护理不良事件案例
新生儿科护理不良事件范文案例
新生儿科护理不良事件范文案例一、案例经过在咱们新生儿科啊，发生了这么一件事儿。
那天啊，护士小李负责护理一个特别可爱的小宝贝，这个小宝贝是早产宝宝，身体比较弱。
按照护理流程呢，要给宝宝测量体温。
小李当时可能有点忙晕头了，她拿了个体温计就准备给宝宝量，也没仔细检查体温计是不是好的。
结果啊，把体温计往宝宝腋窝下一夹，就去忙别的事儿了。
过了一会儿回来读数的时候，发现体温计显示的温度特别奇怪，超级低。
小李这才意识到，可能体温计本来就是坏的。
这可把她急坏了，就像热锅上的蚂蚁一样。
还有一次呢，护士小张在给另一个新生儿喂奶。
这个宝宝呢，因为有点肠胃不太好，医生特别叮嘱喂奶的量和速度都得控制好。
小张可能是没把医生的话记牢，喂奶的时候就有点心不在焉的。
她一边和旁边的同事聊天，一边给宝宝喂奶，结果一不小心就喂快了，而且量也稍微多了点。
没过多久，宝宝就开始吐奶，小脸憋得通红，可把大家吓坏了。
二、原因分析1. 对于小李这个事儿啊，首先就是工作态度不够严谨。
虽然忙，但是像检查体温计这种基本的事儿可不能马虎啊。
这就好比厨师做菜前不检查食材新鲜不新鲜一样，肯定要出问题的。
再就是可能缺乏完善的设备检查制度，要是每天都有专人检查这些护理设备，也许就不会发生这种情况了。
2. 小张这边呢，主要就是注意力不集中。
聊天分散了她的精力，导致忽略了对宝宝喂奶的正确操作。
而且啊，对医生的叮嘱没有足够重视，这就像学生不听老师讲课重点，考试肯定会出错啊。
另外，科室可能缺乏对这种特殊护理操作的监督机制，如果有个人在旁边稍微提醒一下，也不至于这样。
三、改进措施1. 针对设备检查的问题，咱们科室制定了一个新的规定。
每天都安排专门的护士在上班前仔细检查所有的护理设备，像体温计啊、吸氧设备之类的，而且还要做好记录。
要是发现设备有问题，马上就标记好拿去维修，绝对不能让有问题的设备再给宝宝用了。
这就像是给设备上了一道保险锁，让它们都乖乖听话，好好为宝宝服务。
2. 为了避免护士在工作的时候分心，咱们科室在显眼的地方贴了好多小标语，比如说“专心护理宝宝，请勿闲聊”之类的。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片.药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指点病人疼痛时口服2片.第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人曾经口服过吗啡60mg.案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉打针，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车惯例放置盐酸异丙嗪地位取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉打针1ml，打针药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后筹办输血，在操纵过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才打针后的空药安瓿，发现刚才肌肉打针的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位大夫，医嘱予以倍他乐克5mg静脉打针，抚慰患者情绪，吸氧，紧密监测患者生命体征，患者心率逐步回落，心悸症状消逝.案例183--术前用药（肌肉打针）错误履行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭隘并关闭不全”.+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下战书手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服.两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放.12：00 张护士接到主班临时医嘱医治单，核对医嘱签字后筹办履行+7床术前用药.12：10 张护士筹办好药后携医治盘、医治单、药物到+6及+7床之间.12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应对“嗯”.需履行用药的+7床患者梁某当时不在病床.12：18 张护士未再扣问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉打针的感化，果导片的感化及口服方法，但未解释以上药物为术前用药.12：23 张护士肌肉打针终了后，未履行操纵后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用.12：30义务组长王护士巡查病房时发现+6床华某床头柜有口服药果导片，扣问华某后得知其已接受肌肉打针，筹办饭后服用口服药.义务组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走.12：32义务组长王护士检查+6床和+7床病历，发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签字履行，但+6床华某无此术前医嘱.12：40 义务组长王护士向张护士核实，张护士才觉悟将+7床梁某术前用药错误履行到+6床华某，并立即陈述给护士长.+7床患者返回病房后给予精确履行术前用药.观察+6床华某肌肉打针维生素K1，未对患者形成不良后果.。
护理不良事件案例举例
案例三
患者,陈某,38岁,诊断：颅底骨折.于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未卖力履行查对原则,将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0.4g”的输液加药单张贴到“10.3%复方氨基酸打针液200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发明.
