流行病学-第八篇-病因与因果关系
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34
第二节 因果推断的逻辑方法
剩余法（method of residues）
对某复合结局事件（A,B,C），已知它的有关 （暴露）因素在特定的范围内（a,b,c），通 过先前的归纳又知道b说明B，c说明C，那么剩 余的a必定说明A。 结局事件 有关（暴露）因素
A,B,C -------- a,b,c B -------- b C-------- c 所以，剩余a 是A的必要条件
32
第二节 因果推断的逻辑方法
同异并用法（joint method of agreement and difference）
是辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法 推理形式为： (1)求同部分 并且 (2)求异部分 所以，a 是A的必要且充分条件
33
第二节 因果推断的逻辑方法
共变法（method concomitant variation）
提出假设 排除偶然
有统计关联否
有偏倚否
排除虚假
有时间先后否
前因后果
43
图10-4 因果关系判断进程
第三节 统计关联到因果关联
偶然 关联 非因果关联
（选择、测量或混杂偏倚）
关联
有统计学 意义关联
间接因果关联
（间接病因）
因果关联
（有时间先后）
直接因果关联
（直接病因）
图10-5 关联分类图
44
第四节 因果关联的推断标准
15
3.充分必需病因： 该病因存在，则一定发病，发病 一定有该病因存在。 接触高压电引起电击， 电击必因接触高压电。 4.复合病因： 既不是必需病因，也不是充分病 因，它们的存在只是增加发病概率。 霍乱：胃酸被冲淡，饮生水等。
16
4.、病因链(因果联接方式) 多病因学说把与发病有关的各种 事物均看作病因，其中有的与发病直接 有关，另一些可能只与发病有间接关系， 但都是不可少的。 各病因因素之间的关系是是复杂 的。 1.无因自然无果，有果必然有因，但有因 未必全有果。 因 果 白喉与白喉杆菌
35
第二节 因果推断的逻辑方法
归纳统计推理
S类的部分（S1,S2,S3…Sn）具有属性P，并且尚 未观察到反例，所以S类全部都具有属性P 。 对于概率论因果观而言，需要作概率性推广，这 就是归纳统计推理：
…… -------- …… Sn-------- P (其中m/n部分具有P属性) 所以，S类的m/n部分具有P属性
一、统计学关联
狭义的统计学关联（association） 指分类资料的相关 广义的关联 等同于相关，包括分类、等级和计 量资料，即是有关联
41
第三节 统计关联到因果关联
二、因果关联
有时间先后的相关关系 病因（暴露条件E）与疾病（D）呈相关 防治措施与特定效应呈相关
42
第三节 统计关联到因果关联
E与 D
因果推断标准的发展 常用的因果推断标准 病因推断标准应用举例
45
第四节 因果关联的推断标准
一、因果推断标准的发展
Henle-Koch原理（1882）
Friedrich Gustav Jacob Henle， 犹太人，德国 解剖学家和病 理学者，首先 提出感染的寄 生病原论 Robert Koch， 德国19世纪著 名细菌学家 1905年获得医 学诺贝尔奖， Henle的学生, 证实了Henle 微生物学上的 假设
28
第二节 因果推断的逻辑方法
假设演绎法的应用
假设H :乙型肝炎病毒（HBV）持续感染导致原发性肝 癌（PHC） 根据该假设H，加上相关背景知识为前提，演绎地推出 若干具体经验证据 E1 （肝癌病例的HBV感染率高于对照） E2 （HBV感染队列肝癌发生率高于对照） E3 （控制HBV感染后，肝癌的发生率下降） 如果证据E1，E2，E3 成立，则假设H亦获得相应强度 的归纳支持。
17
无果
2.一因多果
果1 肺癌
因
3.多因一果
因1
果2 果3
吸烟
慢支
冠心病
高血压
因2
因3
果
高血脂
冠心病 肥胖 缺乏运动
18
4.多因多果
高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒
高血压、冠心病、大肠癌
5.因因协同引起一果
因1＋因2 吸烟＋接触石棉 果 肺癌
19
6.因因相加引起一果
因1＋因2＋因3 果 未免疫机体遭受深部创伤＋被土壤中破伤风杆菌污 染＋破伤风繁殖
（一）按来源分类 1.宿主因素： 遗传 免疫 心理 内分泌 2.环境因素： 外环境中各种有害 因素的总和。 生物因素 理化因素 社会因素
14
