压疮的预防及护理操作程序及评分标准
压疮预防操作流程及评分标准
压疮预防操作流程及评分标准压疮是指由于机械性因素在软组织上造成的损伤，主要发生在长时间压迫皮肤和软组织的部位。
预防压疮的工作至关重要，本文将介绍压疮预防的操作流程及评分标准。
一、压疮预防操作流程1. 评估风险：对每位需要照护的患者进行压疮风险评估，常用的评估工具有Braden Scale（布雷登评分表）等。
根据评估结果，确定患者的压疮风险等级。
2. 皮肤检查：定期检查患者的皮肤状况，特别是易受压迫部位，如脊椎、臀部、肘部、膝盖等。
注意观察是否有红肿、水泡、溃疡等症状，及时记录并采取措施。
3. 理想体位：根据患者的病情和个体情况，制定合适的理想体位，以减轻压力。
可采用侧卧位、半卧位等，避免长时间保持一个姿势。
4. 移动转位：针对长时间卧床、不能自主活动的患者，应定期移动患者的身体，改变压迫部位。
在转位的过程中，要小心操作，避免对患者皮肤造成过大的摩擦和剪切力。
5. 保持皮肤清洁：保持患者的皮肤清洁干燥，避免皮肤潮湿。
每日进行适当的皮肤清洁，使用温和的清洁剂，避免使用碱性过高的肥皂或洗液。
6. 保持皮肤滋润：根据患者的皮肤状况，选择适当的滋润剂进行涂抹，保持皮肤的湿润。
注意避免滋润剂与尿液或粪便直接接触。
7. 合理营养：给予患者合理的营养支持，保证患者的身体健康。
蛋白质、维生素、矿物质等对于皮肤健康的维护至关重要。
8. 使用辅助护具：对于需要长时间卧床的患者，可以使用特殊的护具，如气垫床、褥疮垫等，减少压力对皮肤造成的损伤。
二、压疮评分标准1. 分期评估：根据压疮损伤的严重程度，可使用NPUAP（国家压疮顾问委员会）或其他评分系统进行分期。
常用的分期标准为Ⅰ期～Ⅳ期，Ⅰ期为最轻微，Ⅳ期为最严重。
2. 压疮评分表：根据患者的病情和压疮的特征，使用压疮评分表对压疮进行评分。
评分表通常包括压疮的深度、边缘、底部、大小、分泌物等方面的评估指标。
3. 压疮监测：对于高危患者或已发生压疮的患者，应定期监测压疮的变化情况。
压疮护理操作流程及评分标准
压疮护理操作流程及评分标准压疮是由于长时间的持续性压力或摩擦力作用于皮肤和组织上，导致皮肤缺血、缺氧和组织损伤的一种损害。
它常见于长期卧床、椅位不动以及移动能力有限的患者，严重影响了患者的生活质量。
为了进行有效的压疮护理，我们需要了解压疮护理操作流程和评分标准。
一、压疮护理操作流程1. 评估：在进行压疮护理之前，首先要进行全面评估患者的身体状况以及压疮的严重程度。
这包括患者的运动能力、感觉以及营养状况等方面的评估。
2. 洗护：保持患者的皮肤清洁和干燥是预防压疮的关键步骤。
使用温水和温和的洗涤剂轻柔清洁患者的皮肤，避免使用过多的肥皂和摩擦力。
在洗护过程中，要特别注意护理下腰部、臀部、肘部和脚踝等易受压区域。
3. 保湿：保持患者的皮肤水分是预防压疮的重要措施之一。
使用适当的保湿剂，均匀涂抹在患者的皮肤上。
在选择保湿剂时应当考虑患者的特殊情况，如过敏史、皮肤敏感等。
4. 垫料：对于长时间卧床的患者，使用适当的垫料可以减少皮肤接触面积和压力，减轻对皮肤的损伤。
常见的垫料包括气体垫、硅胶垫和床垫等。
5. 体位转换：患者应定期转换体位，减少对特定部位的持续压力。
对于卧床患者，建议每两小时进行一次体位转换。
同时，患者在行动能力范围内应尽量改变体位，活动身体。
6. 睡具选择：选择合适的睡具，对于预防压疮非常重要。
床垫应有足够的支撑力和适应性，以减少对皮肤的压力。
7. 护理记录：在进行压疮护理时，护理人员需要及时记录患者的皮肤状况、体位转换以及使用的垫料等信息。
这有助于评估压疮的风险并及时采取相应的护理措施。
二、评分标准压疮评分标准是用于评估和分级压疮的严重程度的指标，有效的评分有助于制定出更精准的护理计划。
常用的压疮评分工具包括Bradens评分、Norton评分等。
1. Bradens评分：Bradens评分系统是一种常用的压疮风险评估工具，依据主要因素进行评分，包括感觉知觉、潮湿程度、活动能力、摩擦和剪切力、营养状况和摄入食物的状况等。
压疮的预防及护理操作评分标准护理技术操作考核评分标准
