CRRT抗凝方式的选择 PPT
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CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
治疗方法 减少枸橼酸25% 减少碳酸氢钠维持量 增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
《CRRT抗凝治疗》PPT课件
-
-
-
——Macrae Jm，Dojeinovic I，Djurdjev O，et a1．Citrate 4％versus heparin and the reduction of thrombosis Study(CHARTS)．Clin J Am Soc N-ephrol，2008，3：369-374．
• [8] Wei jmer MC，van den Dorpel MA，Van de Ven PJ，et a1．Randomized． clinical trial comparison of trisodium citrate • 30％and heparin as catheter locking Solution in hema dialysis patients[J]．J Am Soc Nephrol，2005，16(9)：2769 2777．
紧迫感等。
-
二、低分子肝素抗凝及护理
适 应 症：
无活动性出血性疾病 脂代谢和骨代谢的异常程度较重 血浆AT-Ⅲ活性在50 %以上 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的
风险 PLT正常，APTT、PT、INR轻度延长具
有潜在出血风险
-
低分子肝素抗凝及护理
方法： 首剂量：60～80IU/Kg 维持量：30～40IU/Kg
（4～6h）
监测： 抗fXa活性：500～1000U/L 达到有效抗凝 出血倾向：200～400U/L
-
三、枸橼酸钠抗凝
局部枸橡酸抗凝(Regional citrate anticoagulation，RCA) 由于体外抗凝效果确切，且无体内抗凝作用，能有效防止出 血并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理 想的抗凝技术
-
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——Macrae Jm，Dojeinovic I，Djurdjev O，et a1．Citrate 4％versus heparin and the reduction of thrombosis Study(CHARTS)．Clin J Am Soc N-ephrol，2008，3：369-374．
• [8] Wei jmer MC，van den Dorpel MA，Van de Ven PJ，et a1．Randomized． clinical trial comparison of trisodium citrate • 30％and heparin as catheter locking Solution in hema dialysis patients[J]．J Am Soc Nephrol，2005，16(9)：2769 2777．
紧迫感等。
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二、低分子肝素抗凝及护理
适 应 症：
无活动性出血性疾病 脂代谢和骨代谢的异常程度较重 血浆AT-Ⅲ活性在50 %以上 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的
风险 PLT正常，APTT、PT、INR轻度延长具
有潜在出血风险
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低分子肝素抗凝及护理
方法： 首剂量：60～80IU/Kg 维持量：30～40IU/Kg
（4～6h）
监测： 抗fXa活性：500～1000U/L 达到有效抗凝 出血倾向：200～400U/L
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三、枸橼酸钠抗凝
局部枸橡酸抗凝(Regional citrate anticoagulation，RCA) 由于体外抗凝效果确切，且无体内抗凝作用，能有效防止出 血并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理 想的抗凝技术
CRRT枸橼酸钠抗凝策略PPT课件
抗凝监测技术的改进
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
CRRT治疗中的抗凝技术课件
枸椽酸
出血最少，代谢 最好
PTT/AC
失调，需特殊液
T
体
•CRRT治疗中的抗凝技术
与钙离
•31
无肝素CRRT治疗：
• Smith对25名患者进行了为期1年的无肝素治疗 观察，68％患者的血小板计数低于8万，或凝 血酶原时间（PT）大于18秒。进行缓慢持续超 滤时滤器的开放平均时间为17.6h，
• Bellomo等进行的随机对照性研究发现，存在 凝血病理与出血倾向，无肝素与低剂量肝素 （500U／h）的滤器寿命没有区别；
•CRRT治疗中的抗凝技术
•23
血滤器凝血（或管路凝血）的判定：
➢血压正常，超滤率减少：
➢ 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值 小于0.6，判定凝血；
➢ 体外循环部分的血液颜色变暗；
➢ 静脉回路的血液变冷；
➢ 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆 分离。
➢监测跨膜压力变化；
•CRRT治疗中的抗凝技术
的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，
复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此
多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺
素抗凝。
•CRRT治疗中的抗凝技术
•17
前列腺素抗凝法:
方法：初始量为5ng/（kg.min); 维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)； 最大剂量：10－20ng/(kg.min)
•28
肝竭的患者的抗凝：
• 肝衰竭患者体内存在AT-Ⅲ缺陷；
• 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的 血小板减少症(HIT),
• 无抗凝剂CRRT的方案,
1肝素预冲;
2提高血流量;
