护理不良事件警示教育PPT医学课件
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护理不良事件警示教育 ppt课件
3、有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、 器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保 留患者的标本，以备鉴定研究之用。 4、事故差错责任者在3天内提交书面检查材料， 填写差错或违章违纪登记表。护士长将发生事故差 错的经过、原因、后果应登记于护士长手册和科内 登记本。
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5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或 全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工 作，并确定差错事故性质，提出处理意见。
↓
护理安全系数 低
↓
护理安全保障可靠性 小 因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理 人员护理风险意识 ppt课件
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工作重点
护理风险及护理不良事件管理的首要工作是做好评估与上报。包括： 护理风险评估量表：压疮、跌倒、坠床、非计划拔管、疼痛评估；护 理不良事件上报表。逐步改进。
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但从上报科室分布看，个别护理管理者对护理不良事件关注不足、认识不到。仍有少
数漏报、瞒报现象。护理不良事件上报表内容需要做部分修订。护理部2016年将继续 对护理不良事件进行警示教育，让全体护理人员深刻认识到只要有不良事件就必然上 报的必要性和意义，我们才能及时分析、改进工作，制定或修订各种护理防范措施，
护理不良事件分析
预防及安全管理
ppt课件
1
护理安全 护理不良事件
ppt课件
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护理安全
护理安全管理是为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效 的控制。是保障病人安全，减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节。
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3
护理不良事件 在护理过程中发生，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事
护理不良事件的安全管理PPT医学课件
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一 定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现 后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
护理不良事件分类
分类：（按事件的严重程度） 1.潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事
实； 2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给
置。 3.错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用
药。 4.将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后
2小时以上者。 5.易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即
给药。
6.输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质 、过期液体。
7.外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等 8.药物错发、误服、误注。 9.超常规药物剂量应用致不良反应事件。 10.错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病
与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
护理不良事件预防措施
1 .严格执行护理三查八对制度。
2 .严格执行护理分级制度，密切观察病情变化， 对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人 应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾 向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大 意而发生以外
3 .加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药 与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符， 药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用 及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用 账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相 符。
护理不良事件的 管理
构建良性安全文化
Байду номын сангаас将个体行为与组织 联系割裂开来忽略 了“最好的人也会犯错“ “相同的事多次发生”
阻碍了更为安全行 为的追求
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现 后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
护理不良事件分类
分类：（按事件的严重程度） 1.潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事
实； 2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给
置。 3.错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用
药。 4.将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后
2小时以上者。 5.易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即
给药。
6.输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质 、过期液体。
7.外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等 8.药物错发、误服、误注。 9.超常规药物剂量应用致不良反应事件。 10.错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病
与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
护理不良事件预防措施
1 .严格执行护理三查八对制度。
2 .严格执行护理分级制度，密切观察病情变化， 对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人 应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾 向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大 意而发生以外
3 .加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药 与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符， 药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用 及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用 账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相 符。
护理不良事件的 管理
构建良性安全文化
Байду номын сангаас将个体行为与组织 联系割裂开来忽略 了“最好的人也会犯错“ “相同的事多次发生”
阻碍了更为安全行 为的追求
护理安全不良事件警示教育ppt参考课件
了
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案例1
10
护理安全与不良事件
11
安全与不良事件
安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
12
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，
5
护理安全的重要性
6
2020/4/26
护理安全的重要性
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标 志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果 （二）护理安全直接影响医院 （三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
7
（一）护理安全直接关系治疗效果
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如 疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见， 护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质 量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
21
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
22
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤 害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者 两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的 损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发 护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、 用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
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案例1
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护理安全与不良事件
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安全与不良事件
安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
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善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，
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护理安全的重要性
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2020/4/26
护理安全的重要性
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标 志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果 （二）护理安全直接影响医院 （三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
7
（一）护理安全直接关系治疗效果
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如 疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见， 护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质 量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
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落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
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护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤 害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者 两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的 损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发 护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、 用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
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护理不良事件安全警示教育PPT课件
护理上常见的不良事件主要包括给药错误跌倒坠床压疮管道滑脱走失误吸或窒息烫伤以及其他与患者安全相关非正常的意外事件等用药错误跌倒坠床烫伤管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗2013年110月份全院护理不良事件分类图发生护理不良事件的常见原因查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱不严格执行制度和规程护士责任心不强护士消极倦怠心只看包装不看药名用法浓度查对不严盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符不按时巡视措施不到位违反手术安全查对制违反护理操作规程值夜班睡觉离岗工作时思想不集中护士年轻经验不足精神紧张缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位案例1
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
