙龈出血或肿胀5. 鼻子：无明显分泌物、通气顺畅6. 喉咙：无明显红肿、咳嗽、声音嘶哑等症状7. 皮肤：无皮疹、无潮红、无瘙痒等症状8. 胸部：无呼吸困难、无明显改变二、四肢检查：1. 肢体骨骼：没有明显畸形、无活动受限、无疼痛2. 手指和脚趾：关节灵活、手指和脚趾协调3. 按摩手指和脚趾：正常反应、无过敏或疼痛三、听力和语言：1. 听力：正常听力、能听到常规音量的声音2. 语言：能正常说话、表达清晰、掌握基本词汇四、心理和认知：1. 认知能力：正常参与学习活动、理解简单指令2. 情绪调节：情绪稳定、适应幼儿园生活五、饮食和营养：1. 饮食习惯：正常食欲、有规律的进食习惯2. 营养摄入：摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质3. 消化系统：无明显腹痛、消化不良、便溏等症状六、运动和体育：1. 运动能力：活跃、灵活、能进行常规运动2. 身体协调：走路、跑步、跳跃等基本动作协调流畅七、其他：1. 过敏史：有无过敏史及过敏源2. 传染病史：有无传染病史，如感冒、水痘等3. 打疫苗情况：已完成基本疫苗接种及定期接种情况备注：______________________________________________________ _________________________体检结果评估：医生签名：__________________ 日期：__________________。
(完整版)个体健康体检表
(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。
签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。
签字：__________ 日期：__________。
（完整word版）普通医院体检表.doc
（完整word版）普通医院体检表.doc
XXXX医院健康体检表
日期 : 年月日编号 : 姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史
内
血压mm/Hg 发育及营养状况
科
心脏肺脏
外
身高公分体重公斤四肢
科
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力
官
科咽喉嗅觉
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
彩超检查肝：双肾：
( 检查项目 : 肝、胆、脾、
胆：胰：
胰、双肾、女性子宫及
脾：子宫及附件：
附件 )
化验室血常规：肝功能：
( 检查项目：血糖、血尿常规：血糖：
脂，女性白带常规 ) 乙肝两对半：白带常规：
健康评估
医院公章
年医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：
月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“ / ”。
体检表电子版
体检表电子版
体检表
个人信息：
姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：
体检日期：体检医院：
一、基本体征
1.身高： cm
2.体重： kg
3.体质指数： kg/m²
4.血压： / mmHg
5.脉搏：次/分钟
6.呼吸：次/分钟
二、心电图检查
心电图结果：
三、眼部检查
1.视力左眼：
2.视力右眼：
3.色觉：
4.眼压：
四、耳鼻喉科检查
1.耳朵听力：
2.鼻子嗅觉：
3.喉咙检查：
五、口腔检查
口腔检查结果：
六、心脏科检查
1.心脏听诊：
2.心脏彩超：
3.心肌酶谱：
七、呼吸科检查
呼吸系统检查结果：
八、血常规检查
血常规检查结果：
九、血生化检查
血生化检查结果：
十、其他检查
其他检查结果：
十一、医师评估
综合分析以上检查结果，本人健康状况良好 / 有一些健康问题，需注意。
建议进行进一步的检查 /治疗。
具体情况详见医师给出的具体建议。
医师签名：年月日。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
体检表(样板)
广东省高等学校学生体质健康表
学校入学年份年月，系别班别
姓名性别族别
籍贯省市（县）出生时间年月日
（1）
年级
检查时间
项目
一
二
三
四
年月
年月
年月
年月
形态机能
身高（cm）
体重（kg）
胸围（cm）
肺活量（ml）
血压（MMHg）
脉搏（次/分）
医师签章
ห้องสมุดไป่ตู้眼科
视力
裸视
左
右
矫正
左
右
辨色力
砂眼
左
右
医师签章
五官科
砂眼
左
右
鼻、咽喉
医师签章
（2）
年级
检查时间
项目
一
二
三
四
年月
年月
年月
年月
既往病史
淋巴结
甲状腺
内科
心脏
肺
肝
脾
医师签章
外科
脊柱四肢
平足
外生殖器
肛门
皮肢
医师签章
X光
胸透
医师签章
检验
结论
负责医师签章
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广东省高等学校学生体质健康表
学校入学年份年月，系别班别
姓名性别族别
籍贯省市（县）出生时间年月日
（1）
年级
检查时间
项目
一
二
三
四
年月
年月
年月
年月
形态机能
身高（cm）
体重（kg）
胸围（cm）
肺活量（ml）
血压（MMHg）
脉搏（次/分）
医师签章
眼科
视力
裸视
左பைடு நூலகம்
右
矫正
左
右
辨色力
砂眼
左
右
医师签章
五官科
砂眼
左
右
鼻、咽喉
医师签章
（2）
年级
检查时间
项目
一
二
三
四
年月
年月
年月
年月
既往病史
淋巴结
甲状腺
内科
心脏
肺
肝
脾
医师签章
外科
脊柱四肢
平足
外生殖器
肛门
皮肢
医师签章
X光
胸透
医师签章
检验
结论
负责医师签章