3使用生物相容性好的透析器;避免透析过 程中输血和脂肪乳剂等。
CRRT抗凝方式的选择护理课件
仅在体外循环的局部使用抗凝剂，以 减少血液凝固的可能性。
优点是减少全身不良反应；缺点是操 作复杂，需要更多的护理和监测。
常用的局部抗凝方法
使用抗凝涂层滤器、滤器前使用抗凝 药物等。
无抗凝
01
02
03
无抗凝的定义
在体外循环过程中不使用 任何抗凝剂，依靠血液的 自然流动。
无抗凝的适用情况
适用于某些特定情况下， 如患者处于高出血风险或 对常规抗凝剂过敏。
监测指标
在治疗过程中密切监测患者的生 命体征、凝血功能、血小板计数 等指标，及时发现并处理异常情
况。
操作后的护理
观察病情变化
01
密切观察患者的生命体征、尿量、电解质等指标，及时发现并
处理可能出现的问题。
记录护理过程
02
详细记录CRRT治疗的护理过程，包括患者的病情变化、护理措
施、不良反应等，为后续护理提供依据。
患者准备
确保患者处于安全舒适的体位，对 患者的病情状况和自身认知情况进 行了解。
操作中的注意事项
抗凝剂的使用
根据患者的具体情况选择合适的 抗凝剂，并注意使用剂量和速度 ，避免出现凝血或出血等不良反
应。
血液流速的调节
根据患者的病情和CRRT治疗的 要求，调节合适的血液流速，确
保治疗的有效性和安全性。
保持管路通畅
03
定期检查血液管路和置换液的通畅情况，确保治疗顺利进行。
05
CRRT抗凝方式的效果评估和 注意事项
效果评估
出血情况
观察患者是否有出血症状，如 皮肤瘀斑、口腔出血等，以及
出血是否严重。
滤器寿命
评估滤器的使用寿命，观察是 否需要提前更换滤器。
crrt抗凝护理幻灯片课件
治疗侧肢体，避免因这些药物通过血滤器导致局部高黏度、 高渗和经过动静脉壶时破坏原有水液面，诱发体外循环管 路凝血现象的发生
无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗)
• 滤器预处理：肝素盐水彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用 前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。
• 采用加温盐水(37℃)冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物质 交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度下能使 凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期 间管路的凝血现象。
不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。
影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
6.循环血路压力值监测
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量
• 静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路 有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压
• 滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血 • 滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因
局部枸橼酸抗凝的原理
• 血清钙离子参与凝血反应过程中的多个步骤
• 枸橼酸螯合游离钙,阻断血液凝固过程，补充钙离 子可以恢复
• 枸橼酸进入体内后主要在肝脏、肌肉组织、肾脏 皮质参加三羧酸循环，迅速被代谢成碳酸氢根， 无任何残留
无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗)
• 滤器预处理：肝素盐水彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用 前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。
• 采用加温盐水(37℃)冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物质 交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度下能使 凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期 间管路的凝血现象。
不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。
影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
6.循环血路压力值监测
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量
• 静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路 有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压
• 滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血 • 滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因
局部枸橼酸抗凝的原理
• 血清钙离子参与凝血反应过程中的多个步骤
• 枸橼酸螯合游离钙,阻断血液凝固过程，补充钙离 子可以恢复
• 枸橼酸进入体内后主要在肝脏、肌肉组织、肾脏 皮质参加三羧酸循环，迅速被代谢成碳酸氢根， 无任何残留
CRRT中的抗凝治疗培训课件
（如果凝血很差，采用生理盐水预冲）
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
9
CRRT抗凝特点
• 为降低出血并发症给予低度抗凝：ACT = 180 ~ 220 秒之间 • 下列情况仍可引起血栓形成：
体外血流缓慢或频繁停转：大滤器+小流量，导管口径小 血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管 血液浓缩或粘滞度增高：Hb >150g/L, CVVH (后稀释) • 抗凝剂剂量存在病情及个体差异 • 需要动态监测凝血功能：ACT q1~2h (床旁)及APTT • 抗凝过度会导致出血风险增高
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
10
CRRT抗凝治疗的监测
