胸部影像学

胸部影像学（一）检查技术1. X 线——平片：透视、摄片（摄片方法：PA 位/AP 位；侧位；前弓位；侧位水平投照；呼吸气相对比；分层；支气管造影,, ）体层，CR ，DR ，CT，DSA2. 其它影像检查手段MRI 、PET、SPECT 等3胸部X线检查的作用和限制作用：天然对比好；功能观察：透视限制：分辨率不足：指对比分辨率和重叠现象；敏感性不足：有些病变如大叶性肺炎的充血期，尽管临床症状表现明显，但X线并不能显示异常；特异性不足：不同疾病相似表现；相同疾病不同表现（同病异影、异病同影）。

（二）正常胸廓影像解剖：构成：软组织＋骨骼（三）正常肺纵隔影像学解剖lung and mediastinum 一、肺、支气管分叶分段（Lobe Segment）肺野分区Lung field 横向第2， 4 肋骨前端下缘划水平线上中下野纵向 3 等分内中外带间隙第1肋以上为第 1 肋骨圈1、2 肋间为第1肋间隙，依此类推二肺部结构1 肺门：肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管进入肺组织的门户，范围包括第二至五前肋间的肺内带，为以上结构的综合投影。

2 肺纹理：由肺门向肺野分出的树枝状阴影，由肺血管、支气管、淋巴管以及结缔组织支架构成。

3 肺实质与肺间质：肺实质包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡和肺泡壁毛细血管网，具有换气功能。

肺间质包括支气管、血管周围的结缔组织、肺泡间隔、小叶间隔、胸膜下结缔组织支架。

4 纵隔mediastinum ：胸廓入口以下、横膈以上、胸骨之后、脊柱之前、两肺之间的组织构成，平片为致密阴影。

主要包括：心脏大血管、气管主支气管、食管、胸腺、淋巴组织、神经等器官。

平片的作用有限。

目前主要用CT和MRI诊断纵隔分区4 分法：胸骨柄下缘至T4 下缘划一水平线分上、下；下纵隔以心血管气道为中分前、中、后。

9分法：3X 3=9区胸骨柄下缘至T4 下缘、T8 下缘各划一水平线分上、中、下；以心血管气道前缘、食管前缘为界分前、中、后；5 小儿胸腺在上纵隔的一侧或两侧见三角形或帆形阴影（Sail Sign）。

勿误认为纵隔肿瘤或肺内病变。

6 横膈（diaphragma）为胸腹间薄的肌腱性间隔，呈圆顶状，轮廓光整,亦可呈波浪状。

肋膈角：横膈与胸壁形成锐角,前高后低。

心膈角：横膈与心包之间形成,为锐角。

位置：膈顶在第十后肋水平；右侧较左侧高1~2cm;两侧对称，运动范围为1~3cm,深呼吸时可达3~6cm 。

透视下可观察运动状况。

7 胸膜（pleura）：是极薄的浆膜,分为脏层和壁层；脏、壁两层胸膜间形成胸膜腔，正常内含有少量液体，在呼吸时起润滑作用。

X线表现：正常不显影。

仅在返折处与X线平行时的叶间胸膜可显示。

（四）基本病变影像1. 肺门2.肺纹理3.肺实质4.肺间质5.气管支气管6 胸膜腔7.横膈1 肺门异常§ 增大：肿瘤、淋巴结、血管等病变，表现为阴影增大增浓，原有结构移位或模糊不清。

§ 缩小：发育异常、术后、肺血流减少（先心）§ 变位：肺不张2 肺纹理异常：局限性或弥漫性§ 增多增粗炎症、纤维化、水肿§ 集聚肺不张、萎陷§ 稀少肺气肿3 肺实质异常病理X线表现渗出性病变exudative 炎性分泌物（液体和细胞）替代了肺泡内气体，并可向邻近肺泡蔓延。