案例四
2006年2月22日,值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××打针了,发明错误后立刻报告值班大夫,并向护士长.科主任报告请示了这件事,周密不雅察病情,做好善后的说明工作,经由几小时的周密不雅察和处理,病人的病情稳固,无造成不良影响,也未引起护理胶葛.
案例五
2001年3月,患者因肺部沾染入院,入院后护士遵医嘱赐与患者静脉打针0.9%NS20ml+菌必治1g.护士在履行推药时,给病人及家眷介绍说这是消炎药,当时病人及家眷没有贰言,但在履行打针进程中病人消失大汗淋漓,四肢湿冷,神色苍白,口唇发绀,即予停滞推注,立刻通知大夫,并合营大夫进行一系列挽救措施,最终患者因过敏性休克经挽救无效逝世亡.引起医疗胶葛.
案例一 【2 】
某日,练习生×××依据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）履行加药操作时,因为未卖力核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全体抽吸,正欲参加药瓶内,幸被带教先生实时发明并立刻禁止操作,从而避免了一宗轻微护理差错的产生.
案例二
某日,因为一病人心率快（145次/分）,大夫开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士履行预备药物操作时掏出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药（预备第二天药物）,看到4支西地兰觉得很困惑,遂问该护士医嘱剂量若干,该护士经细心查对后才发明多拿了3支西地兰,由此避免了一宗轻微护理差错产生.
产房护理不良事件范文案例
产房护理不良事件范文案例一、案例经过。
那天产房里像往常一样忙碌，就像一个热闹的菜市场，但每个医护人员心里都紧绷着一根弦，毕竟新生命的诞生容不得半点马虎。
有一位产妇，我们就叫她张女士吧。
张女士已经在产房里努力了好一会儿了，宫缩的疼痛让她满脸通红，大汗淋漓。
助产士小李在旁边忙前忙后，一会儿检查宫口扩张情况，一会儿给张女士加油打气。
这时候，突然来了个紧急情况。
隔壁床的产妇出现了胎儿胎心异常的情况，助产士小李和医生们赶紧都跑去那边处理。
产房里就剩下一位年轻的护士小王在照看张女士。
小王经验不是很丰富，她看到张女士疼得厉害，就想给她调整一下体位，看能不能让她舒服点。
可是在调整过程中，小王不小心碰掉了输液管，而且自己当时一紧张，半天都没把输液管重新接好。
这期间，张女士本来就因为疼痛和身体的不适情绪有些烦躁，看到这个情况更是着急了。
等小李和医生处理完隔壁床的情况回来的时候，发现张女士这边乱成了一团。
而且因为输液管断开了一会儿，医生担心可能会影响到药物的输入量和速度，对产妇和胎儿都有潜在风险。
二、原因分析。
1. 人员因素。
首先是小王的经验不足。
她在产房里还是个新手，虽然有基本的护理知识，但面对突发状况就容易手忙脚乱。
像调整体位这么一个简单的操作，她没有考虑周全，也缺乏应对输液管意外断开这种情况的能力。
助产士小李当时的安排也有不合理之处。
她应该考虑到把经验不足的小王单独留在张女士身边可能会出现问题，在紧急去处理隔壁床的情况时，没有对这边的护理工作做好妥善的交接和安排。
2. 环境因素。
产房里当时比较混乱。
因为隔壁床突然的紧急情况，大家的注意力都被吸引过去了，这就导致了原本正常的护理秩序被打乱。
小王在这种紧张和嘈杂的环境下，更容易出错。
3. 管理因素。
在对新护士的培训方面，存在一定的漏洞。
医院虽然有新护士的培训计划，但是可能在产房这种特殊环境下的实际操作和应急处理能力的培训还不够深入。
而且在产房的人员调配和管理上，没有做到根据不同护士的能力和经验合理安排工作任务。
护理不良事件液体渗漏范文案例
护理不良事件液体渗漏范文案例一、案例经过。
那天呀，我像往常一样在病房里巡视。
3床的李大爷正在输一种挺重要的药水呢。
这药水是为了改善他心脏方面的问题的。
我当时还跟李大爷唠了两句，问他感觉咋样，大爷还笑着跟我说感觉不错呢。
可是没过多久，我就发现不太对劲了。
我在经过李大爷病床的时候，眼睛就那么一扫，突然看到他输液的那只手有点肿，就像个小馒头似的。