• 临床观察： 皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑 伤口出血：穿刺针处，CRRT导管皮肤伤口，手术伤口 内部出血：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内
• 一般指标： ACT q1~2h (床旁) 凝血全套(每次CRRT前后)：PT, APTT, Fib, D-dimer 血小板
(透析液：Na+ 117 , K+ 4 , Mg++ 1.5 , Cl- 121.5 , G 0.5- 2.5% , Ca++=0 )
• 静滴CaCl2 (0.8%, 0.06mmol/L) : 40 ~ 60 ml/hr ( 2~3 mmol/hr) • 维持目标：血浆离子 Ca++= 0.96 ~ 1.20 mmol/L
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
5
普通肝素
(Unfractionated heparin)
优点： • 有效，给药方便 • 医师较熟悉 • 价廉，容易获得 • 有拮抗剂：鱼精蛋白
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
9
CRRT抗凝特点
• 为降低出血并发症给予低度抗凝：ACT = 180 ~ 220 秒之间 • 下列情况仍可引起血栓形成：
体外血流缓慢或频繁停转：大滤器+小流量，导管口径小 血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管 血液浓缩或粘滞度增高：Hb >150g/L, CVVH (后稀释) • 抗凝剂剂量存在病情及个体差异 • 需要动态监测凝血功能：ACT q1~2h (床旁)及APTT • 抗凝过度会导致出血风险增高
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
10
CRRT抗凝治疗的监测
• 临床观察： 皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑 伤口出血：穿刺针处，CRRT导管皮肤伤口，手术伤口 内部出血：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内
• 一般指标： ACT q1~2h (床旁) 凝血全套(每次CRRT前后)：PT, APTT, Fib, D-dimer 血小板
(透析液：Na+ 117 , K+ 4 , Mg++ 1.5 , Cl- 121.5 , G 0.5- 2.5% , Ca++=0 )
• 静滴CaCl2 (0.8%, 0.06mmol/L) : 40 ~ 60 ml/hr ( 2~3 mmol/hr) • 维持目标：血浆离子 Ca++= 0.96 ~ 1.20 mmol/L
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
5
普通肝素
(Unfractionated heparin)
优点： • 有效，给药方便 • 医师较熟悉 • 价廉，容易获得 • 有拮抗剂：鱼精蛋白
CRRT的凝血与抗凝PPT教案
维持量：
持续泵入 5-10 U/kg/hr
肝素抗凝
肝素抗凝的效果
滤器寿命差异很大，文献报道： 14-56h
主要的问题
出血 血小板减少(HIT) 个体差异的问题，可能导致蓄
积
监测指标
采血位置：滤器后 监测指标
试管法凝血时间：12-20s 受主观因素较多 受环境温度、试管、采血量等影响
可使用生理盐水定期冲洗
有些文献显示并不延长滤器使用寿命 有效性待商榷 操作相对较复杂，有经验护士配合
凝血功能恢复
每日监测凝血功能，若凝血功能逐渐恢复
无肝素抗凝下，滤器时间>24h，则仍继续无肝素抗凝 无肝素抗凝下，滤器时间<24h，则可考虑体外肝素抗凝
术后24h以上
无凝血障碍者，体外肝素抗凝
使用普通肝素时纤维的电镜下观
使用枸橼酸时纤维的电镜下观
感谢您的观看。
出血或术后患者该如何抗凝？
临床常见的此类患者
基础凝血功能障碍 肝功能障碍/肝衰 严重感染 血液系统疾病
术后24h内，包括气切 CRRT前有活动性出血：消化道、颅内等 CRRT？
首次治疗首选无肝素抗凝 观察滤器使用时间 每天监测凝血时间/血小板
局部枸橼酸抗凝
调整血钙水平
滤器钙离子、体内钙离子
文献证明
滤器寿命较肝素延长 出血风险较肝素低
制剂问题
局部（体外）肝素抗凝
适应征：出血风险较高
近期曾有重要脏器出血 有脏器出血，但凝血功能正常 轻度凝血功能障碍、血小板减少 围手术期
方法
动脉端（滤器前）持续输注/泵入肝素 肝素(IU/hr) = 9×血流速度 (ml/min)
激活血小板和单核细胞
有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高 的血小板源性微颗粒计数
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8
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
9
肝素－－副作用
1.出血: 肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼 精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。
2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形 成所致。 1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时 间和剂量有关。 2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少 。
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
22
枸橼酸抗凝的实施
◆ 10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml
23
根据滤器后钙离子调节枸橼酸（此表为3%的 枸橼酸）
24
体内血钙离子浓度与氯化钙的调整
◆ 蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄 ，半衰期30-120min 。
6
肝素－－作用机理
肝素
抗凝血酶III
×2000
肝
素 辅
×1000 凝血酶
IXa,Xa,XIa,XIIa
助
因
子
BPC黏附，积聚,释放
II
抗凝
出血
7
肝素－－作用机理
◆ （1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活； ◆ （2）抑制血小板的粘附聚集； ◆ （3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物
.
