2017版-健康体检表模版
健康体检表模板
姓名：姓名：年龄：电话:
体检日期
责任医生
内容
检查项目
般
状
况
体温：
C
脉率：
次/分钟
呼吸频率：
次/分钟
血压：
左侧/mmHg
右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏器功能查体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
其他系统疾病
1未发现2有
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
附件
1未见异常2异常
辅 助 检 查
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L
血小板g/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体
尿隐血其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性2阳性
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L
血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素卩mol/L
结合胆红素卩mol/L
肾功能
血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
健康体检表模板完整
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□□□□□□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□编辑版word编辑版word编辑版word2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
编辑版word填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表模板
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱或消失
乳腺
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科
外阴
1未见异常2异常
阴道
1未见异常2异常
宫颈
1未见异常2异常
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
健康体检表
姓名：姓名：年龄：电话：
体检日期
责任医生
内容
检查项目
一
般
状
况
体温：
℃
浙江省执业医师注册健康体检表(2017版)
注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
浙江省执业医师注册健康体检表（2017版）
体检医院名称（盖章）：体检日期：年月日
姓名
性别
出生年月
半年内免冠
二寸
照片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家族史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
其他
眼疾
医师签字：
右
右
耳
听力
左
耳疾
右
鼻及窦疾病
咽喉
其他
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其他
内
科
血压
医师签字：
神经精神系统
呼吸系统
循环系统
消化系统
其他
实验室检查
检验者签字：
胸部影像检查
医师签字：
其他检查
检查者签字：
主检医师意见
请在以下项目方框内打“√”表示体检结果：
1、合格□2、不合格□（1、甲、乙类传染病传染期□2、精神病发病期□3、身体残疾或者功能障碍□4、其他需说明的情况□）
第3、4请具体说明：
女性妇科健康体检表
女性妇科健康体检表张掖小高图文设计工作室2017年8月27日体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
个人健康体检表简版
个人健康体检表个人健康体检表基本信息- 姓名:- 性别:- 年龄:-- 方式号码:体检日期- 体检日期:体检项目1. 一般检查- 身高:- 体重:- 体质指数(BMI):- 血压:- 心率:- 呼吸频率:2. 血常规- 白细胞计数:- 红细胞计数:- 血红蛋白:- 红细胞压积:- 平均红细胞体积:- 平均红细胞血红蛋白含量: - 平均红细胞血红蛋白浓度: - 血小板计数:- 中性粒细胞计数:3. 尿常规- 尿蛋白:- 尿糖:- 尿酮体:- 尿潜血:4. 肝功能- 谷丙转氨酶(ALT):- 谷草转氨酶(AST):- 总蛋白:- 白蛋白:- 球蛋白:5. 肾功能- 血尿素氮(BUN):- 血肌酐:- 尿素:6. 血脂- 总胆固醇:- 甘油三酯:- 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):- 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):结论与建议根据以上检查结果，您的健康状况如下：1. 一般检查- 身高和体重处于正常范围。
- 体质指数(BMI)为良好。
- 血压、心率和呼吸频率正常。
2. 血常规- 白细胞计数正常。
- 红细胞计数正常。
- 血红蛋白正常。
- 红细胞压积正常。
- 平均红细胞体积正常。
- 平均红细胞血红蛋白含量正常。
- 平均红细胞血红蛋白浓度正常。
- 血小板计数正常。
- 中性粒细胞计数正常。
3. 尿常规- 尿蛋白正常。
- 尿糖正常。
- 尿酮体正常。
- 尿潜血正常。
4. 肝功能- 谷丙转氨酶(ALT)正常。
- 谷草转氨酶(AST)正常。
- 总蛋白正常。
- 白蛋白正常。
- 球蛋白正常。
5. 肾功能- 血尿素氮(BUN)正常。
- 血肌酐正常。
- 尿素正常。
6. 血脂- 总胆固醇正常。
- 甘油三酯正常。
- 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)正常。
- 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常。
根据综合检查结果，您的健康状况良好。
建议定期进行体检并保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动和定期休息，以维护良好的健康状态。
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编号□□□ - □□□□□
健康体检表
姓名:
1正常2异常
1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他
1正常2黄染3充血4其他
桶状胸：1否 2是
呼吸音：1正常2异常
罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
杂音：
1无 2 有
□ 腹 部
压痛：1无2有
□
包块：1无2有
□
肝大：1无2有
□ 脾大：1无2有
□
移动性浊音：1无 2有
□ 下肢水肿 1无2 单侧 3 双侧不对称 4双侧对称
□ 率 心
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 □
1无2有（工种
毒物种类粉尘— 放射
物质 物理因素 化学物质 其他
从业时间
年） 防护措施 防护措施 防护措施 防护措施 防护措施
1无 1无 1无 1无 1无 2 2 2 2 2 有 有 有 有 有
脏 器 功 能
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
运动功能
1听见2听不清或无法听见
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
职业病危害因素接
触史
外阴1未见异常 2 异常
阴道1未见异常 2 异常妇科* 宫颈1未见异常2异常
宫体1未见异常 2 异常
附件1未见异常2异常
现存主要 健康问题
辅 助 检 查。