健康体检表(范本)
健康体检表(范本)
健康体检表之杨若古兰创作姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检添加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明.填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写.检查出现异常结果，应在响应项目后填写相干说明.特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，两头四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码.2.症状：项目可以多选，在方框内填写响应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述.3.普通情况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值.认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，书.请您立刻反复，过1分钟后再次反复.如患者没法立分钟后没法完好回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力形态检查.情感形态粗筛方法：扣问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或扣问被检查者“你的情绪怎样样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查.如有紧张、烦躁、焦虑、妄图、躁狂、淡漠等其它异常情况请在“其它异常”一栏后具体描述.4. 查体：在响应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明，如淋凑趣部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等.眼科检查：视力填写具体数值.如有砂眼、角膜云翳等异常情况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，留意检查者的脸在被检查者视线以外.判断被检查者听力情况.外耳检查包含：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常情况请在“异常”一栏后具体描述.鼻的结构检查包含鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常情况请在“异常”一栏后具体描述.鼻窦检查包含上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否.嗅觉检测可选择对人体有害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸零碎疾病的患者慎行此项检查.“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官.如有异常情况请在“异常”一栏后具体描述.活动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，回身，坐下.”；“双手拇指轮替活动”，判断被检查者活动功能.下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选响应侧选项.5.辅助检查：检查结果（包含在本机构外做的）在响应栏内填写. 血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选响应检查项目.尿惯例中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”，阳性填“＋”.如果血惯例、尿惯例中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中.心电图检查请填写诊断结果.胸部X 或其他，并填写影象学检查陈述.6.填写在“其它”一栏.7.体育锻炼：指自动锻炼，即有认识地为强体健身而进行的活动.不包含因工作或其它须要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等.8.饮食习气：项目可以多选，在方框内填写响应选项编号的数字.9.抽烟史：从不抽烟者及自动抽烟者不必填写“开始抽烟时间”、“抽烟量”等.10.喝酒史：从不喝酒者不必填写有关喝酒史项目.喝酒量可计算折合相当于白酒“××两”.白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两.11.生活方式：遵医行为是指患者是否遵守大夫的指点去改善生活方式.在良好、普通、差当选择适合患者目前情况的一项.其含义为良好＝“完好按照大夫建议”，普通＝“部分按照大夫建议”，差＝“能干力或没有条件履行或拒绝接受大夫建议”.12.现存健康成绩：在响应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选.13.住院医治情况：应逐项填写.时间填写年月，年必须写四位.如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明.医疗机构名称应写全称.14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按大夫医嘱填写.15.非免疫规划预防接种史：在响应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.其它疫苗名称填写应完好精确.。
(完整版)个体健康体检表
(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。
签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。
签字：__________ 日期：__________。
健康体检表(范本)
健康体检表之阿布丰王创作姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地域可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明.填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写.检查呈现异常结果,应在相应项目后填写相关说明.特别须说明的项目：1.编号共8位,前两位为居委会（行政村）编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码.2.症状：项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述.3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的丈量数值,计算体质指数（BMI ）的数值.认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名.请您立刻重复,过1分钟后再次重复.如患1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查.情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查.如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡薄等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明,如淋凑趣部位、年夜小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊年夜小；前列腺触诊年夜小等.眼科检查：视力填写具体数值.如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”,注意检查者的脸在被检查者视线之外.判断被检查者听力状况.外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否.嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测,有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查.“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官.如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.运动功能检查：请被检查者完成以下举措： “两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起,行走几步,转身,坐下.”；“双手拇指轮替运动”,判断被检查者运动功能.下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项.5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写.血糖检查：请填写检验数值一栏后,在“（空腹/随机）”选项中,勾选相应检查项目.尿惯例中的“尿卵白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”,阳性填“＋”.如果血惯例、尿惯例中有其它结果异常,请填入“其它”一栏中.心电图检查请填写诊断结果.胸部X 线检查项目请注明检查类型,片”或其他,并填写影像学检查陈说. 6.结果填写在“其它”一栏.7.体育熬炼：指主动熬炼,即有意识地为强体健身而进行的活动.不包括因工作或其它需要而必需进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等等.8.饮食习惯：项目可以多选,在方框内填写相应选项编号的数字.9.吸烟史：从不吸烟者及主动吸烟者不用填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等.10.饮酒史：从不饮酒者不用填写有关饮酒史项目.饮酒量可计算折合相当于白酒“××两”.白酒1两折合葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶、果酒4两.11.生活方式：遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项.其含义为良好＝“完全依照医生建议”,一般＝“部份依照医生建议”,差＝“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”.12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字,可以多选.13.住院治疗情况：应逐项填写.时间填写年月,年必需写四位.如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明.医疗机构名称应写全称.14.用药情况：指目前服用药物,尽量填写化学名（通用名）而非商品名,用法按医生医嘱填写.15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应。
医院健康体检表模板
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
医院健康体检表模板
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
健康体检表
健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生年月：•身高：•体重：•联系方式：2. 体检日期•日期：•医院/体检中心名称：3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压：•舒张压：3.2 心率检查•心率：3.3 体温检查•体温：4. 体格检查4.1 肤色•正常：•异常描述：4.2 口腔•牙齿情况：•咽喉情况：4.3 眼睛•视力：4.4 耳鼻喉•听力：•鼻腔情况：4.5 胸部和腹部•肺部情况：•心脏情况：•腹部情况：4.6 四肢和关节•四肢情况：•关节情况：5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：5.2 尿常规检查•尿蛋白：•尿糖：•尿酸碱度：5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶：•谷草转氨酶：•总胆红素：5.4 肾功能检查•尿素氮：•肌酐：•尿酸：5.5 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇：5.6 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：6. 影像学检查6.1 X光检查•部位：•检查结果：6.2 超声波检查•部位：•检查结果：7. 结论•总结体检结果，包括存在的异常及建议的处理方法。
以上为健康体检表，供参考使用。
根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息，以获得准确的体检结果。
体检结果应在专业医师指导下进行解读，并及时采取相应措施，以维护自身健康。
健康体检表(范本)
健康体检表编号：□□□□□□□□姓名:注：1•未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2.*为有条件的地区可选择开展项目；3.* △为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4.**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1•编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2•症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在其它”一栏中具体描述。
3•—般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者你经常感到伤心或抑郁吗？”回答是”，或询问被检查者你的情绪怎么样？”回答我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在异常”一栏后具体描述。
(完整word版)普通医院体检表
医师签字：
彩超检杳
（检杳项目：肝、胆、脾、 胰、双肾、女性子宫及 附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
（检查项目：血糖、血 脂，女性白带常规）
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估医院公章年日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内 科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外 科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五 官 科
眼
视力
右：左：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准口偏胖口肥胖口偏瘦口消瘦口
医师签字：
心电图
健康体检表样表(空表)【范本模板】
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
（以职业病证明文件为准）
1无 2有(工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
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健康体检表
姓名：编号：□□-□□□□□□
注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；
2. * 为有条件的地区可选择开展项目；
3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；
4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明
本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：
1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。
嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。
“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。
如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。
下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。
5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。
血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”，阳性填“＋”。
如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。
心电图检查请填写诊断结果。
胸部X线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他，并填写影像学检查报告。
6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。
7.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
8.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。
9.吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。
10.饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。
饮酒量可计算折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
11.生活方式：
遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。
其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。
12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。
13.住院治疗情况：应逐项填写。
时间填写年月，年必须写四位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。
15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
其它疫苗名称填写应完整准确。