护理常见不良事件
护理不良事件
不良事件类型
1、药物相关 2、治疗、护理操作相关 3、导管相关 4、输血相关 5、标本处理相关 6、饮食相关 7、手术/分娩相关
不良事件类型
8、患者转运/交接 9、意外/伤害事件 10、供应室相关 11、其他不良事件：职业暴露 医疗设备使用 物品/药品运送 公共设施事件
药物相关
1、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治 疗用药。 2、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或 推后2小时以上者。 3、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试 验即给药。 4、用药错误或用药对象、剂量、途径错误等 5、用药频率错误：漏用、少用、多用、重复 应用。
护理不良事件
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常事件 ，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输 液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑 脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件） 由于护理核心制度执行不到位及操作 规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然 进程中造成永久性器官功能丧失。
治疗、护理操作相关
6、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿， 因护理不当发生坠床、跌倒。 7、各种护理操作或记录不准确不及时，影响 诊断治疗者。 8、因无菌操作不严，造成不良后果等。 9、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 10、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗 效果。
治疗、护理操作相关
11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固定 后护理不当导致不良事件者。 12、输血、输液不当引起血液倒流失血或凝 血，或装置脱落，丢失液体或更换不及时 导致空气栓塞。 13、不遵守值班、交接班制度或擅离职守， 病人病情发生变化未及时发现和处理。 14、不遵守身份核查制度，病人身份识别错 误。
护理不良事件
某医院发生一起患者身份识别错误事 件，护士在给患者发药时将A患者的 药物发放给了B患者，由于未能及时 发现，导致B患者服用了错误的药物 ，引发了医疗纠纷。
案例三：院内感染的防控措施失效案例
总结词
院内感染是医疗机构的常见问题，防控 措施的失效可能导致大量患者感染。
VS
详细描述
某医院发生一起院内感染事件，由于手术 室空气净化系统故障，导致手术后多名患 者出现手术部位感染，经过调查发现，医 院在感染防控方面存在严重管理漏洞。
分类
根据事件的严重程度，护理不良事件可分为一般护理不良事件和严重护理不良 事件，其中严重护理不良事件可能导致永久性功能障碍、残疾或死亡。
发生原因
01
02
03
04
护理人员因素
如缺乏经验、技能不足、沟通 不畅等。
制度与流程因素
如护理制度不完善、流程不规 范、培训不到位等。
患者因素
如患者不配合、隐瞒病情等。
详细描述
设备故障或使用不当可能与设备本身的质量问题、操作人员的技能水平、设备维护保养 不当等因素有关。例如，呼吸机出现故障可能导致患者呼吸困难；输液泵使用不当可能
导致输液速度过快或过慢，影响治疗。
03
护理不良事件的预防与应对
提高护士安全意识
定期开展安全教育培训
组织护士参加护理安全教育培训，提 高其对安全问题的重视程度和应对能 力。
详细描述
院内感染的发生可能与医疗操作、患者自身免疫力低下、环境卫生等因素有关。例如，手术切口感染 可能与手术室环境、手术操作过程有关；导管相关感染可能与导管插入部位、护理操作过程有关。
患者身份识别错误
总结词
患者身份识别错误是指护理人员在执行护理操作时未能正确识别患者的身份，可能导致用药错误、治疗错误等不 良事件。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片.药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指点病人疼痛时口服2片.第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人曾经口服过吗啡60mg.案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉打针，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车惯例放置盐酸异丙嗪地位取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉打针1ml，打针药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后筹办输血，在操纵过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才打针后的空药安瓿，发现刚才肌肉打针的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位大夫，医嘱予以倍他乐克5mg静脉打针，抚慰患者情绪，吸氧，紧密监测患者生命体征，患者心率逐步回落，心悸症状消逝.案例183--术前用药（肌肉打针）错误履行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭隘并关闭不全”.+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下战书手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服.两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放.12：00 张护士接到主班临时医嘱医治单，核对医嘱签字后筹办履行+7床术前用药.12：10 张护士筹办好药后携医治盘、医治单、药物到+6及+7床之间.12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应对“嗯”.需履行用药的+7床患者梁某当时不在病床.12：18 张护士未再扣问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉打针的感化，果导片的感化及口服方法，但未解释以上药物为术前用药.12：23 张护士肌肉打针终了后，未履行操纵后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用.12：30义务组长王护士巡查病房时发现+6床华某床头柜有口服药果导片，扣问华某后得知其已接受肌肉打针，筹办饭后服用口服药.义务组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走.12：32义务组长王护士检查+6床和+7床病历，发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签字履行，但+6床华某无此术前医嘱.12：40 义务组长王护士向张护士核实，张护士才觉悟将+7床梁某术前用药错误履行到+6床华某，并立即陈述给护士长.+7床患者返回病房后给予精确履行术前用药.观察+6床华某肌肉打针维生素K1，未对患者形成不良后果.。