17
低分子肝素用于CRRT的不足
抗Xa因子活性测定不能8
枸橼酸钠抗凝原理
＋ Ca＋＋
◆ Ca2+：凝血因子IV ◆ 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 ◆ Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血酶
➢ 枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程 ➢ 1mmol枸橼酸三钠————3mmolNa离子+3mmol碳酸氢根离子
生物相容性好； ➢ 降低局部离子钙水平，还可
抑制补体激活； ➢ 无肝素相关的血小板、白细
胞减低；
缺点
➢ 住院费用增加 ➢ 管路护理复杂，劳动量增加 ➢ 电解质监测频繁
27
综述
◆ 目前CRRT的抗凝方式多样，综合目前的监 测及患者安全等多种因素，最常用的仍是 全身肝素抗凝和局部枸橼酸抗凝，具体怎 样的选择，应考虑实际患者的多方面情况 及所在环境因素。
确。 ◆ 储存在组织和内皮细胞的肝素可释放入血。 ◆ 鱼精蛋白也是一种弱的拮抗剂。
16
低分子肝素
特点：分子量４000-６000D,与标准肝素相比具 有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半 衰期长（约３－４小时），主要受肾功能影响。 抗凝机理：抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒缓素 ；对凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ几无影响；因而 APTT和TT很少延长，减少了出血。 用法用量：单剂５000IU,盐水稀释后静注，可有 效维持４小时。
◆ 10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml
25
局部枸橼酸盐抗凝法
(Regional citrate anticoogulation)
禁忌症
◆ 严重低氧血症（PO2<60mmHg） ◆ 组织灌注差（大剂量升压药物血压仍
<80/40mmHg） ◆ 线粒体功能障碍
26
枸橼酸抗凝
优点 ➢ 局部抗凝，出血并发症小； ➢ 枸橼酸为体内生理性物质，
3
CRRT抗凝阐述的内容
◆ 一，抗凝剂的种类： ◆ 二，常见抗凝剂的抗凝机理： ◆ 三，在CRRT中抗凝剂的选择： ◆ 四，抗凝效果的监测
4
常见抗凝药物的选择
❖ 普通肝素抗凝 ❖ 低分子肝素抗凝 ❖ 枸橼酸钠抗凝
5
肝素
◆ 分子量：12,000 - 15,000 (6,000 to 40,000) Da；
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CRRT抗凝方式的选择
ICU一区
周姣艳
1
◆ 近年来随着CRRT在ICU的盛行，在科室主 任和护士长的带领下，我们科室的CRRT 技术也得到了很大的进步！
◆ 在CRRT的实施过程中，我们经常会担心 患者的水电解质酸碱是否平衡，会担心上 下机是否顺利，会担心报警了我们如何处 理、、、、、、、、，我们其实更担心抗 凝是否做到位，是否存在凝血和出血等突 发事件的发生。
3.高血钾、瘙痒、血脂异常。
10
肝素用量－－监测
11
全身肝素抗凝
◆ 适应症：无出血趋向的患者
◆
凝血功能基本正常
◆
PLT﹥60×109/L
◆ 禁忌症：存在出血及出血倾向
◆
AT-111缺乏
◆
肝素诱导血小板减少症
12
全身肝素抗凝
◆ 优点：价格低廉
◆
临床经验丰富，易于管理
◆
监测简单，如APTT,ACT
◆
鱼精蛋白可逆拮抗
◆ 缺点：出血风险
◆
肝素诱导血小板减少
◆
13
全身肝素抗凝的实施