（二）按作用分类 1.必要病因： 结果发生必具有该病因，但具有该 病因并不一定都发生该结果。 结核杆菌 结核 2.充分病因： 如果有该病因存在，则一定发病；但 发病并不一定都存在该病因。 急性阑尾炎 腹痛 腹痛一定由阑尾炎引起？
Henle（1809-1885）
Koch (1843-1910）
46
第四节 因果关联的推断标准
疾病患者中总是能检出该病原体
其他疾病的患者中不能检出该病原体 疾病患者中分离该病原体，传代培养物能引起 实验动物患相同疾病 能从患该病动物中分离到相同病原体
47
第四节 因果关联的推断标准
美国“吸烟与健康报告”委员会提出（1964） (1)关联的时间顺序 (2)关联的强度 (3)关联的特异性 (4)关联的一致性或可重复性 (5)关联的连贯性或合理性
的作用就可加以排除。
37
第二节 因果推断的逻辑方法
如设实验（处理因素）的效应为T，干扰（非处理 因素）的效应为C，则： 实验（处理）组表现出来的混合效应 = T + C 对照组表现出来的效应 = C 实验（处理）的净效应 =（T + C）- C = T
需要注意的是 实验（处理）组表现出来的混合效应（T + C）
是通过处理前后两轮测量值之差确定的
38
第二节 因果推断的逻辑方法
保证对照的有效性
各组除了处理因素不同，所有其他因素应尽可能相同。
有可比性的对照，才是有效的对照。 各组干扰（非处理因素）的可比性 各组效应测量的可比性
39ห้องสมุดไป่ตู้
第三节 统计关联到因果关联 统计学关联 因果关联
40
第三节 统计关联到因果关联
破伤风
7.因果相联引起一果
感染病毒 感冒 诱发结核 耳聋 运用链霉素 超量使用链霉素
20
第二节
疾病发生的基本条件
疾病发生的必备要素：致病因子、宿主、环 境 一.致病因子 能引起疾病的因素统称为致病因子。
1.生物致病因子 2.物理致病因子 3.化学致病因子
21
二.宿主 能给病原体提供营养和生存场所的生物。
指有处理组与比较组的临床观察
18世纪 G. Berkeley 提出对照临床试验的观点
18世纪 J. Lind 关于坏血病的治疗试验
19世纪 KanehiroTakaki关于脚气病的治疗试验
20世纪初 Goldberg 关于燥皮病的治疗试验
50
第四节 因果关联的推断标准
随机化对照临床试验(RCT)
严格意义上的对照组（控制组）必须涉及随机分配 Hill (RCT之父) 1946年设计的链霉素治疗肺结核效果评 价方案 1970年代， RCT从框架设计、对象选择、资料分析以 及结论推断形成评价防治效应的标准 准实验设计（非随机化分配）,较多用于预防试验，但 在随机化分配上存在可行性的问题
…… -------- …… 所以，a 是A的必要条件
31
第二节 因果推断的逻辑方法
求异法（method of difference）
是辨别某类事件或属性的充分条件的方法 推理形式为： 事件（对照,非A） 有关（暴露）因素 B,C -------- (a不出现),b,c D,E -------- (a不出现),d,e F,G -------- (a不出现),f,g … --------- …… 所以，a 是A的充分条件
1. 病因的定义 现代流行病学的病因定义
Lilienfeld：
那些能使人群发病概率升高的 因素，就可认为是病因，其中 某个或多个因素不存在时，人 群疾病频率就会下降。
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学 流行病学教授
5
流行病学一般将病因称为危险因素（risk factor）或决定因素（determinant）, 其含义就是指能使疾病发生概率升高的 因素。
第10章
病因及其因果推断
Causes and Causal Inference
本章要点
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 病因的概念 疾病发生的基本条件 病因研究的基本方法 因果推断的逻辑方法 因果关系的推断
2
第一节 * *
病因的概念
流行病学研究必然涉及病因的推断 病因推断的核心任务是排除各种可能的 偏倚，确保其真实性 * 病因推断的主要逻辑推理方法是假设演 绎法、Mill准则、概率性推广的归纳统 计推理。
48
第四节 因果关联的推断标准
防治效应推断标准的发展 从实验设计上大致可分成三个阶段： 单纯时间前后的临床病例观察
指对处理前后比较或仅对处理后的单个 或少数病例的临床观察，尤其是在传统医学 的临床观察中。 通过试验来尝试或证实特定疾病疗法的效 果(培根)。
49
第四节 因果关联的推断标准
多病例的分组比较观察
