11月护理不良事件案例分析报告
护理不良事件案例成因分析 报告
2016年护理不良事件案例成因分析年度报告2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下：一、2016年发生护理不良事件共10件：二、发生护理不良事件的主要原因造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。
具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。
核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。
2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。
3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。
4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。
护理安全警示教育案例
5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返， 病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没 有采取任何措施。
6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方 成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”， 只用手掌未用手肘试水温，铸成大错。采取的改正 措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训 及监督年资较浅护理人员。
提示：护士有职业护士证不假， 但是，当不知道药物的确切来源时，千 万不要随便为别人注射药物，出事就糟 糕了。
保护自己是最重要的。
事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护 士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡， 而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱 已核对过了，第二天，第三天是休息日，主 班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用 止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！ 好在患者并未出现切口出血的情况。
案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上 并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病 房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重 新给予输液。 事件原因分析：
1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行 单上。
2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致 因未及时治疗而造成患者的不满。
案例介绍：
患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主 管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多 方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。 立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%， 患者缺氧症状改善。 原因分析： （1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气 管道是否通畅。 （2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。 （3）对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏 有效的管理。
医院护理不良事件案例分析
医院护理不良事件案例分析一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害事件，如跌倒、误吸、管道滑脱等。
护理不良事件的发生不仅影响患者的康复，甚至可能导致患者死亡，给患者及其家庭带来极大的痛苦。
因此，对护理不良事件进行深入分析，找出事件发生的根本原因，制定针对性的改进措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
二、案例介绍1.患者基本信息患者，男性，65岁，因“突发意识丧失”入院。
诊断为“脑出血”。
2.护理过程患者入院后，给予一级护理，低盐低脂饮食。
护理人员对其进行跌倒风险评估，评分为7分，属于高风险人群。
在床旁悬挂防跌倒标识，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。
3.不良事件发生经过患者于入院第二天下午，在病房内独自如厕时发生跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。
医生于12：32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。
查体发现患者左侧臀部有4cmx6cm 瘀青。
三、案例分析1.原因分析（1）患者自身因素：患者年龄较大，脑出血后意识障碍，活动能力较差，属于跌倒高风险人群。
（2）环境因素：病房内厕所地面湿滑，无防滑措施。
（3）护理因素：护理人员对跌倒风险评估不准确，未采取有效的防范措施，如使用防滑鞋、床上厕所等。
2.制度分析医院跌倒管理制度不完善，对跌倒高风险患者的防范措施不到位。