常见三种护理不良事件原因分析及防范措施
常见三种护理不良事件原因分析及防范措施护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于护理人员的疏忽、过失或其他原因导致患者遭受到一定危害或损害的事件。
常见的护理不良事件有药物错误、跌倒摔伤和压疮等。
以下将针对这三种常见的护理不良事件原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、药物错误1.原因分析：（1）护士对药物的认识不够深入，对药物特性和剂量的了解不够全面；（2）工作疲劳、压力大，导致注意力不集中；（3）医药系统没能提供足够的信息以减少错误发生。
2.防范措施：（1）加强护士的药物知识培训和专业素养提升，提高对药物特性和剂量的学习和理解；（2）建立完善的药品管理制度和药物审查机制，合理分工，确保每个环节的责任和权利明确；（3）提高护士的自我管理能力，合理调整工作状态，缓解压力，保持良好的工作状态和精神状态。
二、跌倒摔伤1.原因分析：（1）患者的年龄、病情和身体状况等因素导致其身体机能下降，容易摔倒或跌伤；（2）护士对患者的身体状况了解不够全面，对其自理能力的评估和监测不到位；（3）护理环境不合理，存在安全隐患；（4）护士的操作技术不熟练，存在操作错误的可能。
2.防范措施：（1）护士应加强对患者身体状况的评估和监测，及时了解患者的自理能力以制定个性化的护理计划；（2）提供安全舒适的护理环境，确保床铺、家具、地面等设施的干净整洁，无安全隐患；（3）加强护士的操作技术培训，提高护理操作的准确性和专业性；（4）增加警示标识，提示患者注意安全，如设置防滑垫、导蚤护栏等设施。
三、压疮1.原因分析：（1）长时间不动、长时间压迫其中一部位，造成局部组织缺血缺氧；（2）护士对压疮的认识不深入，对高危患者的风险评估和预防措施不到位；（3）护理操作不规范，未能正确进行翻身、换姿势、保持皮肤的清洁和保湿；（4）工作疲劳、工作量过重，导致护士疏忽或不注意细节。
2.防范措施：（1）加强护士对压疮的学习和理解，提高对高危患者的风险评估和预防措施的掌握；（2）合理安排护理队伍，减轻护士的工作压力，确保每位患者的护理时间和护理质量；（3）加强护士的护理技术培训，规范护理操作，确保每个环节的正确和安全；（4）定期进行皮肤评估，及时发现和处理有压疮风险的患者，采取有效的预防措施。
护理不良事件内容
护理不良事件内容
护理不良事件是指在医院、养老院、家庭等各种护理场所中，因为护士或者护工的不当行为或失误而导致病患或者老人的安全受到威胁或损害的事件。
护理不良事件从轻微的口头误解到严重的医疗事故，都会造成病人和家属的心理和生理压力。
造成护理不良事件的原因有很多，其中包括医护人员的专业素质不足、态度不端正、医疗设备的问题、疏忽、疲劳、过分依赖手册、制度的缺陷等等。
下面将举几个护理不良事件的例子：
1.药品误输事件
药品误输事件是指由于医护人员确定用药方式错误，导致药物通过各种不当途径输入人体，引发病人不良反应，严重的甚至危及病人的生命。
这些事件通常发生在药品用量、药物的速度和用药的导管等方面的疏忽。
2.跌倒或滑倒事故
在医院或养老院中，老年人和病人常常因为走路不稳或因为地面上太滑而导致跌倒或滑倒的危险。
这种事件通常可以通过护理人员的手段来避免，比如增加保护带、安装扶手等等。
3.手术失误
手术失误是指在医院或者其他护理场所中，由于手术医生或其他医护人员的失误或者过错而导致病人生命威胁的事件。
这主要包括手术中的药品过敏、手术失误、止血失败等等。
4.病房感染
病房感染是指在病房中由于病人和医护人员的行为，造成病房内各种病菌的传播，导致病人的其他部位发生感染。
常见的感染病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、特殊难治性感染等等。
护理不良事件的产生对病人和家属的影响是非常大的，对于失误医生和护士来说，一些事件会影响到他们职业形象及驾驶业务，甚至会导致医疗机构的重大损失。
因此，各级医疗机构的管理者和医护人员应尽一切所能，避免和预防护理不良事件的发生，提高医疗质量和安全水平。
护理不良事件范围
护理不良事件是指在护理过程中出现的违反职业道德、操作规范或导致患者健康受损的行为或疏漏。
这些事件可能涉及以下范围：
1.无关心或粗暴对待患者：包括护理人员态度恶劣、对患者不友善，使用不适当的语言或
行为对患者造成伤害或痛苦。
2.输液错误：例如给予错误的药物、剂量或注射方法，导致患者出现不良反应或药物过敏。
3.感染控制不当：包括不正确或不彻底的手卫生、不遵守消毒规范或穿戴个人防护用品不
当，导致交叉感染或院内感染的发生。
4.药物管理错误：如给错药、漏服药物、错误记录或未注明重要信息导致患者用药不当或
发生药物相互作用。
5.疼痛管理不当：包括对患者的疼痛需求忽视、给药延误或给予不足的镇痛措施，导致患
者疼痛无法得到有效缓解。
6.跌倒或摔伤：由于未提供安全环境、监测不足、患者行动限制措施不当，导致患者跌倒
或发生其他意外伤害。
7.误诊或延误诊断：护理人员未能及时识别和报告患者的重要症状、变化或急性情况，导
致诊断错误或延误治疗的发生。
8.隐私泄露：未妥善保护患者的个人信息或隐私，例如在公共场所讨论患者病情或未采取
必要措施防止信息被泄露。
以上范围仅为示例，并非详尽无遗。
护理不良事件的严重程度和具体情况可能各不相同，但任何一起事件都应该引起重视并进行积极改进，以确保患者的安全和护理质量。
护理不良事件内容及预防措施
护理不良事件内容及预防措施护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于护理人员的疏忽、技术不当或系统安排问题等原因导致患者的身体或心理上遭受伤害的事件。
护理不良事件的发生会严重影响患者的生命质量和安全。
因此，预防护理不良事件是确保患者安全的重要措施之一、以下将介绍护理不良事件的常见内容及预防措施。
1.护理差错：包括错误的药物给予、手术过程中的失败、静脉输液错误和不当插管等。