当有关（暴露）因素是等级或定量的，并与事件 （结局）效应成量变关系（剂量－反应关系），才 可以应用共变法。推理形式为： 事件（效应,A） 有关（暴露）因素
A1,B,C -------- a1,b,c A2,D,E -------- a2,d,e A3,F,G -------- a3,f,g
…… -------- …… 所以，a 是A的必要条件
36
S1 -------- P S2-------- P S3-------- 非P
第二节 因果推断的逻辑方法
三、因果性实验中的对照法则 设立对照的必要性
生物学或医学的研究对象过于复杂，很难仅仅
通过实验室或其他外在条件来控制干扰
干扰作用（背景或基线）或自发变化体现在对
照组上，通过与实验组比较，这些非处理因素
29
第二节 因果推断的逻辑方法
二、Mill准则
分类
求同法 差异法 同异并用法 共变法 剩余法
30
第二节 因果推断的逻辑方法
求同法（method of agreement）
是辨别某类事件或属性的必要条件的方法 推理形式为： 事件（病例,A） 有关（暴露）因素
A,B,C -------- a,b,c A,D,E -------- a,d,e A,F,G -------- a,f,g
3
人们对病因认识的发展过程：
上帝、妖怪 人 疾病
（神罚学说）
金木水火土
病原微生物
病因
人
人
宿主
疾病 （朴素唯物主义学说）
疾病
（生物致病学说）
（生态学模型－－天平模式）
环境 － （ 三生 或 宿主 角态 模学 式模 病因 环境 ）型 －
生物 环境
机体 遗传
社会 环境
（生态学模型 －轮状模式）
4
理化 环境
6
2.
病因模型
生态学模型
疾病因素模型
病因网络模型
7
1）. 生态学模型 将机体与环境作为一个整体来考虑
分类
流行病学三角模型 轮状模型
8
生物环境
社会环境
宿主
宿主 遗传内核 动因 环境
理化环境
图6 流行病学三角
图7 轮状模型
9
2）. 疾病因素模型
特点 病因分类操作性强 较强的实践指导意义 没有动因确定的困难 层次 外围的远因 致病机制的近因
1.遗传因素 2.免疫状况 3.年龄性别 4.种族 5.性格、气质和精神心理状态 6.行为因素
22
三.环境 1. 自然环境 2. 社会环境
23
第三节
病因研究的基本方法
一.描述性研究 现况调查和生态学研究等。
以描述疾病“三间”分布的特征为基 础，提出病因假设。
24
二. 分析性研究 如队列研究和病例对照研究。 以便确定危险因素与疾病之间是否存 在统计学关联，以及关联强度（OR值 或RR值）的大小，从而对可能的病因 作出判断。
10
疾病因素模型
社会经济因素
生物学因素
环境因素
心理、行为因素 医学生物学因素 （机制）
疾病
卫生保健因素
疾病因素模型
11
3）. 病因网络模型
按生态学模型或疾病因素模型提供的 框架寻找多方面的病因，这些病因相互 存在联系，串起来构成一条病因链，多 个病因链交错联接起来就形成一张病因 网
12
13
3、病因的分类
25
三. 实验性研究 如现场实验、社区实验和临床实验。 常用来验证病因假说。
26
第四节
因果推断的逻辑方法
假设演绎法 Mill准则 因果性实验中的对照法则
27
第二节 因果推断的逻辑方法
一、假设演绎法
假设演绎法的推理过程
因为假设H ,所以推出证据E
(演绎推理)
因为获得证据E ,所以反推假设H
(归纳推理）
51
第四节 因果关联的推断标准
二、常用的因果推断标准 关联的时间顺序
第二节 因果推断的逻辑方法
剩余法（method of residues）
对某复合结局事件（A,B,C），已知它的有关 （暴露）因素在特定的范围内（a,b,c），通 过先前的归纳又知道b说明B，c说明C，那么剩 余的a必定说明A。 结局事件 有关（暴露）因素
A,B,C -------- a,b,c B -------- b C-------- c 所以，剩余a 是A的必要条件
32
第二节 因果推断的逻辑方法
同异并用法（joint method of agreement and difference）
是辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法 推理形式为： (1)求同部分 并且 (2)求异部分 所以，a 是A的必要且充分条件
33
第二节 因果推断的逻辑方法
共变法（method concomitant variation）
提出假设 排除偶然
有统计关联否
有偏倚否
排除虚假
有时间先后否
前因后果
43
图10-4 因果关系判断进程
第三节 统计关联到因果关联
偶然 关联 非因果关联
