沈克锋(安庆一院)- 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(解读)- Caprini 血栓风险因素评估表
中国骨科大手术静脉血栓预防指南 解读
中国骨科大手术静脉血栓预防指南解读骨科大手术后静脉血栓栓塞症发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
通过本课程学习，您将能明确骨科大手术静脉血栓栓塞的预防措施。
2004 年 3 月起，中华医学会骨科学分会组织国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后 DVT 的发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进行调研，参考 ACCP 第 7 版的指南等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议（草案）》（ 2005 年）。
2007 年形成了《预防骨科大手术深静脉血栓形成》指南草案。
2009 年 6 月，《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》出炉。
一、概念的理解深静脉血栓形成（ deep venousthrombosis ， DVT ）：多见于下肢，按照发生的部位可分为腓（小腿）静脉血栓形成、股静脉血栓形成及髂股静脉（髂总、髂外、股总静脉）血栓形成，左侧髂股静脉血栓形成较右侧为多。
肺栓塞症（ pulmonary thromboembolism ， PE ）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
引起 PTE 的血栓主要来源于 DVT ，尤其是下肢近端 DVT 。
静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism ， VTE ）：实际上就是 DVT 和 PE 的合称。
DVT 与 PE 在发病上是一致的，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。
DVT 形成后进一步演变为 PE 的过程，图中显示通过影像学确诊的 DVT 和 PE 。
二、骨科大手术后静脉血栓栓塞的发生情况（一）导致静脉血栓的因素早在 1856 年，德国学者 Rudolf Virchow 已经提出导致静脉血栓发生的三个要素：高凝状态、血流淤滞、血管壁损伤。
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
根据评估结果，确定适合患者的预防策略，如基本预防措施、物 理预防措施或药物治疗。
告知患者及其家属
向患者及其家属介绍预防血栓的重要性，并告知他们具体的预防 措施。
术中和术后管理
1 2
术中管理
在手术过程中，注意保护患者的血管，避免血 管损伤和血栓形成。
术后管理
术后密切观察患者的生命体征，特别是下肢肿 胀、疼痛等症状，及时发现并处理静脉血栓。
预防静脉血栓形成。
足底静脉泵
通过周期性的充盈和排空足底静 脉，模仿正常足部运动，增加下 肢血液循环，降低静脉血栓形成 的风险。
间歇充气加压装置
使用间歇充气加压装置，通过周期 性的充气和放气，产生搏动性血流 ，减少血液淤滞，预防静脉血栓形 成。
药物预防措施0102 Nhomakorabea03
抗凝药物
使用抗凝药物如华法林、 低分子量肝素等，抑制凝 血过程，预防血栓形成。
血管超声
对疑似血栓形成的患者进 行血管超声检查，能够及 时发现血管内的血栓并判 断其位置和大小。
CT或MRI
对于一些难以诊断的病例 ，可以考虑进行CT或MRI 检查，以更准确地判断是 否存在血栓。
诊断方法
临床表现
观察患者是否有下肢疼痛、肿胀、皮肤温度升高、静脉曲张等症 状，这些症状可能提示血栓形成。
合成而发挥抗凝作用。
溶栓治疗
尿激酶
一种常用的溶栓药物，通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用。
链激酶
另一种常用的溶栓药物，具有更强的溶栓效果，但出血风险也 较高。
t-PA
一种新型的溶栓药物，通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用，具 有更高的疗效和更低的出血风险。
其他治疗方法
手术治疗
骨科的大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读PPT课件
本预防指南旨在为骨科医生提供关于 如何预防大手术后VTE的指导，以减 少患者的发病率和死亡率。
预防指南的主要内容
风险评估
对患者进行VTE风险评估，以确定哪些患者 需要接受预防措施。
药物预防
使用鼓励患者术后早期活动、穿弹力袜、抬高下 肢等，以促进血液循环。
骨科大手术中静脉血栓栓塞症的风险
要点一
风险因素
要点二
高危人群
骨科大手术时间长、创伤大、术后制动等都增加了患者发 生VTE的风险。
年龄较大、肥胖、既往有VTE病史、长期卧床等患者更容 易发生VTE。
静脉血栓栓塞症的预防和治疗
预防
预防是关键，包括基本预防、物理预防和药物预防。基本预防包括术后早期活 动、抬高下肢等；物理预防包括梯度压力袜、间歇充气加压装置等；药物预防 包括低分子量肝素、华法林等抗凝药物。
骨科的大手术静脉血 栓栓塞症预防指南解
读
目录
• 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南概述 • 骨科大手术静脉血栓栓塞症的危害 • 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读
目录
• 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南的实施 • 总结与展望