2.感染：患者在接受治疗期间感染细菌或病毒，最常见的是医院获得性感染。
3.跌倒和压疮：护理不当可能导致患者跌倒或压疮。
跌倒会增加患者骨折和其他损伤的风险，而压疮则可能导致感染和组织坏死。
4.误诊或延误诊：护理人员对患者病情的判断错误或延迟诊断可能导致治疗延误和错误的治疗方案。
预防护理不良事件的措施：1.护理人员的培训和教育：护理人员应接受系统的培训，掌握正确的护理技术和操作规范。
护理人员还应参加定期的进修课程，更新专业知识和技能。
2.护理文化的营造：医疗机构应建立积极的护理文化，鼓励护理人员之间的互相学习和交流。
同时，医院应重视患者安全，提供必要的资源和支持，以确保护理人员能够提供高质量的护理。
3.使用科技支持：医疗机构可以采用现代科技设备，如电子病历系统和智能药柜等，以减少人为错误。
电子病历系统能够提供及时准确的病历信息，智能药柜可以自动识别药物，减少药物错误。
4.患者参与护理：患者及其家属应参与护理过程，共同制定并执行护理计划。
这有助于提高护理质量，减少不良事件的发生。
5.强调团队合作：医疗机构应鼓励护理人员与其他医务人员如医生、药师、物理治疗师等充分合作，确保协调一致的护理团队合作。
除了上述预防措施外，医疗机构还应建立有效的监测和报告机制，及时发现和报告护理不良事件。
同时，对于已发生的护理不良事件，医疗机构应进行详细的分析和总结，找出问题的原因并采取相应的纠正措施，以避免类似事件再次发生。
总之，预防护理不良事件是医疗机构及护理人员的共同责任。
护理不良事件常见类型
5、护士意外伤害：意外针刺伤、与家属发生争执造成身体、心理伤害、
6、病区管理：盗窃、失火事件、
7、供应室：发错器械包、包内遗漏器械、发放过期器械、器械清洗、灭菌不彻底等。
8、由于护士消极倦怠心理，与病人和医生缺乏交流而引起的不良事件。
护理不良事件常见类型
1、病人管理：如跌倒、坠床、自杀、走失、烧烫伤、针头误伤、触电、意外碰伤、陪人在医院发生的意外伤害事件。
2、用药、治疗：如打错针、发错药、输错血、漏输液体、漏做治疗、输液反应、反复抽血、反复穿刺造成不良后果的、漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者、用药指导不当、医疗器械或医疗设备使用不当对患者造成伤害、急救药品、物品、设备检查不到位，延误抢救等。
3、护理方面：压疮、误吸或窒息、导管管理不当引起拔管、脱管的、约束具使用不当对患者造成伤害、患者做检查或转科途中发生的意外事件、术前准备不到位延误手术时间的、标本保管不当、违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中、让家属给病人鼻饲造成窒息、输液时忘松止血带造成挤压综合症、静脉注射药液外渗引起局部组织坏死、洗胃操作不当造成胃穿孔、护士对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误、功能锻炼或出院指导不当。
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护理常见不良事件汇总
护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
常见不良事件：
1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。
2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。
3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。
4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。
5、给药对象识别错误（输或换错液）。
6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。
7、使用过期药物。
8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。
9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。
10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。
11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。
12、损失或丢失重要标本。
13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。
14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。
15、泄漏患者隐私。
16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。
17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。
18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。
19、医嘱开胃复安入壶。
20、配液后无签名、日期、时间。
21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。
22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。
23、输液治疗单无滴数。
24、无上级医师签字。
25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。
26、交接班清点物品，只签字，不清点。
如：插线板（有登记，无实物）。
27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。
28、患者自行调节输液速度。
29、患者站立输液。
30、患者自己上3楼B超。
31、女病人导尿误入阴道。
32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。
33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。
34、凯时入壶，执行入液。
35、静脉留置针输液前未NS冲管。
36、字迹不清，造成治疗单位置放错。
37、医嘱开PN80万单位皮试，按160万配制（无80万单位的PN）。
38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。
39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。
40、静脉液体外渗外漏-多巴胺。
41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。