（选择、测量或混杂偏倚）
关联
有统计学 意义关联
间接因果关联
（间接病因）
因果关联
（有时间先后）
直接因果关联
（直接病因）
图10-5 关联分类图
44
第四节 因果关联的推断标准
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3.充分必需病因： 该病因存在，则一定发病，发病 一定有该病因存在。 接触高压电引起电击， 电击必因接触高压电。 4.复合病因： 既不是必需病因，也不是充分病 因，它们的存在只是增加发病概率。 霍乱：胃酸被冲淡，饮生水等。
16
4.、病因链(因果联接方式) 多病因学说把与发病有关的各种 事物均看作病因，其中有的与发病直接 有关，另一些可能只与发病有间接关系， 但都是不可少的。 各病因因素之间的关系是是复杂 的。 1.无因自然无果，有果必然有因，但有因 未必全有果。 因 果 白喉与白喉杆菌
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第二节 因果推断的逻辑方法
归纳统计推理
S类的部分（S1,S2,S3…Sn）具有属性P，并且尚 未观察到反例，所以S类全部都具有属性P 。 对于概率论因果观而言，需要作概率性推广，这 就是归纳统计推理：
…… -------- …… Sn-------- P (其中m/n部分具有P属性) 所以，S类的m/n部分具有P属性
一、统计学关联
狭义的统计学关联（association） 指分类资料的相关 广义的关联 等同于相关，包括分类、等级和计 量资料，即是有关联
41
第三节 统计关联到因果关联
二、因果关联
有时间先后的相关关系 病因（暴露条件E）与疾病（D）呈相关 防治措施与特定效应呈相关
42
第三节 统计关联到因果关联
E与 D
因果推断标准的发展 常用的因果推断标准 病因推断标准应用举例
45
第四节 因果关联的推断标准
一、因果推断标准的发展
Henle-Koch原理（1882）
Friedrich Gustav Jacob Henle， 犹太人，德国 解剖学家和病 理学者，首先 提出感染的寄 生病原论 Robert Koch， 德国19世纪著 名细菌学家 1905年获得医 学诺贝尔奖， Henle的学生, 证实了Henle 微生物学上的 假设
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第二节 因果推断的逻辑方法
假设演绎法的应用
假设H :乙型肝炎病毒（HBV）持续感染导致原发性肝 癌（PHC） 根据该假设H，加上相关背景知识为前提，演绎地推出 若干具体经验证据 E1 （肝癌病例的HBV感染率高于对照） E2 （HBV感染队列肝癌发生率高于对照） E3 （控制HBV感染后，肝癌的发生率下降） 如果证据E1，E2，E3 成立，则假设H亦获得相应强度 的归纳支持。
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无果
2.一因多果
果1 肺癌
因
3.多因一果
因1
果2 果3
吸烟
慢支
冠心病
高血压
因2
因3
果
高血脂
冠心病 肥胖 缺乏运动
18
4.多因多果
高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒
高血压、冠心病、大肠癌
5.因因协同引起一果
因1＋因2 吸烟＋接触石棉 果 肺癌
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6.因因相加引起一果
因1＋因2＋因3 果 未免疫机体遭受深部创伤＋被土壤中破伤风杆菌污 染＋破伤风繁殖
（一）按来源分类 1.宿主因素： 遗传 免疫 心理 内分泌 2.环境因素： 外环境中各种有害 因素的总和。 生物因素 理化因素 社会因素
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（二）按作用分类 1.必要病因： 结果发生必具有该病因，但具有该 病因并不一定都发生该结果。 结核杆菌 结核 2.充分病因： 如果有该病因存在，则一定发病；但 发病并不一定都存在该病因。 急性阑尾炎 腹痛 腹痛一定由阑尾炎引起？
Henle（1809-1885）
Koch (1843-1910）
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第四节 因果关联的推断标准
疾病患者中总是能检出该病原体
其他疾病的患者中不能检出该病原体 疾病患者中分离该病原体，传代培养物能引起 实验动物患相同疾病 能从患该病动物中分离到相同病原体