01
骨科大手术静脉血栓栓塞 症预防指南概述
预防指南的背景和目的
背景
骨科大手术后，静脉血栓栓塞症 （VTE）是一种常见的并发症，严重 影响患者的康复和生活质量。为了降 低VTE的发生率，制定预防指南是必 要的。
THANKS
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05
总结与展望
总结
指南中详细介绍了预防静脉血栓栓塞症的措施 ，包括基本预防、物理预防和药物预防等方面
。
预防措施的有效性在不同手术类型和患者群体中可能 存在差异，需要进一步研究验证。
《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》
中国骨科大手术静脉血栓预防指南中华医学会骨科学分会静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者采用各种方法预防 VTE 不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。
为提高中国骨科 VTE 预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。
本指南中提到的 “骨科大手术 ”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术 [1]。
本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。
一、概 述（一）静脉血栓栓塞症（ venous thromboemlolism, VTE ）血液在静脉内不正常地凝结， 使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病 [2]包括两种临床类型，即 DVT 和 PTE（二）深静脉血栓形成（ deep vein thrombosis, DVT ）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位） DVT 是肺栓塞血栓栓 子的主要来源。
（三）肺动脉血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism, PTE ）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病 [2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
（四）骨科大手术后 VTE 流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE [1]（表 1）。
表 1 骨科大手术后 VTE 的发生率（ %）手术方法DVT 总发生率 下肢近端 DVT 发生率 PTE 总发生率 致命性 PTE 发生率 THR 42 ～ 57 18～36 0.9 ～ 28.0 0.1 ～ 2.0TKR 41 ～ 85 5～22 1.5 ～ 10.0 0.1 ～ 1.7 HFS46 ～ 60 23～30 3.0 ～ 11.02.5 ～ 7.5注： THR ，全髋关节置换； ，全膝关节置换；，髋部骨折手术TKRHFS我国等亚洲国家的骨科大手术后 DVT 的发生率（经静脉造影证实） 也很高，在一项亚洲7 个国家 19 个骨科中心的 407 例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA 研究 [6]表明， 在完成静脉造影的 278 例患者中，发生 DVT 120 例，占 43.2%。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.pdf
中国骨科大手术静脉1111栓栓塞症预防指南骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
为提高骨科相尖静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”本指南中的骨科大手术”特指人工全競尖节置换术(total hip replacemen，THR)、人工全膝尖节置换术(total knee replacemen，TKR)和競部周围骨折手术(hip fractures surgeryHFS) o本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述(一)静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT ) 和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
(-)深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端(陋静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成町降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
(三)肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病〕，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
(四)骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示。
一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全競、全膝尖节置换及窥矢节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2% (120/278)。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