我心里“咯噔”一下，赶紧走过去查看。
我仔细一看，发现输液的地方周围皮肤都有点发白了，液体在局部鼓起来了，这明显就是液体渗漏了呀。
我再看了看输液管，滴速倒是还正常，但是这渗漏可不能小看啊。
二、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 血管条件差。
李大爷年纪大了，血管就像那用了很久的旧水管一样，又细又脆。
他之前因为生病，手臂上被扎了好多次针，这血管啊，就变得更加不好找，也更容易受损了。
就好比一个破旧的小水渠，水流稍微有点波动，就容易漏水。
2. 活动不当。
我后来了解到，李大爷在输液的时候，可能觉得手有点不舒服，就不自觉地动了动手腕。
这一动可不得了，就像本来就有点晃悠的小水坝，被轻轻推了一下，那里面的水（液体）就从薄弱的地方渗出来了。
# （二）护士方面。
1. 穿刺技术可能不够精准。
虽然我自认为当时穿刺的时候是成功的，但有可能在进针的时候，没有完全把针头放在血管最安全、最稳定的位置。
这就像是盖房子的时候，地基没打稳，稍微有点风吹草动，房子就容易出问题。
也许针头只是稍微贴到了血管壁，一开始没什么问题，但是随着时间的推移，再加上大爷手的活动，就导致了液体渗漏。
2. 巡视不够密切。
我当时在病房里确实也有其他的护理工作要做，但是现在想来，我对李大爷的输液情况巡视得还是不够勤快。
如果我能多来看看，说不定就能在液体刚刚开始渗漏的时候就发现，而不是等到已经肿起来了才发现。
这就好比看孩子，不能光让他自己玩，得时不时瞅一眼，不然出了状况都不知道啥时候开始的。
三、处理措施。
# （一）立即停止输液。
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
2023护理不良事件分析(含案例、分析、对策)
2023护理不良事件分析（含案例、分析、对策）...........月肵亏跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。
跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。
护理不良事件－跌倒－分析案例11患者一般清况：患者，男性，85岁。
诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。
医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。
入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。
2.事件发生经过：患者千12:30千病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。
医生千12: 32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。
查体发现患者左侧臀部有4cmx6cm瘢青，测量生命体征：体温36.3T，脉搏92次／分，血压122/78mmHg，协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。
会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗3.本案例原因分析(1)患者高龄、体弱、行动不便平衡能力差。
(2)患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。
(3)患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。
(4)病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。
(5)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。
案例21.患者一般渭况：患者，女性，38岁。
诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。
护理跌倒不良事件范文案例
护理跌倒不良事件范文案例一、案例经过。