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第四节 因果关联的推断标准
美国“吸烟与健康报告”委员会提出（1964） (1)关联的时间顺序 (2)关联的强度 (3)关联的特异性 (4)关联的一致性或可重复性 (5)关联的连贯性或合理性
的作用就可加以排除。
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第二节 因果推断的逻辑方法
如设实验（处理因素）的效应为T，干扰（非处理 因素）的效应为C，则： 实验（处理）组表现出来的混合效应 = T + C 对照组表现出来的效应 = C 实验（处理）的净效应 =（T + C）- C = T
需要注意的是 实验（处理）组表现出来的混合效应（T + C）
是通过处理前后两轮测量值之差确定的
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第二节 因果推断的逻辑方法
保证对照的有效性
各组除了处理因素不同，所有其他因素应尽可能相同。
有可比性的对照，才是有效的对照。 各组干扰（非处理因素）的可比性 各组效应测量的可比性
39ห้องสมุดไป่ตู้
第三节 统计关联到因果关联 统计学关联 因果关联
40
第三节 统计关联到因果关联
破伤风
7.因果相联引起一果
感染病毒 感冒 诱发结核 耳聋 运用链霉素 超量使用链霉素
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第二节
疾病发生的基本条件
疾病发生的必备要素：致病因子、宿主、环 境 一.致病因子 能引起疾病的因素统称为致病因子。
1.生物致病因子 2.物理致病因子 3.化学致病因子
21
二.宿主 能给病原体提供营养和生存场所的生物。
指有处理组与比较组的临床观察
18世纪 G. Berkeley 提出对照临床试验的观点
18世纪 J. Lind 关于坏血病的治疗试验
19世纪 KanehiroTakaki关于脚气病的治疗试验
20世纪初 Goldberg 关于燥皮病的治疗试验
50
第四节 因果关联的推断标准
随机化对照临床试验(RCT)
严格意义上的对照组（控制组）必须涉及随机分配 Hill (RCT之父) 1946年设计的链霉素治疗肺结核效果评 价方案 1970年代， RCT从框架设计、对象选择、资料分析以 及结论推断形成评价防治效应的标准 准实验设计（非随机化分配）,较多用于预防试验，但 在随机化分配上存在可行性的问题
…… -------- …… 所以，a 是A的必要条件
31
第二节 因果推断的逻辑方法
求异法（method of difference）
是辨别某类事件或属性的充分条件的方法 推理形式为： 事件（对照,非A） 有关（暴露）因素 B,C -------- (a不出现),b,c D,E -------- (a不出现),d,e F,G -------- (a不出现),f,g … --------- …… 所以，a 是A的充分条件
1. 病因的定义 现代流行病学的病因定义
Lilienfeld：
那些能使人群发病概率升高的 因素，就可认为是病因，其中 某个或多个因素不存在时，人 群疾病频率就会下降。
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学 流行病学教授
5
流行病学一般将病因称为危险因素（risk factor）或决定因素（determinant）, 其含义就是指能使疾病发生概率升高的 因素。
第10章
病因及其因果推断
Causes and Causal Inference
本章要点
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 病因的概念 疾病发生的基本条件 病因研究的基本方法 因果推断的逻辑方法 因果关系的推断
2
第一节 * *
病因的概念
流行病学研究必然涉及病因的推断 病因推断的核心任务是排除各种可能的 偏倚，确保其真实性 * 病因推断的主要逻辑推理方法是假设演 绎法、Mill准则、概率性推广的归纳统 计推理。
48
第四节 因果关联的推断标准
防治效应推断标准的发展 从实验设计上大致可分成三个阶段： 单纯时间前后的临床病例观察
指对处理前后比较或仅对处理后的单个 或少数病例的临床观察，尤其是在传统医学 的临床观察中。 通过试验来尝试或证实特定疾病疗法的效 果(培根)。
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第四节 因果关联的推断标准