操作者编号 操作项目
一、操作目的 二、评估患者
三、实施要点
操作名称
压疮的预防及护理操作评分标准
操作内容
1、预防压疮的发生。 2、患者和家属获得预防压疮的知识和技能。
1、根据患者的不同卧位观察骨突出和受压部位。 2、皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。 3、受压皮肤状况、潮红、压红、压红消退时间、水泡、破 溃、感染。 4、活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。 5、全身状态：高热、肥胖或消瘦、昏迷或躁动、疼痛、年老 体弱、大小便失禁、水肿等高危因素。 6、压疮的判断：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期（浅度溃 疡期和坏死溃疡期）。
5
节），温水擦洗。必要时使用透明贴或减压贴。
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（8）露出患者背部，盖好浴巾，观察患者枕部、肩胛、骶尾部 和肛周、温水擦洗。必要时使用透明贴或减压贴，肛周可涂保护 5 膜。除去浴巾，盖好盖被。
（9）协助患者翻身，依次观察患者另一侧身体骨突出部位
（耳廓、肩、腕、指关节、髋、膝、髁、足跟、趾关节），温
1、仪表：符合要求
总分 扣 标准分 分
5
65 3
2、操作用物：护理车、盆内盛温水、小毛巾、浴巾、翻身枕翻
5
身记录卡、笔、视病情准备防压用具：透明贴或减压贴、保护膜
等。酌情备屏风、创刷、床单。
52
3、操作步骤：
（1）核对医嘱，备齐用物。
2
（2）核对患者床号、姓名、住院号，评估患者。
10
（3）洗手，戴口罩。
2
（4）携用物至患者床旁，再次核对。必要时m，治疗盘放于床旁桌上。移开床 边椅至适当处。
4
（6）松开床尾盖被，解开衣领，松裤带。撤去翻身枕或防压用 具置于床边椅上。
压疮的预防及护理操作考核评分标准
8
5
5、涂滑石粉：按摩毕，背部涂滑石粉。侧卧时间30分钟－2小时之间,盖被保暖。
涂滑石粉
5
3
0
6、穿好衣裤，撤下大毛巾扫净床上渣屑，整理床铺。
整理床铺
5
3
1
7、协助患者取安全舒适卧位。
患者卧位舒适
5
3
2
8、做好健康宣教。
健康宣教到位
5
3
1
操
作
后
10
1、整理用物，垃圾分类处理。
整理用物方法正确
5
2
核对正确，讲解到位
5
3
2
操作前
10
操作护士：洗手、戴口罩,备要时戴手套。
方法正确
3
1
0
用物准备：治疗车，备清洁被单、体位垫；必要时备温水。
便器、评估表、手消夜、一次性手套,50%乙醇、滑石粉、浴巾、床刷、软枕。
用物准备齐全
7
3
1
操
作
中
55
1、携用物至床旁，核对姓名、床号、腕带，移开床旁桌,关闭窗户或屏风遮挡，做好解释取得合作。
协助翻身，检查受压部皮肤，操作程序正确
注意保暖
10
8
5
4.全背按摩：用纱布沾适量50%乙醇涂于按摩处，以手掌大、小鱼际部分紧贴皮肤，做压力均匀地按摩，由轻到重、由重到轻，每处约3—5分钟。从病人骶尾部开始，沿脊柱两侧由内向外，自上而下按摩至肩部，使用环状动作向下至腰部反复数次,以骨隆突处为重。
按摩方法正确
核对操作正确
5
3
1
2、放下床档,松开被尾和床单,观察病情及各种管道情况并妥善固定。
观察病情固定管道
10
压疮预防及护理操作流程
压疮预防及护理操作流程压疮是指长时间受压迫或摩擦而导致皮肤和组织损伤的一种皮肤溃疡。
预防和护理压疮是医护人员在照顾长期卧床病人时的重要任务之一，下面将介绍压疮的预防和护理操作流程。
一、压疮的预防措施1.皮肤评估：对卧床病人进行皮肤评估，及时发现和记录任何皮肤损伤的迹象，如红润、水肿、硬结等。
2.翻身：卧床病人应定期翻身以减少压迫，一般为每2小时左右翻身一次。
3.保持干燥：保持病人的皮肤清洁和干燥，避免长时间的潮湿。
4.营养均衡：给予卧床病人足够的营养和水分，增强皮肤的弹性和抵抗力。
5.使用特殊床垫：使用特殊的压力分散床垫，如风力床垫、泡沫床垫等，能够减少压迫力。
6.保持活动：鼓励卧床病人进行一些简单的活动，活动肢体，促进血液循环。
