美容院顾客档案表格53290

顾客档案

编

皮肤诊断

•皮肤状态

□与真实年龄成正比 □比真实年龄大 □比真实年龄小 □双下巴 □鼻沟纹较轻 □鼻沟纹较重 □干性缺胶原蛋白 □敏感皮肤 □干性缺油 □干性缺水 □中性皮肤 □混合性皮肤 □油性缺水 □毛孔粗大 □面色暗黄 □有弹性 □松弛 □娇嫩 □洁白 □苍白 □粗糙

□暗晦

□黑头

□无光泽

□死皮厚

•皮肤弹性： □良好

□一般 □差

•油脂分泌 □旺盛

□适中

□缺乏

•湿润度：

□良好 □适中 □干燥 •皮肤状况：

1、粉刺: □化妆品铅质阻塞

□脂肪污物堵塞 □清洁保养不当 □皮脂分泌过旺 2、面抱： □细菌感染 □内分泌失调 □毛孔堵塞 □清洁不当 □化妆品使用不当

3、暗疮： □内分泌异常 □荷尔蒙失调 □内火旺盛 □挤粉刺发炎

4、雀斑: □遗传

□内分泌失调 □保养品不当

□檫药霜不当

5、体内黑斑：□内分泌失调

□怀孕引起

□肝功能障碍

6、老年斑 ■: □皮肤老化□新陈代谢不良

7、汗斑：

□乳酸菌引起

8毛孔粗大：□先天性 □角质污垢堵塞

□饮食不当 □使用刺激性化妆品 9、疤痕: □挤面包粉刺过度

□外伤

□药物烧伤

•眼部情况:

□眼部松弛

□上眼水肿 □黑眼圈 □油脂粒 □细皱纹 □深鱼尾纹 □浅鱼尾纹 □眼角下垂 □扁平疣 □美丽结实 □略松驰

□松驰

□上眼睑水肿 □下眼肚很黑 □眼袋较小

□眼袋较大

□遗传眼袋

□上眼睑色斑

□下眼角色斑

□下眼睑略黑

•额头：

□油脂

□黑头

□暗疮

□暗疮印

□浅皱纹

□深皱纹

•鼻子状态

□多油脂 □毛孔略粗 □毛孔粗大 □黑头多 □小黑头 □大黑头 □多暗疮 □有点暗疮

□有暗疮印

□多油脂粉刺

□有暗疮疤洞

□有点粉刺油脂

•嘴周:

10、 黑黄色素：□失眠或睡眠不足 11、 皱纹：□皮肤生理机能衰退 12、

过敏：□天生皮肤机能衰退 □化妆品使用不当 □皮肤干燥 □食物过敏 □紫外线伤害 □缺乏保养

□气候变化过敏 □抗氧化剂的缺乏 □擦刺激性化妆品

□使用化妆品不当

□结实丰莹□松驰□有明显皱纹□深皱纹□色斑

•下巴：

□油脂□暗疮□暗疮印□暗疮疤洞□色斑

•颈部情况：

□肌肉紧结□肌肉松驰□严重双下巴□颈纹过多□皱纹□其它

生活记录：

•工作环境：

□户外□户内□空调房

•饮食喜好：

□每天至少饮5杯水□不太饮水□喜食辛辣食物□吸烟□爱食蔬菜、水果

□少食蔬菜、水果□饮食时间正常□饮食时间不正常

•睡眠状况：

□良好□一般□差

•近期心理：

□良好□一般□差

•大便情况：

□便秘□经常腹泻□无规律□正常

小便情况：

□赤黄量少□夜尿□清长

月经情况：

•经期时间：□规律□不规律每月时间（）

•经血情况：□量多□量少□颜色深□黑色块□色鲜红

常用护肤品牌： __________________________________________________________________________________________

用过何种激素药品： _____________________________________________________________________________________ 近期是否接受药物治疗：□是□否

多久做一次面部护理：□一个月口2周口1周□无定期□未做过

金额：次数：付款方式：顾客签名：

护理记录表