在咱们医院的[具体科室]，发生了这么一件事儿。
有个大爷，我们就叫他李大爷吧。
李大爷呀，那可是个挺有个性的老头儿，身体还算硬朗，就是有点小毛病住进来调理调理。
那天下午，阳光正好，照得病房里暖烘烘的。
护士小张刚刚给李大爷量完体温，一切都挺正常的。
李大爷呢，就跟小张说：“姑娘啊，我在这床上躺得浑身不得劲儿，我想出去走走。
”小张就嘱咐他：“大爷，您走慢点啊，一定要穿上拖鞋，要是有啥不舒服就赶紧回床上或者叫我们一声。
”李大爷嘴上答应得可好了，“行嘞，姑娘，你就放心吧。
”然后呢，小张就去忙别的病人了。
可谁知道，这李大爷刚走没几步，就出状况了。
原来啊，李大爷床边的拖鞋不知道被他踢到哪里去了，他嫌找拖鞋麻烦，就光着脚踩地上了。
这医院的地板虽然每天都打扫得干干净净的，但是多少有点滑。
李大爷没走两步，就脚底一滑，“噗通”一声就摔倒了。
这一声可把病房里的其他人都吓了一跳，有个陪床的家属赶紧按了呼叫铃。
小张听到铃声，心里“咯噔”一下，心想不会是李大爷出事儿了吧，急忙往病房跑。
二、事件处理。
小张一进病房，就看到李大爷躺在地上，皱着眉头直喊疼。
小张那叫一个心疼又自责啊，赶紧一边安慰李大爷，一边检查他有没有伤到哪里。
初步看，李大爷的右膝盖擦破了皮，有点红肿，小张小心翼翼地把李大爷扶回床上，然后马上通知了医生。
医生来后，仔仔细细地给李大爷做了检查，还好只是皮外伤，没有伤到骨头。
不过为了保险起见，还是安排李大爷去做了个X光检查。
小张呢，在这期间一直陪着李大爷，不停地跟他道歉。
李大爷倒也大度，说：“姑娘啊，这事儿也不怪你，是我自己太心急了，没听话穿拖鞋。
”在李大爷去做检查的时候，小张就赶紧向护士长汇报了这个事情。
护士长那也是非常重视，把这个事儿当成了一个典型案例，决定在科室里开个小会讨论讨论，怎么避免以后再发生类似的事情。
三、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 依从性差。
李大爷就是那种比较倔的性格，虽然护士已经叮嘱他要穿拖鞋，但是他觉得麻烦就没穿。
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疗操作。输注强刺激性化疗药物由高年资护士操作，输注期间密切观察有无回血、疼痛等情况；
护理不良事件安全警示案例与主要原因分析和预防措施
案例分享一：新发压疮
主要原因分析 （1） 压力 压力是发生压疮的最主要外源性因素。局部组织处于持续不减轻的压迫下， 产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细 胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不 良而导致软组织溃烂坏死。 （2）感觉和自主运动功能丧失 由于感觉功能减退，瘫痪肢体反应迟钝，感受冷、热、硬、 潮湿等物理因素的能力下降，对疼痛不敏感，长时间没有改变体位也未觉得受压部位疼痛；病 人不能或不愿意活动，不能通过变换体位来减轻局部压力，容易造成皮肤损伤，发生压疮。 （3） 营养不良 年老体弱长期卧床病人，胃肠蠕动慢、消化功能差或由于无法进食，也 易造成蛋白质摄入不足，导致低蛋白血症；皮肤的基本物质是蛋白质，低蛋白血症使皮肤抵抗 力下降。 （4） 年龄 老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩，易受损伤。 （5） 潮湿 皮肤受潮湿刺激可导致表皮角质层的保护能力下降,使皮肤松弛，弹性和光泽
4、 失禁的护理 要保持患者皮肤清洁和干爽，尿布、衣物或床单有尿湿或弄脏时要 勤加更换。也可使用大小便收集器或吸水纸，使用保护性霜剂或膏剂，使用保护性敷 料如透明敷料、薄型水胶体类敷料。
5、 建立系统完善的社区护理和卫生服务体系 各大医院应选派工作能力和责任心强 的护士到定点社区健康服务中心工作，实行轮岗制度，护理部和健康教育人员定期给 予培训指导和监督检查，使社区护理由被动转为主动。
者体内；③呕吐频繁的患者使用静脉留置针，能防止针头滑出血管；④腋窝淋巴结清
扫术后的患者应避免在患侧上肢进行化疗。上腔静脉阻塞综合征的患者，应避免在上