7.合理的体位：在翻身时选择正确的体位，避免磨擦和压迫，同时要注意保持正确的肢体位置。
1.洗净双手：在进行任何护理操作之前，应先洗净双手，并戴好手套。
2.检查皮肤：仔细检查卧床病人的皮肤，查看是否有红肿、水泡、破溃等情况，并记录下来。
3.清洁皮肤：用温水和适量的皂液，轻轻清洁患者的皮肤，注意不要用力搓洗，以免引起皮肤摩擦和压迫。
4.保持皮肤干爽：用柔软的毛巾轻轻将患者的皮肤擦干，注意保持皮肤的干燥，特别是皮肤皱褶处。
5.涂抹护肤品：根据医嘱，选择适当的护肤品，并涂抹在患者的皮肤上，以保持皮肤的水分和滋润度。
6.定期翻身：根据医嘱或患者的需求，定期翻身以减少压迫，一般为每2小时左右翻身一次，翻身时要注意保持正确的体位和肢体位置。
7.恰当的抗菌处理：如果发现皮肤破溃、感染或有渗液，应采取适当的抗菌处理，如使用抗菌药膏或适当的湿敷进行护理。
8.观察压疮情况：每天观察患者的压疮情况，并记录下来，包括疼痛程度、面积、渗液情况等。
9.醒目标记：将压疮位置醒目地标记出来，以便医护人员随时关注并采取必要的护理措施。
10.心理护理：与患者进行有效的沟通，给予患者温暖和支持，帮助其调适健康状态，从而促进压疮的愈合。
压疮的预防和护理操作流程
压疮的预防和护理操作流程一、目的：1.保持皮肤清洁，使患者感到舒适，身心需要得到满足。
2.保持皮肤完整性，预防压疮。
3.患者及家属能掌握预防和护理压疮的相关知识。
二、操作流程：1.准备(1)操作者准备：着装整洁、洗手、戴口罩。
(2)患者准备：了解压疮的预防知识，积极配合护理和治疗。
(3)用物准备：50%乙醇、脸盆热水（内盛40~50℃温水）、大毛巾1条，毛巾，携至床旁。
(4)环境准备：关闭门窗，用屏风或围帘遮挡，必要时调节室温。
(5)评估：患者病情、意识状态、膀胱充盈状态、合作程度、自理能力、解释2.核对解释(1)核对患者，了解患者的病情及心理反应。
(2)向患者和家属讲解操作目的及配合方法。
3.翻身观察(1)协助患者翻身，背向操作者侧卧。
(2)观察皮肤受压情况。
4.背部擦洗(1)将大浴巾一半铺于患者身下，另一半盖于患者上半身。
(2)倒温度适宜的热水。
(3)依次为患者擦洗颈部、肩部、背部及臀部。
5.按摩(1)背部按摩：操作者站于患者右侧，双手掌蘸少许50%乙醇。
双手掌紧贴皮肤，从臀部上方开始，沿脊柱向上按摩至肩部，以环行按摩向下至腰部、骶尾部（反复数次）。
再用拇指指腹蘸50%乙醇做环行动作，从骶尾部开始，沿脊柱按摩至第七颈椎处。
反复按摩2~3次。
(2)受压局部按摩：用手掌大、小鱼际蘸少许50%乙醇在受压处紧贴皮肤做压力均匀的向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次按摩3~5min。
(3)擦干，必要时更换衣裤。
6.更换体位(1)定时协助患者翻身，一般应每2h 翻身一次，若患者皮肤受压较重应每30min 翻身一次。
(2)在患者的背部、两膝之间、胸腹部垫软枕支撑患者，按需使用支被架。
必要时可垫海棉垫褥、气垫褥、水褥等。
(3)建立床头翻身卡。
7.整理用物(1)协助患者取舒适卧位，整理床单元。
(2)向患者交代注意事项，撒去屏风，开窗通风。
(3)收拾、处理用物。
8.洗手记录三、注意1.按摩的力量大小要足够刺激肌肉组织。
完整版压疮预防及护理操作程序及评分标准
压疮的预防及护理操作程序及评分标准科室项内容目操作人员工号姓名操作要求1.仪表端庄，衣帽整洁核对医嘱执行单考官成绩分扣值扣分标准分一项不符合要求扣1分未核对扣2分，不符合要求扣1分准病人评估备质量操作准备物品准备核对信息操作流程各期处理质量2.核对床号、姓名、性别、年龄、诊断；向患者及家属10信息未核对扣5分，少一项扣1解释,取得配合分；未解释扣2分；未取得配合扣2分3.酌情关闭门窗,屏风遮挡，注意保暖3少一项扣1分4.按Brander评分表对患者进行评估，了解全身皮肤4少一项扣1分，评估一项不符合状态、压疮危险因素等要求扣分5.压疮评估:口述压疮面积测量方法〔以身体纵轴为4一项不符合要求扣1分，少一项长，横轴为宽，面积=长×宽〕及患者各部位压疮分期扣2分特点，汇报实际测量的压疮面积6.