体检表样板~
体检表模板-体检表模板正常
体格检查表严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
适用项目：模板木枋购销合同需方:供方：签订日期:模板、木枋购销合同甲方：（以上简称甲方）乙方：（以上简称乙方）经双方友好洽商，乙方向甲方项目供应模板、木枋。
依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就相关事项达成一致，订立本合同。
1、单价1.1“单价”是指送货到甲方指定施工项目内的价格，此单价包括：材料费、包装费、税金、运输费、运输保险费、装车费（装卸费）、利润、验收及其他一切可能发生的费用。
在供货过程不受市场原材料涨跌及其它因素而影响，合同签订后，任何情况下定价模式不予调整。
2、供货数量2.1 数量：按合同量供货，超过本合同约定数量需签订补充协议，否则甲方有权不予结算。
3、产品质量3.1乙方所供模板必须满足现行国家标准，并提供生产厂家相关质保资料。
3.2乙方所供模板要求板面平直、无变形、无翘曲，尺寸均匀统一，尺寸偏差不超过±0.1mm。
3.3乙方所供模板（杨木）周转次数≥次/张，夯实压力≥kg；模板（松木）周转次数≥次/张，夯实压力≥ kg；模板（杨木）周转次数≥次/张，夯实压力≥kg；现场取样验收密实度无裂缝。
3.4乙方所供木枋材质为，平直、边皮总数量≤5%、边皮宽度（高度）≤1/4、边皮长度≤20CM、无弯曲、无翘曲等，每件每根尺寸均匀统一。
3.5甲方所需的材料乙方必须按合同要求规格送货, 并使之与样品一致，如达不到要求的甲方有权要求乙方无条件退货。
3.6上述规格模板按封存样品验收入库，杨木红模板验收标准为100张总厚度不能低于，单张实际厚度≥。
松木红模板验收标准为100张总厚度不能低于，单张实际厚度≥。
杨木黑模板验收标准为100张总厚度不能低于，单张实际厚度≥。
4、交付与验收4.1合同签订生效后，按甲方要求分批供货。
乙方接甲方通知天内货到甲方指定的项目部现场（送货通知单见附件一），且乙方应在货到前 1 天书面通知甲方具体到货时间，以便甲方联系其他验收单位共同对产品进行验收和安排卸货。
体检表_精品文档
体检表一、基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身高（cm）：•体重（kg）：•血型：•手机号码：•电子邮箱：二、体征检查1. 体温（单位：℃）2. 脉搏（单位：次/分钟）3. 呼吸频率（单位：次/分钟）4. 血压（单位：mmHg）•收缩压：•舒张压：5. 身高体重指数（BMI）•BMI值：•结果解读：三、生理指标1. 血红蛋白（单位：g/L）2. 白细胞计数（单位：10^9/L）3. 血小板计数（单位：10^9/L）4. 血糖（单位：mmol/L）5. 尿酸（单位：umol/L）6. 肝功能检查•谷草转氨酶（单位：U/L）•谷丙转氨酶（单位：U/L）•总胆红素（单位：umol/L）7. 肾功能检查•尿素（单位：mmol/L）•肌酐（单位：umol/L）8. 血脂检查•总胆固醇（单位：mmol/L）•甘油三酯（单位：mmol/L）•高密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）•低密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）四、感官检查1. 视力检查•左眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：•右眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：2. 听力检查•左耳：–结果：•右耳：–结果：五、器官检查1. 心脏听诊•结果：2. 肺部检查•结果：3. 腹部检查•经验恶心、呕吐：•腹痛：•阵发性腹痛：•腹部肿块：•肝大：•脾大：•有压痛：•移动性浊音：4. 头部检查•头痛：•头晕：•失眠：•记忆力减退：•近期记忆力减退：•正面抵抗力低：•抽搐：•失眠：•失眠：•足下垂：5. 四肢检查•肿胀：•肩等关节疼痛：以上是体检表的模板，您可以根据具体情况进行填写。
体检表模板
姓名性别岀勺
旧期
近期
正面半身
彩色照片
身份证号 一寸体鬲
ffi士电氏惯舛
眼
更怖音冊•
裸眼视力
矫正视力左右
眼疾
色觉
签名：
医师意见：
耳 鼻耳］ 喉
内
Байду номын сангаас听力
签名：
定左右
鼻及鼻窦
呼吸次/分脉搏
次/分血压/mmHg医师意见：
发育及营养
科腹
心肺功能
肝、脾、双肾
签名
胸片医师签:
心电怪
辅助
检查肝
结果
检
医师签名：
肾功能检验师签名：
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
医师签名：体检日期：年月日
乙肝两对半检验师签名：
血常规血型检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病体
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
体检表模板
/ 因病待拔 ﹏ 牙周病
其它：
检 验 科
血常规：
意见：
签字：
尿常规：
粪常规：
生化检查
其它：
放 射 科
意见：
签字：
其它
心电图：
意见：
签字：
超声检查：
结 论
签字：
盖 章 年 月 日
备注：体检表要求双面打印
外 科
脊椎： 四肢
意见：
签字：
疝： 前列腺：
外生殖器： 乳房：
眼 科
视力（裸）左： 右： （矫）左： 右：
意见：
签字：
辨色力： 沙眼：
眼疾： 眼底：
编号
耳鼻喉科
听力：左： 右： 嗅觉：
意见：
签字：
耳疾：左： 右：