肢化疗。虽然下肢静脉血流速度较慢，易发生栓塞，一般不采用下肢静脉，但在上腔 静脉阻塞综合征的患者化疗必须选择下肢［3］。（2）熟练穿刺技术：①穿刺前热敷 血管，使局部静脉扩张，提高一次性静脉穿刺成功率，如穿刺失败，不能使用同一静
（二）化疗药物外渗的预防措施：
1、 患者宣教 （1）签署化疗同意书时，从化疗方案、化疗副作用、药物外渗的原因、外渗后 的处理原则进行全面宣教，提高患者化疗期间的自护能力，且在护理病历上记录宣教的内容。 （2）讲解强刺激性药物首选中心静脉途径给药的优点，取得患者配合。（3）教会患者识别药物 的刺激性，化疗当天向患者交代清楚哪一袋液体是强刺激性药物，哪一袋是一般刺激性药物，切 勿自行调节输液速度。（4）叮嘱患者在输注强刺激性药物时，尽量减少去卫生间、就餐等躯体 移动，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流造成 药物外渗。（5）指导患者自我观察，询问患者输注化疗药物时有无疼痛、肿胀的感觉，如有立 即关闭输液开关，向护士汇报，且护士、患者共同观察化疗药物输注过程中有无滴速明显减慢现 象，以尽早发现化疗药物外渗。
2.2 专业技能培训 （1）合理选择血管：①长期化疗患者，应建立系统的静脉使用计 划，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物输注选用小血管；②对于发泡性、刺激 性药物，一般选用臂静脉或远离关节2～3 cm处的血管交替给药，不宜选用手足背小 血管，应避开肌腱、神经、关节部位，且护士必须在床旁密切观察至药物完全输入患
2 正确摆放体位 在早期采取患侧卧位，可以拉长患侧，降低痉挛，增加患者对患侧 感知。健侧卧位是一种较好的体位，可防止压疮发生及促进患侧的胸式呼吸。
3、 增加营养 根据病人的营养状况，制订合理的膳食表，注意增加蛋白，少食多餐， 保持糖类、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，必要时可根据医穿刺血管或拔针，应先输入等渗溶液，确认有回血再输注化疗药
物，输注完毕后用等渗溶液冲洗，使输液管中的残余药液全部输入；③联合用药时，先输入非发 泡性，再输刺激性发泡性药物，如均为发泡性、刺激性药物，应先输入低浓度，2化疗药物之间 用等渗液快速冲洗；④在外用血管输注发泡性、刺激性药物时可用三通输液装置，一路输入发泡 性、刺激性药物，一路快速输入等渗液；⑤化疗药物推注时浓度不宜过高，速度不宜过快，20 ml药液至少3 min以上或用5 ml/min的速度注入，每注射3～4 ml应回抽1次，检查有无回血， 避免血管在短时间内受强刺激而出现损害。
案例分享二：化疗药物外渗
主要原因分析
1、 药物本身因素 与药物本身的刺激性、渗透压、酸碱度、浓度有关。当药物在很短时间 内量或快速进入血管内，使血管通透性增加，超过了血管本身应激能力，或在血管受损处堆积， 而对血管内膜产生不良刺激造成局部组织损伤.
2、患者因素 （1）患者血管。由于长期输液，反复大剂量化疗，经常采集血标本，对患者 血管内膜有不同程度损伤，使血管壁变薄，脆性增加，弹性下降，容易造成药物外渗。（2）患 者活动。由于化疗药物的不良反应，如恶心、呕吐，或者进食、大小便，增加了患者活动的机
6、加强健康教育 要形式多样，对于压疮高危人群又需要回家继续康复治疗的患者要 给予重点指导，使患者及家属、陪护者了解患者发生压疮的后果和易发因素，提高其
自护能力，使患者及家属、陪护者掌握压疮危险因素的评估和预防护理知识、方法， 了解家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。
7、 加强疾病知识宣教 患者入院后给予讲解疾病相关知识，使其了解疾病病因临床 表现和注意事项，并评估其接受能力。
5、提高护士安全防护意识，对每一项可能发生护理不良事件安全隐患的加强防范和 管理。
6、加强新上岗护士、低年资护士的培训，不定期抽查护士对相关知识的掌握及处理 办法。
（一）压疮的预防措施：
1、 避免组织长期受压 应经常更换卧位，要正确的移动病人，采用30°角斜卧位， 翻身是卧床患者最简单而有效地解除压力的方法，卧床病人应该至少每2小时翻身一 次。
脉的远端，以免药物从前一次穿刺处外渗；②对脆性血管采用小力度、小角度、缓慢