〔口述〕填写压疮申报表，上报压疮小组审核2少一项扣1分修剪指甲，洗手，戴口罩3少一项扣1分翻身卡、测量尺、软枕或楔形枕、一次性治疗巾、根5据情况准备溃疡贴或透明贴等敷料、无菌纱布、一次少一件扣1分，一项不符合要求性乳胶手套、治疗盘内放安尔碘、棉签、无菌注射器、扣分，摆放不合理扣1分弯盘，生理盐水棉球、镊子2把等携用物至患者旁，核对床号、姓名、性别、年龄、诊断；5信息未核对扣5分，少一项扣1询问是否可以开始分，询问是否可以开始扣1分①Ⅰ期压疮：选择大于病变面积2-3cm的透明贴或溃5暴露过多扣1分，敷料选择错误疡贴保护；压疮部位完全减压。
一周更换一次，如有扣2分，大小不适宜要求扣2分破损、脱落应及时更换②Ⅱ期较大水疱〔面积×〕：铺一次性治疗10巾于患者身下，戴手套，安尔碘棉签消毒水疱区2遍〔消毒面积大于水疱边缘2cm—3cm〕，生理盐水棉球消毒方法及面积不符合要求各去除安尔碘后用无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用扣5分；敷料粘贴方法不正确，溃疡贴或透明贴覆盖大于创面2—3cm，安尔碘消毒2大小不适宜各扣2分，处理水疱遍被敷料覆盖的水疱区，用无菌注射器由水疱最低位方法不符合要求扣5分抽吸，再以棉签轻挤出疱内液体；压疮部位完全减压。
压疮预防及护理评分标准
溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合
5
及时更换污染、潮湿的床单、被套、衣裤等；妥善固定各种引流管
5
与患者／家属沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导
5
规范处理用物，做好记录
3
质量
评定
患者／家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意
5
预防压疮的措施到位，记录符合要求
3
根据患者情况，给予营养指导，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，少食多餐
5
压疮护理：淤血红润期：防止局都继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴／美宝贴／伤口敷料等保护
7
炎症浸润期：用水胶体类伤口敷料保护覆盖；有水泡者，先用伤口敷料覆盖后再用无菌注射器抽出水泡内的液体，避免局部继续受压，促进上皮组织修复
5
促进压疮愈合
5
理论提问
5
总分
100
签名
压疮预防及护理
目的：1、预防患者发生压疮
2、为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合
操作流程及质量标准
标准分
姓名
准备用物：毛巾，面盆，扫床刷，根据需要护理车下层放盛热水的水壶，污水桶，各透明贴、伤口敷料、大单、中单等
5
患者：评估患者病情、心理反应、皮肤情况、有无
并发症等
3
操
作
流
程
遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则
3
评估和确定患者发生压疮的危险因素，如患者病情、营养状况、皮肤情况、活动能力、意识状态、有无大小便失禁等；观察骨突出和受压部位情况
5
减少局部受压，对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，1次／2h；受压部位垫软枕；肢体处于功能位
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3
少一项扣1分
4.按Brander评分表对患者进行评估，了解全身皮肤状态、压疮危险因素等
4
少一项扣1分，评估一项不符合要求扣分
5.压疮评估:口述压疮面积测量方法（以身体纵轴为长，横轴为宽，面积=长×宽）及患者各部位压疮分期特点，汇报实际测量的压疮面积
4
一项不符合要求扣1分，少一项扣2分
10
口述少一项或一项不正确扣2分