多病例的分组比较观察
当有关（暴露）因素是等级或定量的，并与事件 （结局）效应成量变关系（剂量－反应关系），才 可以应用共变法。推理形式为： 事件（效应,A） 有关（暴露）因素
A1,B,C -------- a1,b,c A2,D,E -------- a2,d,e A3,F,G -------- a3,f,g
…… -------- …… 所以，a 是A的必要条件
36
S1 -------- P S2-------- P S3-------- 非P
第二节 因果推断的逻辑方法
三、因果性实验中的对照法则 设立对照的必要性
生物学或医学的研究对象过于复杂，很难仅仅
通过实验室或其他外在条件来控制干扰
干扰作用（背景或基线）或自发变化体现在对
照组上，通过与实验组比较，这些非处理因素
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第二节 因果推断的逻辑方法
二、Mill准则
分类
求同法 差异法 同异并用法 共变法 剩余法
30
第二节 因果推断的逻辑方法
求同法（method of agreement）
是辨别某类事件或属性的必要条件的方法 推理形式为： 事件（病例,A） 有关（暴露）因素
A,B,C -------- a,b,c A,D,E -------- a,d,e A,F,G -------- a,f,g
3
人们对病因认识的发展过程：
上帝、妖怪 人 疾病
（神罚学说）
金木水火土
病原微生物
病因
人
人
宿主
疾病 （朴素唯物主义学说）
疾病
（生物致病学说）
（生态学模型－－天平模式）
环境 － （ 三生 或 宿主 角态 模学 式模 病因 环境 ）型 －
生物 环境
机体 遗传
社会 环境
（生态学模型 －轮状模式）
4
理化 环境
6
2.
病因模型
生态学模型
疾病因素模型
病因网络模型
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1）. 生态学模型 将机体与环境作为一个整体来考虑
分类
流行病学三角模型 轮状模型
8
生物环境
社会环境
宿主
宿主 遗传内核 动因 环境
理化环境
图6 流行病学三角
图7 轮状模型
9
2）. 疾病因素模型
特点 病因分类操作性强 较强的实践指导意义 没有动因确定的困难 层次 外围的远因 致病机制的近因
1.遗传因素 2.免疫状况 3.年龄性别 4.种族 5.性格、气质和精神心理状态 6.行为因素
22
三.环境 1. 自然环境 2. 社会环境
23
第三节
病因研究的基本方法
一.描述性研究 现况调查和生态学研究等。
以描述疾病“三间”分布的特征为基 础，提出病因假设。
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二. 分析性研究 如队列研究和病例对照研究。 以便确定危险因素与疾病之间是否存 在统计学关联，以及关联强度（OR值 或RR值）的大小，从而对可能的病因 作出判断。
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疾病因素模型
社会经济因素
生物学因素
环境因素
心理、行为因素 医学生物学因素 （机制）
疾病
卫生保健因素
疾病因素模型
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3）. 病因网络模型
按生态学模型或疾病因素模型提供的 框架寻找多方面的病因，这些病因相互 存在联系，串起来构成一条病因链，多 个病因链交错联接起来就形成一张病因 网
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3、病因的分类
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三. 实验性研究 如现场实验、社区实验和临床实验。 常用来验证病因假说。
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第四节
因果推断的逻辑方法
假设演绎法 Mill准则 因果性实验中的对照法则
27
第二节 因果推断的逻辑方法
一、假设演绎法
假设演绎法的推理过程
因为假设H ,所以推出证据E
(演绎推理)
因为获得证据E ,所以反推假设H
(归纳推理）
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第四节 因果关联的推断标准
二、常用的因果推断标准 关联的时间顺序