◆ CRRT前全面了解患者凝血功能 ◆ 保证血透管内封管液全部抽出 ◆ 及时监测凝血功能，随时调节肝素的用量 ◆ 回血前30分钟停止使用肝素 ◆ 有抗凝过度表现立即停用肝素，即刻予以鱼精蛋白中和。 ◆ CRRT后1h检查凝血功能 ◆ 每4-6小时监测APTT ◆ APTT维持在正常值的1-1.5倍 ◆ TMP监测，及早发现管路和滤器是否有堵塞的倾向
2
理想抗凝剂特点
◆ （1）小剂量 ，维持体外循环有效时间长； ◆ （2）不影响或改善滤器膜的生物相容性； ◆ （3）抗血栓作用强而抗凝作用弱； ◆ （4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内； ◆ （5）监测方法简单、方便、最适合床边进行； ◆ （6）过量时有拮抗剂； ◆ （7）长期使用无严重副作用。
19
Ca离子与凝血功能的关系
20
CVVH－枸橼酸抗凝方法
枸橼酸A液
Calcium infusion
动脉端
滤器
静脉端
超滤液
Citrate anticoagulation system for CRRT
21
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.25 – 0.45 mmol/L
28
14
肝素－－在CVVH中的应用(凝
血功能正常) 首剂：0.25~0.5mg/kg。 追加：0.25mg~0.5mg/kg.h。 最后30min停用肝素，结束时可给适量
鱼精蛋白中和。
15
不推荐局部肝素抗凝法
◆ 1mg鱼精蛋白中和1mg肝素。 ◆ 肝素的半衰期30-120s，鱼精蛋白较肝素短。 ◆ 肝素-鱼精蛋白复合物可以解离。 ◆ 肝素-鱼精蛋白复合物在体内代谢过程不明
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
9
肝素－－副作用
1.出血: 肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼 精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。
2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形 成所致。 1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时 间和剂量有关。 2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少 。
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
22
枸橼酸抗凝的实施
◆ 10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml
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根据滤器后钙离子调节枸橼酸（此表为3%的 枸橼酸）
24
体内血钙离子浓度与氯化钙的调整
◆ 蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄 ，半衰期30-120min 。
6
肝素－－作用机理
肝素
抗凝血酶III
×2000
肝
素 辅
×1000 凝血酶
IXa,Xa,XIa,XIIa
助
因
子
BPC黏附，积聚,释放
II
抗凝
出血
7
肝素－－作用机理
◆ （1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活； ◆ （2）抑制血小板的粘附聚集； ◆ （3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物
.