3.人员培训分析护理人员对跌倒防范知识的掌握不足，对高风险患者的护理能力有待提高。
四、改进措施1.加强护理人员培训：提高护理人员对跌倒防范知识的掌握，加强高风险患者的护理能力培训。
2.完善设施设备：在病房内厕所增设防滑措施，如防滑垫、扶手等。
3.优化护理流程：加强跌倒风险评估，对高风险患者采取针对性的防范措施，如使用防滑鞋、床上厕所等。
4.加强制度落实：严格执行医院跌倒管理制度，确保各项防范措施落实到位。
五、总结通过对该案例的分析，我们认识到护理不良事件对患者的影响严重，需要引起高度重视。
护理不良事件分析范文
护理不良事件分析范文护理不良事件是指在护理过程中出现的错误、疏忽或其他不良行为，可能导致患者受到伤害或其他不良后果的事件。
下面分析一个护理不良事件，以期从中总结经验教训，提高护理质量。
在2019年某医院的正常护理过程中，发生了一起护理不良事件。
某名61岁的患者因胃溃疡伴出血入院，由于患者伴有较严重的贫血，需进行输血治疗。
由于工作繁忙，护士没有及时核对患者身份和输血单位，导致输错了AB型血型的单位。
当护士发现错误时，已经输了一半。
患者立即出现了严重的过敏反应和输血不匹配反应，经过抢救后保住了生命，但不良事件已经发生。
这起护理不良事件的发生主要是由于护士的疏忽和工作压力造成的。
首先，护士忙碌的工作环境容易造成疏忽和错误的发生。
在忙碌的护理工作中，核对患者身份和输血单位的步骤被省略，导致了输错血型的错误。
其次，护士可能没有充分意识到错误的后果。
尽管护士在错误发生后及时发现并采取了紧急措施，但在发现错误之前已经输了一半的血液，导致了患者出现了严重的过敏反应和输血不匹配反应。
这表明护士在工作中没有充分意识到错误可能带来的后果，没有建立起足够强烈的责任感。
这起护理不良事件给我们提供了以下几点经验教训：首先，护士工作环境应该得到改善，减少工作压力。
只有在一个相对轻松的工作环境下，护士才能更好地专注于工作，并保证操作的准确性。
其次，在护理过程中，护士应该专注于每个步骤，不可马虎大意。
核对患者身份和输血单位是每一次输血治疗的重要步骤，护士必须明确记录并严格执行。
最后，护士应该建立起良好的责任感和敬业精神。
在护理工作中，任何一次疏忽都可能导致不良事件的发生，护士必须时刻保持高度的责任感，提高护理质量。
总之，护理不良事件分析是我们提高护理质量的重要工作。
通过分析错误的发生原因，总结经验教训，并采取有效的改进措施，我们可以防止类似的不良事件再次发生，提高护理质量，保障患者的安全和健康。
发错药不良事件
不良事件讨论记录时间2014-11-11 地点：骨一科示教室主持人：张永玲护士长事件内容：药物事件（错给药）参加人员签到（手写）：一、事件的描述11月10日16：00医生为13床苏照玲开出阿司匹林口服药一盒的医嘱，主班护士姜彦宏审核后将其登记在口服药本上（登记床号、姓名），让实习同学孔娜发给13床患者。
实习同学孔娜错把13床口服药发给11床患者黄玉梅，第二日，责任护士交班时间询问13床服用药物情况时发现药品并未发送，及时查找原因，找回药品，幸好病人未服用，主动道歉解释，患者及家属未表示不满。
二、处理方式1、护士长召集全科护士会议，讨论此事件的发生原因，杜绝此类事件的发生。
2、重新调整工作流程，划分各班护士职责，由主班护士审核登记药品，责任护士发送药品到床前，看其服药到口。
3、严格带教，做到放手不放眼。
4、建议药剂科规范发药单，登记床号，姓名。
三、原因分析（参加人员发言）石青岩：主班护士工作量大，每天要执行医嘱收费，取药，发药等，每天执行长期医嘱不容易出现遗漏，开具临时医嘱后忘记转抄口服药本上，未及时取药，耽误患者服药，有时发药时患者不在，过后忘记发给病人，又未向下一班交待，致使患者漏服药。
顾风云：口服药管理松懈，医患双方重视不够。
医生开具的口服药不能中心摆药，又不能拆开包装盒，客观上造成了一定的困难。
医生认为开了医嘱，具体操作是护士的事，病人认为静脉输液治疗是主要的，口服药作用缓慢，治疗效果是辅助的，以上原因造成医患双方责任感减弱，造成发错药原因之一。
张守云：实习同学未能严格执行查对制度，核对时只问床号不问姓名，护士发药前做不到核对无误后发药。
秦明：实习同学轮转科室多，更换频繁，实习同学对环境适应能力差容易发生错误。
李雪：药剂科打印出的发药单没有床号姓名，取药后无法及时发给患者，耽误患者服药。
护士长总结：口服药发送是病人住院期间接受治疗和护理的重要部分，发药是护士一项经常性的基本工作，病人能否得到及时准确安全的药物疗效，关键取决于护士的责任心和工作质量。
护理不良事件分析
2015年护理不良事件整体分析
图表3 护理不良事件发生人员工作年限分布情况
从图表3可 以看出护理 不良事件发 生责任人员 工作年限多 在1-6年之间 ，发生率为 75%。
案例分析
一、跌倒坠床10例
1.2015-3-9 02:00，一患者自行坐起时因头晕从床沿 坠床，无陪人，护士发现后通知值班医生，测生命体 征平稳，拍片示锁骨有裂纹（骨折），请骨科会诊予 以“8”字绷带固定。 2.2015-4-7 16:40，一患者扶双拐在门口靠墙休息， 后因下肢无力支撑地面而摔倒，护士发现后及时通知 医生并赶到，拍片后结果显示：右侧胫骨近端骨折。
一、跌倒坠床10例
5.2015-06-01 03:00，一患者自行下床上厕所跌倒， 无陪人,致左足糖尿病坏疽截肢术残端出血。 6.08-06 03:30，一患者因头晕入院，起床小便时不慎 跌倒，臀部着地。护士发现后通知值班医生，测生命 体征平稳，患者述腰疼，腰部磁共振发现L1椎体压缩 性骨折，嘱其绝对卧床，轴线翻身。
预防措施
1.对住院患者要及时准确评估患者情况，对患者及家属进行烫 伤的有关预防教育，教会需使用保暖用具的患者和家属，正确 使用保暖用具。如使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接 接触皮肤，经常查看热水袋的位置及是否漏水；热水袋温度成 人不超过60℃，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、 末梢循环不良、昏迷等患者低于50℃。 2.在热疗时宣教要到位，必要时反复强调。护士要加强巡视、重 点观察。认真做好交接班工作，不能走过场，发现异常及时处理。 3.感觉障碍的患者慎用使用热水袋和热疗。 4.加强巡视检查，及时杜绝。