密度淡、均匀，边界不清（累及整个肺叶时边界清楚）；呈小片状或大片状，可累及一个肺段或肺叶。

增殖性病变proliferative 炎性细胞、上皮样细胞、肉芽组织、纤维组织堆积；密度较高、不均匀，边界较清，形态多形：结节状、斑片状、不规则等。

干酪性病变caseous 结核病变坏死的特征性表现；渗出性或增殖性结核病变发展，结核灶内部发生凝固性坏死，呈黄色奶酪状。

密度高，边界不清的片状阴影，可伴有钙化，周围有纤维索条或播散病灶。

纤维性病变fibrous 慢性炎症或结核愈合过程中纤维组织增生，包围并代替病灶,属修复过程。

边缘清楚，密度较高，呈索条状或不规则形。

对周围组织有牵拉作用－－纵隔肺门移位，横膈抬高等。

钙化calcification 钙盐沉着，常见于肺结核愈合；也见于许多其它肺病变愈合；但肿瘤和肿瘤样病变也有，如错构瘤、转移瘤等。

高密度的散在斑点状阴影，也可融合成块。

空洞、空腔? cavity病理肺内病变组织发生液化坏死并经支气管排出后形成肺内腔隙的病理性扩大。

无液化坏死过程，内壁有上皮结构X 线表现低密度透光区；壁厚薄不等，内缘规则或不规则；外缘可清楚或不清楚；可有液平壁较薄、光滑疾病结核、脓疡、肿瘤等肺大泡、肺囊肿、囊状支扩等肿块与结节mass/nodule具有一定形状、边界清楚的局限性密度增高影。

圮cm结节，〉3cm肿块§ 良性：生长较慢，边缘光滑，少有分叶或毛刺，有时可见钙化；§ 恶性：生长较快,常可见分叶和毛刺，边界清楚而不光整；可伴肺门淋巴结肿大。

4 肺间质病变interstitial changes§ 实质性病变常合并间质性改变，间质性病变也可以出现实质性改变；§ 平片不易显示特征，但CT 有许多不同的征像。

5 支气管病变：支气管内外因素导致支气管阻塞§肺不张（atelectasis）:完全阻塞，肺内气体在18-24小时内吸收，肺萎陷（肺不张影像表现与部位、阻塞时间和肺内是否存在病变有关)§ 肺气肿(emphysema) ：不完全阻塞6 胸膜腔病变§ 积液pleural effusion ? 积气pneumothorax ?液气胸hydropneumothorax§ 胸膜增厚、粘连、钙化pleural thickening , adhesion and calcification§ 胸膜疾病：炎症、损伤、肿瘤游离性胸腔积液少量未达第 4 前肋前缘。

<300ml 不显示；300-400ml 肋膈角变钝或三角形；膈面模糊。

中量达第2-4 前肋前缘之间。

立位:外高内低凹面向上的弧形阴影 (毛细管吸附，表面张力) 下部均匀高密度影,横膈被掩盖。

卧位：大片均匀模糊影。

大量第 2 前肋前缘以上。

全胸部或仅肺尖以外的大部胸部大片均匀浓密阴影；间接征象：纵隔移位或肋间隙增宽等。

包裹性积液(encapsulated effusion ) ：胸膜粘连使积液局限，切线位呈梭形。

叶间积液(interlobar effusion ) ：呈梭形，需与肿瘤区分。

肺下积液(subpulmonary effusion) ：可致横膈抬高假象。

气胸：自发性、外伤性、人工性；开放性、闭合性或O张力性。

【X线表现】气体位于肺外带呈均匀密度减低区域，内无肺纹。

胸膜粘连者可不规则。

间接征象：胸廓膨隆、纵隔移位等。

气体量的估算:外1/3-50％,外1/2-75％液气胸：胸腔内液、气体同时存在【X线表现】下部均匀致密影，液平面；上部外为低密度的气体，内为致密压缩肺组织。

(五)肺炎pneumonial 分类：病因：感染性、过敏性、物理或化学性(毒气或放射性)；解剖：大叶、小叶或间质性炎症病程：急性、亚急性、慢性l 常见急性炎症：大、小叶性肺炎、支原体肺炎。