⑥整理床单元，必要时更换被服。以软枕或楔形枕保持患者躯体呈30度侧卧，肢体保持功能位，压疮部位完全减压。手消毒，建立翻身卡，签字
5
一项不符合要求或少一项扣1分
预防指导
①告知病人取舒适正确卧位（30度侧卧，床头抬高不超过30度）
3
未告知或指导错误不得分
②指导患者床上活动，根据病人情况给予肢体被动运动（15分钟/次，2次/天）。缩短翻身时间（30min～1h）
压疮的预防及护理操作程序及评分标准
科室 工号 姓名 考官 成绩
项目
内容
操作要求
分值
扣分标准
扣分
准
备
质
量
操作人员
仪表端庄，衣帽整洁
2
一项不符合要求扣1分病人源自估1.核对医嘱执行单2
未核对扣2分，不符合要求扣1分
2.核对床号、姓名、性别、年龄、诊断；向患者及家属解释,取得配合
10
信息未核对扣5分，少一项扣1分；未解释扣2分；未取得配合扣2分
10
口述少一项或一项不正确扣2分
④ （口述）Ⅲ期-Ⅳ期压疮的处理：安尔碘消毒后给予外科清创（医生操作），生理盐水冲洗创面，无菌纱布蘸干创面及周边皮肤，使用清创胶+水胶体溃疡贴 （渗液量少时）；使用清创胶+藻酸盐敷料+渗液吸收贴（渗液量较多时）；使用清创胶+银离子抗菌敷料+渗液吸收贴（有感染时），外敷贴覆盖大于创面2-3cm，充分引流，根据渗液量及时更换敷料，压疮部位完全减压
Ⅱ期较大水疱（面积>×）：铺一次性治疗巾于患者身下，戴手套，安尔碘棉签消毒水疱区2遍（消毒面积大于水疱边缘2cm—3cm），生理盐水棉球去除安尔碘后用无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或透明贴覆盖大于创面2—3cm，安尔碘消毒2遍被敷料覆盖的水疱区，用无菌注射器由水疱最低位抽吸，再以棉签轻挤出疱内液体；压疮部位完全减压。一周更换一次，如有破损、脱落应及时更换
3
少一项扣1分
⑥整理用物，规范洗手，记录
2
少一项扣1分
全程质量
1.语言亲切，态度和蔼。操作流程熟练
2. 关心体贴病人，确保患者安全
3. 压疮处理流程规范
4. 病人及家属对操作满意
2
2
2
2
总计
100
3
未指导、指导方法错误不得分
③保持皮肤清洁干爽，避免排泄物刺激，及时更换潮湿的被服
3
未指导、指导方法错误不得分
④给予饮食指导：增加蛋白质摄入，补充多种维生素（必须含有VitA、VitC、VitE），维持足够的水分摄入
3
少一项扣1分
⑤（口述）不得按摩骨突压红部位；不得使用气圈类装置；不得使用烤灯；不得使用凡士林、氧化锌膏等油性剂；不得频繁、过度清洁皮肤
操
作
流
程
质
量
操
作
流
程
质
量
核对信息
携用物至患者旁，核对床号、姓名、性别、年龄、诊断；询问是否可以开始
5
信息未核对扣5分，少一项扣1分，询问是否可以开始扣1分
各期处理
各期处理
①Ⅰ期压疮：选择大于病变面积2-3cm的透明贴或溃疡贴保护；压疮部位完全减压。一周更换一次，如有破损、脱落应及时更换
5
暴露过多扣1分，敷料选择错误扣2分，大小不适宜要求扣2分
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消毒方法及面积不符合要求各扣5分；敷料粘贴方法不正确，大小不适宜各扣2分，处理水疱方法不符合要求扣5分
③（口述）Ⅱ期较小水疱（面积≤×）应避免受压，防止破溃，直接外敷透明贴或溃疡贴（大于水疱面积2-3cm），促进自行吸收。若水疱破溃，安尔碘消毒创面（面积大于创面2-3cm）后，去除痂皮等坏死物后，以生理盐水棉球擦净创面及边缘皮肤，去掉安尔碘残留，以无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或渗液吸收贴外敷（覆盖大于创面2-3cm）；压疮部位完全减压。一周更换一次，如有破损、脱落应及时更换
6.（口述）填写压疮申报表，上报压疮小组审核
2
少一项扣1分
操作准备
修剪指甲，洗手，戴口罩
3
少一项扣1分
物品准备
翻身卡、测量尺、软枕或楔形枕、一次性治疗巾、根据情况准备溃疡贴或透明贴等敷料、无菌纱布、一次性乳胶手套、治疗盘内放安尔碘、棉签、无菌注射器、弯盘，生理盐水棉球、镊子2把等
5
少一件扣1分，一项不符合要求扣分，摆放不合理扣1分