平行进行，见回血后不再进针的方法；③穿刺成功后正确固定针头，避免针头滑脱和 刺破血管壁，拔针后按压针眼2～5 min；④外周血管穿刺困难者，可行中心静脉置管 或外周深静脉置管，以杜绝化疗药物外渗。
3、管理制度 （1）健康教育制度化，化疗前宣教工作由专业组长担任。（2）化疗 操作规范化，化疗操作由经过培训的高年资护士实施。（3）增强观察力度，每15～ 30 min巡视患者1次，检查注射部位有无回血及外渗现象。（4）严格交接班，每班 交接内容包括：化疗药物名称、注射部位、输注时间、药物余量、输液通畅情况等。
三、预防不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，并严格执行。 2、护士长坚持每日5查房及环节质量的监督，对低年资护士、新招护士进行培训及临 床跟踪指导。
3、各项护理措施实施到位，严格按护理操作流程完成每一项护理工作。 4、学习相关法律法规，了解护士工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利， 有据可依，有法可循。
压疮的预防措施： 1、 避免组织长期受压 应经常更换卧位，要正确的移动病人，采用30°角斜卧位， 翻身是卧床患者最简单而有效地解除压力的方法，卧床病人应该至少每2小时翻身一次。 2 正确摆放体位 在早期采取患侧卧位，可以拉长患侧，降低痉挛，增加患者对患侧
3、 增加营养 根据病人的营养状况，制订合理的膳食表，注意增加蛋白，少食多餐， 保持糖类、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，必要时可根据医嘱补充白蛋白、复 方氨基酸。 4、 失禁的护理 要保持患者皮肤清洁和干爽，尿布、衣物或床单有尿湿或弄脏时要 勤加更换。也可使用大小便收集器或吸水纸，使用保护性霜剂或膏剂，使用保护性敷 料如透明敷料、薄型水胶体类敷料。 5、 建立系统完善的社区护理和卫生服务体系 各大医院应选派工作能力和责任心强 的护士到定点社区健康服务中心工作，实行轮岗制度，护理部和健康教育人员定期给 予培训指导和监督检查，使社区护理由被动转为主动。 6、加强健康教育 要形式多样，对于压疮高危人群又需要回家继续康复治疗的患者要 给予重点指导，使患者及家属、陪护者了解患者发生压疮的后果和易发因素，提高其 自护能力，使患者及家属、陪护者掌握压疮危险因素的评估和预防护理知识、方法， 了解家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。 7、 加强疾病知识宣教 患者入院后给予讲解疾病相关知识，使其了解疾病病因临床 表现和注意事项，并评估其接受能力。
（6） 护理不当 为病人使用便盆、坐轮椅、清洁皮肤等方法不当而导致压疮形成。不正 确翻身牵拉皮肤、不正确按摩等，亦可造成压疮出现。
（7） 知识缺乏 有些病人或家属，不知道压疮的诱因，故也不会采取相应的预防措施， 一旦形成压疮，又不懂的如何去治疗和护理，使得压疮越来越严重。
（8） 社区护理和专职家庭护理欠完善 医疗费用的上涨使大多数经医院治疗病情稳定的 患者及慢性病患者需要在家中接受康复治疗，但社区护理和专职家庭护理欠完善，造成在家中 发生压疮的比例高。
三、预防发生措施 1、认真学习护理核心制度，并严格执行。 2、护士长坚持每日5查房及环节质量的监督，对低年资护士、新招护士进行培训及临 床跟踪指导。 3、各项护理措施实施到位，严格按护理操作流程完成每一项护理工作。 4、学习相关法律法规，了解护士工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利， 有据可依，有法可循。 5、提高护士安全防护意识，对每一项可能发生护理不良事件安全隐患的加强防范和 管理。 6、加强新上岗护士、低年资护士的培训，不定期抽查护士对相关知识的掌握及处理 办法。
会，针头容易滑出血管，引起药物外渗，或者患者没有按正确的方法移动输液肢体，导致针尖 穿破血管。（3）患者年龄。老年人的行为失控容易导致注射针头移位，老年人的生理性退化— —反应迟钝、痛阈降低、皮肤松弛、静脉脆弱也增加外渗的可能。（4）沟通障碍。如气管切开 患者、听力障碍患者难以表达自己的感觉。