17
低分子肝素用于CRRT的不足
抗Xa因子活性测定不能8
枸橼酸钠抗凝原理
＋ Ca＋＋
◆ Ca2+：凝血因子IV ◆ 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 ◆ Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血酶
➢ 枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程 ➢ 1mmol枸橼酸三钠————3mmolNa离子+3mmol碳酸氢根离子
生物相容性好； ➢ 降低局部离子钙水平，还可
抑制补体激活； ➢ 无肝素相关的血小板、白细
胞减低；
缺点
➢ 住院费用增加 ➢ 管路护理复杂，劳动量增加 ➢ 电解质监测频繁
27
综述
◆ 目前CRRT的抗凝方式多样，综合目前的监 测及患者安全等多种因素，最常用的仍是 全身肝素抗凝和局部枸橼酸抗凝，具体怎 样的选择，应考虑实际患者的多方面情况 及所在环境因素。
确。 ◆ 储存在组织和内皮细胞的肝素可释放入血。 ◆ 鱼精蛋白也是一种弱的拮抗剂。
16
低分子肝素
特点：分子量４000-６000D,与标准肝素相比具 有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半 衰期长（约３－４小时），主要受肾功能影响。 抗凝机理：抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒缓素 ；对凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ几无影响；因而 APTT和TT很少延长，减少了出血。 用法用量：单剂５000IU,盐水稀释后静注，可有 效维持４小时。
◆ 10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml
25
局部枸橼酸盐抗凝法
(Regional citrate anticoogulation)
禁忌症
◆ 严重低氧血症（PO2<60mmHg） ◆ 组织灌注差（大剂量升压药物血压仍
<80/40mmHg） ◆ 线粒体功能障碍
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枸橼酸抗凝
优点 ➢ 局部抗凝，出血并发症小； ➢ 枸橼酸为体内生理性物质，
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CRRT抗凝阐述的内容
◆ 一，抗凝剂的种类： ◆ 二，常见抗凝剂的抗凝机理： ◆ 三，在CRRT中抗凝剂的选择： ◆ 四，抗凝效果的监测
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常见抗凝药物的选择
❖ 普通肝素抗凝 ❖ 低分子肝素抗凝 ❖ 枸橼酸钠抗凝
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肝素
◆ 分子量：12,000 - 15,000 (6,000 to 40,000) Da；
LOGO
CRRT抗凝方式的选择
ICU一区
周姣艳
1
◆ 近年来随着CRRT在ICU的盛行，在科室主 任和护士长的带领下，我们科室的CRRT 技术也得到了很大的进步！
◆ 在CRRT的实施过程中，我们经常会担心 患者的水电解质酸碱是否平衡，会担心上 下机是否顺利，会担心报警了我们如何处 理、、、、、、、、，我们其实更担心抗 凝是否做到位，是否存在凝血和出血等突 发事件的发生。
3.高血钾、瘙痒、血脂异常。
10
肝素用量－－监测
11
全身肝素抗凝
◆ 适应症：无出血趋向的患者
◆
凝血功能基本正常
◆
PLT﹥60×109/L
◆ 禁忌症：存在出血及出血倾向
◆
AT-111缺乏
◆
肝素诱导血小板减少症
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全身肝素抗凝
◆ 优点：价格低廉
◆
临床经验丰富，易于管理
◆
监测简单，如APTT,ACT
◆
鱼精蛋白可逆拮抗
◆ 缺点：出血风险
◆
肝素诱导血小板减少
◆
13
全身肝素抗凝的实施
◆ CRRT前全面了解患者凝血功能 ◆ 保证血透管内封管液全部抽出 ◆ 及时监测凝血功能，随时调节肝素的用量 ◆ 回血前30分钟停止使用肝素 ◆ 有抗凝过度表现立即停用肝素，即刻予以鱼精蛋白中和。 ◆ CRRT后1h检查凝血功能 ◆ 每4-6小时监测APTT ◆ APTT维持在正常值的1-1.5倍 ◆ TMP监测，及早发现管路和滤器是否有堵塞的倾向
2
理想抗凝剂特点
◆ （1）小剂量 ，维持体外循环有效时间长； ◆ （2）不影响或改善滤器膜的生物相容性； ◆ （3）抗血栓作用强而抗凝作用弱； ◆ （4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内； ◆ （5）监测方法简单、方便、最适合床边进行； ◆ （6）过量时有拮抗剂； ◆ （7）长期使用无严重副作用。
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Ca离子与凝血功能的关系
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CVVH－枸橼酸抗凝方法
枸橼酸A液
Calcium infusion
动脉端
滤器
静脉端
超滤液
Citrate anticoagulation system for CRRT
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.25 – 0.45 mmol/L
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肝素－－在CVVH中的应用(凝
血功能正常) 首剂：0.25~0.5mg/kg。 追加：0.25mg~0.5mg/kg.h。 最后30min停用肝素，结束时可给适量
鱼精蛋白中和。
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不推荐局部肝素抗凝法
◆ 1mg鱼精蛋白中和1mg肝素。 ◆ 肝素的半衰期30-120s，鱼精蛋白较肝素短。 ◆ 肝素-鱼精蛋白复合物可以解离。 ◆ 肝素-鱼精蛋白复合物在体内代谢过程不明