基本预防措施
手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍 鼓励患者主动活动 尽早下床、鼓励患者勤翻身及做深呼吸
及咳嗽动作 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂
物理预防方法
梯度压力弹力袜 （）
间歇充气加压装置 （）
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南
中华医学会骨科学分会
骨科大手术概念
本指南中“骨科大手术”特指 人工髋关节置换术 人工膝关节置换术 髋部周围骨折手术。
深静脉血栓形成( , )
指血液在深静脉内不正常地凝结属静脉回流障碍性疾病。 好发部位为下肢深静脉。常见于骨科大手术后可分为下肢
及后的药物预防
注意事项
不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐 不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防 高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防
髋部周围骨折术后的药物预防
伤后小时内手术者 术后（硬膜外腔导管拔除后）皮下
常规剂量 或术后给予常规剂量术后当晚用华法林者 需监测() 调整药物剂量
结果 例患者（）发生
国内
邱贵兴等报道 及术后发生率
预防组 ()
未预防组
()
两组发生率的差异有统计学意义( )
余楠生等报道
髋关节置换术后发生率 ()
膝关节置换术后发生率 ()
危险因素
继发性危险因素 包括手术、创伤、既往病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、
全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等,其中骨 科大手术是的高危因素。
原发性危险因素 抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子 突变、因子缺乏症、凝血
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读医学
机械性预防
利用机械原理，通过外部 加压等方式，促进下肢静 脉血液回流，减少血栓形 成的风险。
预防效果评估
发病率
通过对照实验和临床观察等方 法，比较采取预防措施前后静 脉血栓栓塞症的发病率变化。
安全性评估
对预防措施的安全性进行评估 ，包括出血风险、药物不良反 应等。
患者生活质量
评估预防措施对患者生活质量 的影响，包括疼痛程度、活动 能力等。
定义
骨科大手术静脉血栓栓塞症是指在骨 科大手术后发生的静脉血栓形成，可 导致静脉回流障碍和血液反流，严重 时可引发肺栓塞等严重并发症。
分类
骨科大手术静脉血栓栓塞症可分为近 端血栓和远端血栓，其中近端血栓主 要位于腘静脉以上的深静脉，远端血 栓则位于腘静脉以下的深静脉。
病因与病理机制
病因
骨科大手术本身、患者年龄、性 别、遗传因素、慢性疾病、肥胖 、长期卧床等因素均可增加静脉 血栓栓塞症的发生风险。
经济成本-效益分析
对预防措施的经济成本进行评 估，并分析其经济效益和投入
产出的比例。
03
骨科大手术静脉血栓栓塞 症的诊疗
脉，以确 定是否存在血栓。
通过检测血液中D-二聚体的含量，间 接判断是否存在血栓。
静脉造影
一种有创检查方法，通过向静脉注射 造影剂直接观察血管情况。
术后监测
指南要求对患者进行定期监测，及时发现并处理可能出现的静脉血栓栓 塞症，确保患者的安全。
指南的局限性及未来发展方向
数据来源限制
01
指南所依据的数据主要来源于欧美国家，对于亚洲人群的适用
性有待进一步验证。
更新与完善
02
随着医学研究的深入，指南需要不断更新和完善，以适应新的
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的解读
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的解读本文原载于《中华骨科杂志》2017年第10期中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》于2015年5月启动'中国骨科大手术静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）预防指南更新'项目，并最终撰写新版指南。
新版指南与老版本指南相比，在基础预防、物理预防及药物预防上均做出一些调整：基础预防加强了疾病的筛查，物理预防严格了滤网的使用，药物预防上更新了药物品种及应用特点，并对阿哌沙班和利伐沙班等药物进行了推荐。
同时，新版指南再次强调，临床医生在骨科大手术后预防VTE时要权衡出血的风险与获益，并详细阐述VTE预防时机的相关问题。
现对2016年版《中国骨科大手术VTE预防指南》（以下简称为新版指南）的相关更新重点进行解读。
一、2009版指南对静脉血栓栓塞预防的影响（一）人工全髋、全膝关节置换术后发生率下降VTE包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），该两者是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现。
2009版指南推荐，需对骨科大手术后的VTE风险进行评估，并常规进行VTE预防。
指南推广以来，骨科医生的VTE预防意识明显提高，术后VTE的预防工作有了很大的进展，极大的降低了我国VTE的发生率，由1990至2005年7.0%~64%降低为2012至2014年2.4%~6.49%[1,2,3,4,5,6]。