鼻： 咽：
扁桃腺： 喉：
口 腔 科
口腔粘膜： 舌：
意见：
签字：
符号说明
× 缺齿 ○ 龋齿
大学健康体检表
级院（系部）专业（班）
姓名性别出生Hale Waihona Puke 月民族学号毕业学校
主要病史
检查时间年月日
形态机能
身高 cm
体重kg
意见：
签字：
胸围 cm
肺活量ml
血压 / mmHg
脉搏 次/分
内 科
发育：优、中、劣 营养：优、中、劣 淋巴结：
意见：
签字：
甲状腺： 胸廓外形：
心脏：
肺脏：
肝脏： 脾脏：
神经系统： 皮肤：
体检表填写模板
体检表填写模板一、个人基本信息。
姓名，______________________ 性别，_______ 年龄，_______ 职业，_____________。
联系电话，____________________ 电子邮箱，____________________。
二、体格检查。
1.身高，_______cm。
2.体重，_______kg。
3.血压，_______mmHg。
4.心率，_______次/分钟。
5.呼吸频率，_______次/分钟。
6.体温，_______℃。
三、生活方式。
1.吸烟，□是□否（如果是，请填写每天吸烟量和吸烟年限）。
2.饮酒，□是□否（如果是，请填写每天饮酒量和饮酒年限）。
3.饮食习惯，_______________________。
4.睡眠情况，_______________________。
5.运动情况，_______________________。
四、既往病史。
1.高血压，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。
2.糖尿病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。
3.心脏病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。
4.肝炎，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。
5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写确诊时间和治疗情况）。
五、家族病史。
1.高血压，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
2.糖尿病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
3.心脏病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
4.肝炎，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
六、体检项目。
1.血常规。
2.尿常规。
3.肝功能。
4.肾功能。
5.血脂。
6.血糖。
7.心电图。
8.胸部X光。
9.腹部B超。
10.其他，_______________________。
(完整word版)普通医院体检表
医师签字：
彩超检杳
（检杳项目：肝、胆、脾、 胰、双肾、女性子宫及 附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
（检查项目：血糖、血 脂，女性白带常规）
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估医院公章年日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内 科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外 科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五 官 科
眼
视力
右：左：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准口偏胖口肥胖口偏瘦口消瘦口
医师签字：
心电图
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
健康体检表模板
1未见平常2平常
辅
助
检
查
空肚血糖
mmol/L或mg/dL
血通例
血红蛋白g/L白细胞g/L
血小板g/L其他
尿通例
尿蛋白尿糖尿酮体
尿隐血其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性2阳性
肝功效
血清谷丙转氨酶U/L
血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
联合胆红素μmol/L
肾功效
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
健康体检表
姓名： 姓名： 年纪： 德律风：
体检日期
义务大夫
内容
检讨项目
一
般
状
况
体温：
℃
脉率：
次/分钟
呼吸频率：
次/分钟
血压：
左侧/ mmHg
右侧/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏
器
功
能
查
体
口腔
口唇1红润2惨白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
下肢水肿
1无2单侧3双侧不合错误称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消掉4触及右侧弱或消掉
乳腺
1未见平常2乳房切除3平常泌乳4乳腺包块5其他
妇科
外阴
1未见平常2平常
阴道
1未见平常2平常