1. 大叶性肺炎Lobar pneumonia病理过程x线表现①充血期：12-24hr 。

毛细血管充血，少量浆液渗出，肺泡部分仍含气；可无异常或肺纹理增粗②实变期：2-5d，分红色和灰色肝硬变期，肺泡内充满炎性渗出物。

均匀实变影，与肺叶、段一致的高密度影，随各肺叶形态不同而不同。

③消散期：1w 后开始,2-3w 消散。

不均匀斑片状，逐渐吸收，胸膜侧最晚，可有胸膜增厚、纤维条索2. 小叶性肺炎(支气管肺炎) Lobular pneumonia/bronchopneumonia 病原菌：肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌病理改变：支气管为中心的、肺小叶为单位的、灶性分布的肺化脓性炎症；【X线表现】：肺纹增粗及沿支气管分布的斑片状阴影，可融合；中下肺野内带多见。

3. 间质性肺炎( interstitial pneumonia ) 病原体：肺炎支原体病理：主要位于间质、肺段性分布的炎症：间质充血水肿、多核细胞浸润，肺泡间隔增厚，肺泡少量渗出。

临床特点：青壮年秋季好发，症状轻，白分不高，抗生素无效，冷凝集试验阳性，可自愈。

【X线表现】：1）一侧肺中下野近肺门区；2）肺纹增粗，网状阴影，自肺门向周围扇形浸润的片状模糊影；3）多在2－3W 内吸收。

（六）肺结核pulmonary tuberculosis1. 原发性肺结核primary pulmonary tuberculosis 原发综合征：结核杆菌侵入体内后95％在肺内形成原发病灶，机体抵抗力差，结核性淋巴管炎和肺门淋巴结炎。

原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结核三者构成原发综合征,98％可自愈。

【X线表现】原发灶：上肺下部或下肺上部，单个或多个。

1-2cm或整个肺叶。

淋巴结：表现为肺门影增大，同时出现淋巴管炎则为哑铃形－－双极期。

淋巴结结核：为原发综合征的延续，分肿瘤型和炎症型；【X 线表现】：单侧多见，小儿好发；肺门增大。

2. 血行播散型肺结核hemo-disseminated pulmonary tuberculosis 原因：肺内原发灶破坏血管；气管支气管或肺门淋巴结干酪样坏死破坏肺静脉壁－结核杆菌进入血循环；其他部位结核破坏静脉进入血液。

分类：急性：大量结核杆菌一次或短期内进入；亚急性或慢性：少量分次分批【X线表现】：急性粟粒性肺结核：三均匀：大小（1-3mm ）、分布、密度慢性或亚急性：三不均匀：分布，大小，密度（表明病灶新旧不一）。

3. 继发性肺结核（再染） secondary pulmonary tuberculosis结核杆菌再次感染人体引起的肺结核,多见于成人途径：①原结核灶复发或重新活动，②重新感染。

特点：病灶较局限,病程反复，易发生干酪样坏死，很少有淋巴管和淋巴结的变化。

4 浸润性肺结核infiltrative pulmonary tuberculosis （最常见类型）①渗出性病灶：上肺野锁骨上下区，小片状云絮阴影，密度较淡。

②结核性空洞：洞壁薄，内光，外清；无液平；周围多有播散。

③结核球：2-5cm 球形病灶，边缘光整，密度高，多有钙化。

④混合病灶：数量不等，大小不等，密度不同，形态多形性。

5 纤维增殖性肺结核fibro-prolifrative pulmonary tuberculosis§ 结核灶吸收好转，主要形成纤维增殖灶§【X线表现】：密度较高，边缘较清晰的结节或斑片状影或索条影。

§ 局灶性肺结核－－位于肺尖锁骨上下区6 干酪性肺炎caseous pneumonia§ 原因：机体抵抗力降低、对结核杆菌敏感性很高时，大量结核杆菌引起肺组织急性干酪坏死。