这不仅减少患者住院日及医疗费用，而且降低了患者的痛苦指数和相关并发症的发生率，加快了术后快速康复进程。
临床医生除规范手术操作外，还应加强对基础预防措施重要性的认识，如正确使用止血带、术后抬高患肢、注重预防静脉血栓知识的宣教以及指导早期康复锻炼等均可降低术后VTE的发生风险。
此外，物理预防和药物预防在骨科大手术后VTE的预防中均发挥重要的作用。
Ma等[7]关于抗凝药物的荟萃分析发现，Xa因子抑制剂（阿哌沙班和利伐沙班）对全膝关节置换术后VTE发生的预防效果较好。
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£ 抗心磷脂抗体阳性
£ 因子Vleiden 阳性
£ 血清同型半胱氨酸酶升高
£ 大手术持续2-3 h* £ 浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史 £ 现患恶性肿瘤或化疗 £ 未列出的先天或后天血栓形成 £ 凝血酶原-20210A阳性 £ 狼疮抗凝物阳性
£ 脑卒中（1个月内）
D
5 £ 选择性下肢关节置换术
£ 多发性创伤（1个月内）
£ 妊娠期或产后（1个月）
£ 年龄60-74 岁
B
2 £ 腹腔镜手术（＞60 min）*
£ 既往恶性肿瘤
£ 大手术（＜60 min）* £ 关节镜手术（＞60 min）* £ 肥胖（BMI＞40 kg/m2）
£ 年龄≥75 岁
£ 肥胖（BMI＞50 kg/m
≥5 分
VTE 的预防方案（Caprini 评分）
DVT发生风险 ＜10% 10%-20% 20%-40%
40%-80%， 1%-5%(死亡率)
风险等级 低危 中危 高危
极高危
预防措施 尽早活动+物理预防 药物预防+物理预防 药物预防+物理预防
药物预防+物理预防
预防骨科大手术DVT形成的措施[1]
禁用或慎用（物理措施）
A.充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿 B.下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓性静脉炎 C.下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术） D.下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等） E.下肢严重畸形
出血风险（药物措施）
F.大出血病史
G.严重肾功能不全
H.骨筋膜间室综合征
£ 其他高危因素
£ 计划小手术 £ 肥胖（BMI＞30 kg/m2） £ 炎症性肠病史 £ 静脉曲张 £ 肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） £ 充血性心力衰竭（1个月内） £ 输血（1个月内） £ 中心静脉置管
A1
£ 原因不明的死胎史，复发性自然流产(≥3次),由于毒血症或发育受限原因早产
（女性） 1 £ 口服避孕药或激素替代治疗
2016版 第2页共2页
预防措施
物理预防
药物预防
风险*
禁用/慎用
出血风险
相对禁忌
绝对禁忌
Caprini 低危 中危 高危 极高危
ABCDEFGHIJKLMNOPQRS
说明： 1.基本、物理、药物三种预防方式联合应用。 2.单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。 3.由于骨科大手术后的患者是VTE发生的极高危人群，所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。对于 出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。
（解读）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
2016版 第1页共2页
Caprini 血栓风险因素评估表（2010版 ）
分层 分值
风险因素
£ 年龄40-59岁
£ 近期大手术
£ 卧床的内科患者
£ 下肢水肿
A
1 £ 严重的肺部疾病,含肺炎（1个月内）
£ 急性心肌梗死（1个月内）
£ 败血症（1个月内）
£ 下肢石膏或肢具固定
I.血小板计数<20*109/L
J.手术因素（既往或此次术中难控的出血、手术范围大、翻修手术）
K.联合应用抗血小板药物
相对禁忌证（药物措施）
L.近期有活动性出血及凝血功能障碍 M.严重头颅外伤或急性脊髓损伤 N.肝素诱发血小板减少症病史者，禁用肝素和低分子肝素 O.华法林具有致畸性，孕妇禁用
绝对禁忌证（药物措施）
物理预防 药物预防
低 风险*
防栓处方
基本预防
注：[1].中华医学会骨科学分会. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期.
附录
基本预防措施
1.术中：操作减少静脉内膜损伤；正确使用止血带。 2.术后：抬高患肢，促进静脉回流。 3.围手术期：适度补液，避免血液浓缩。 4.住院期间：注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼。
P.近期颅内出血、胃肠道出血病史 Q.急性颅内损害或肿物 R.类风湿视网膜病，有眼底出血风险者 S.血小板计数减少至20*109/L-100*109/L
£ 急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内） £ 髋关节、骨盆或下肢骨折 £ 大手术（超过3 h）*
计分
危险因素总分：
备注: ①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。 ②*只能选择1个手术因素。 ③积分累加。
危险因素总分 0-1 分 2分 3-4 分