导致发生 护理不良 事件
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
护理不良事件安全 警示教育
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一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何 可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担 并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
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护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
导致发生 护理不良 事件
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
护理不良事件安全 警示教育
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一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何 可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担 并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
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护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
护理不良事件案例警示教育ppt
护理不良事件
YOULOG HERE
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
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主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
护理不良事件案例警示教育 ppt
YOU LOGO HERE
淡淡地说道。十七我终于又站在幻的面前，依然是红薯 地里，红薯繁节，叶盛，谷雨正浓。低下头去吻幻湿润 的淡红色眼睛。十八母亲终于拿走了我和小疯子的宝石。 母亲开始慢慢地上钟楼。母亲的身体微微泛胖，动作没
护 理 不 良 有瘦小的修钟师灵活，她很迟钝地蹬着那些松动的砖头。
看着窗外翻腾的海，阁楼上安安静静的，我偷偷看看自
己的指甲，修长，
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 那样充满温柔的指尖，我的血液开始感到在慢慢凝聚了，
不良事件警示教育PPT课件
预防护理Байду номын сангаас错事故措施
• 4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药 分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班， 做到帐物相符。
• 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
• 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感 染。
不良事件（一）
• 原因分析
1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。 2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。 3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。 4、值班护士和家属均认为已经使用护栏，警示牌等
各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风 险的评估和判断能力不足。
不良事件（一）
• 改进措施
总结
一、事故的发生是量的积累的结果。
二、再好的技术，再完美的规章，在实际操 作局面，也无法取代人的自身的素质和责 任心。
共勉
• 护理安全环环相扣 • 护理安全人人有责 • 任何阶段，任何护理人员都是关键！ • 任何不良事件都是可以避免的！
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
预防护理差错事故措施
7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传， 氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。
• 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不 良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后 制定整改措施，防止类似事件再次发生。
• 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心 理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
规程 • 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士
缺乏护理经验 • 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件
护理不良事件培训PPT医学课件
“错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。”
“人们犯错误在所难免，意料之中， 即使是在最理想的组织里。”
美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统”
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构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
由于护理服务复杂性，多种因素影响护理 差错的发生率，即有人为因素，又有系统因 素。因此，当出现护理差错事件时，必须综 合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观 两种方法对护理差错事件进行分析和处理。
8
5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
【B】符合“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结
。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结
果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实 培训。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
1
预想：应该注意的事项和可
能发生的问题。
2 预查：查岗位责任制，查制度
的落实，查存在的薄弱环节。
3
预防：制定防范措施，把潜在
危险消灭在萌芽状态。
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护理不良事件的防范措施 二、工作中做到“四抓”
1 抓好对工作粗心马虎、服务态度差者的思想工作。
2 抓好对工作忙乱、易出现差错的环节。
）事件的知晓率大于90%。 【A】符合“B”，并 1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，
体现有持续改进过程。
7
5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。
护理安全不良事件警示教育ppt课件
对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护 理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的 影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能 导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不 够，是护理不良事件发生的重要因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到
（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益
护理不安全带来的后果，如医疗差错或事 故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的 形象，给医院的信誉造成负面影响，而且 增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗 成本上升，增加患者经济负担和医院儿外 开支。
护理安全可以综合的反应出医务人员的工作态 度，技术水平及医疗管理水平。因此护理安全 是医疗管理的一项重要工作，安全管理不落实， 医疗不安全因素得不到有效控制，就会给病人 造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡量医院 管理水平的重要标志。
安全（不良）事件：
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
别人流血得到教训，这是代价最小的教训
自己流血得到教训，这是代价最大的教训
自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训， 这是最可悲的教训
一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先 锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊 所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的 刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从 里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静， 走进一看：已经死了。
结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉 素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标 签却是“先锋霉素5号”。
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用药
3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片 75mg一次给 服患者。服药护士领回药（ 75mg/片）后放在 药盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶 内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格 25mg/ 片和 75mg/ 片，执行护士凭以往印象， 从备用药瓶中把 75mg/片规格的药当做 25mg/ 片发给患者3片，致患者超量服用 2不良事件防范意识的强弱在一
沟通不良
定程度上影响护理不良事件的发生
违反制度规程
急躁、过分自信等心理状态是护理不
评估不足
良事件发生的影响因素。
资质和能力问题 管理和流程问题
惯性思维以及片段性的思考问题等思 维状态有可能导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程
疾病问题
护理不良事件警示教育
护理不良事件天天发生在我们身边 我 们应该客观对待，要重视，要面对，要 解决！
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义： 因护理导致的伤害 ，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者 皆有。
国内对护理不良事件的定义： 指与护理相关的损 伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊 疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠 纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误 、误吸或窒息、烫伤等。
护理不良事件有哪些？
1 静脉炎与静脉输液外渗 2 导管脱落 3 坠床与跌倒 4 误吸与窒息 5 压疮 6 烫伤与烧灼伤
护理不良事件有哪些？
7 用药错误 8 治疗错误 9 护理错误 10 药敏差错 11 液体渗漏 12 标本差错
护理不良事件有哪些？
13 供应室不良事件 14 护理文书不良事件 15 实习生单独操作 16 转运安全
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生 再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者 未服药。
用药
5. 医生下医嘱卡托普利 25mg(分两次口服 )，护 士一次性把卡托普利 25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱 50mg，护士为患儿输 入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为 0.25g/支， 患儿超 10倍剂量使用）
护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临 床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级 别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
国家患者安全机构ＮＰＳＡ（Ｎ atiolＰatientＳ afety Ａgency ）为患者安全性事件的分级：
１无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性 事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
的执行力度不够，是护理不良事件发生
环境安全
的重要因素。
仪器设备
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病 的观察不到位，技术水平低下会致操作
不当。
用药
1. 某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将 打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静 脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡 。
2. 某医院医护人员没有按照规定进行查对， 为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷 葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。