析
跌倒坠床
图表8 ： 2015年度跌倒坠床主要原因分析(柏拉图)
10例跌倒坠床中，集中发生在病房巡视薄弱 时段，夜班18：00～凌晨7：00时之间。本年 度跌倒坠床护士的主要原因是安全宣教评估欠 到位。
护理不良事件分析模板
护理不良事件分析模板护理不良事件分析模板一、发生不良事件的原因不良事件的发生原因主要有以下几个方面：1.查对制度落实不到位。
大多数不良事件都是由于没有严格执行查对制度所致。
其中，不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例，比如只喊床号不喊姓名、只对七对、未执行有效期查对或未查对剂量等。
在给病人输液时，未能将液体瓶上的标签内容与患者的床头卡、输液单认真核对，个别护士也存在凭主观判断换错瓶的情况。
另外，有的护士在为病人发放口服药时或输液时，直接和患者家属交流，交代口服药物方法不详细，造成发错药物输错药。
2.执行医嘱制度不严格。
转抄医嘱时出现少抄、多抄、漏抄或字体不清晰医嘱，常规核对医嘱，出现注意力不集中，转抄医嘱时三心二意造成不良护理事件。
3.健康教育宣教和心理护理工作不到位。
有个别护士缺乏安全意识，不与病人沟通，解释不到位，问诊不及时记录不准确，搜集材料不详细。
对于带导管的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。
胃管尿管引流管的患者，根据病情意识不清的患者，没有着重交代陪人严密看管，导致患者自行拔除管道，造成不必要的损伤，延误病情的恢复。
4.药品管理不到位。
过期药品不及时清理。
5.违反操作规程。
个别护士简化操作流程，工作随意性太强。
同时，在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，更换输液瓶时未处理好，造成输液瓶掉下来砸伤患者或者摔坏药瓶。
还有一些护士存在懒惰心理出现物品准备不全，或者让患者家属跑腿等等，护理不到位。
6.个人防护不到位。
特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。
7.安全防护措施不到位。
未认真向患者及家属告知，对于一些药物输液过程中禁止下床的，评估不及时，未和病人和家属交代清楚出现患者摔伤。
或者护士工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。
8.沟通不良。
由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。
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案例（一）：
责任护士**发16床姚耀辉与6床宁志忠中 药相互发错，主班与小夜班护士交接班 时发现，及时更正，两名患者均未服药， 未造成不良反应。
原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行三查七对制度。
案例（二）：
护士将患者甲的口服药甲钴胺片0.5g 发给患者乙， 五分钟后发现给药错误，但病人已服下，经过2小 时观察，未对病人造成不良后果。
案例（六）
主班护士**在执行长期医嘱时，未将患者**的 5%GS250ml+丹参粉针0.8一组液体转抄，次日 晨主班护士核对医嘱时发现，及时给病人输上， 未造成不良后果。
原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行查对制度制度；
案例（七）
护士甲在给患者**发口服药时，错将美托洛 尔25mg、依那普利5mg（一片），发成依 那普利10mg （两片），2分钟后护士乙发 现，及时阻止病人，并给予调换，未对病 人造成不良后果。
原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强；
意外事件：
案例（十二） 患儿王艺昊6 岁，于下午18：00下地活动不慎摔
倒，值班护士及时赶到，查看患儿未诉不适，无 皮肤擦伤。21：30患儿诉：左上肢疼痛，告知医 生拍片后给予石膏外固定。 原因分析： 1、护士入院宣教不到位； 2、护士责任心不强；
2011.1.15日，主班护士未将已过期的三个无菌包 （口护包、尿护包、膝关节包）送往供应室消毒， 直到下午检查消毒隔离时才发现，立即送往消毒， 未对病人造成不良后果。
原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；
案例（二六）
2013.6.21日夜班护士**为患者**抽血化验“c反应 蛋白”时，误将血液注入黑色试管，化验室人员 收取血标本时发现，立即与患者沟通，重新抽取 血标本，未对病人造成不良后果。
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案例五：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、病人依从性差，不听劝说。 整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全 ，并用床栏保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。
案例三：坠床
原因分析： 1、患者肢体行动障碍。 2、无陪人。 3、护士宣教不到位。 4、病床无床栏。 整改措施： 1、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。 2、告知患者家属陪护的重要性。 3、加强巡视，做好床头交接班。 4、上床栏 。
案例四：坠床
儿科于2015年11月25日10时30分在观察49床输液情况时 ，突然听到崩一声，就看过51床的方向，看到51床患儿 从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床 上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检 查无外伤。
案例四：坠床
原因分析： 1、护士宣教不到位。 2、家属不看好患儿。 3、安全措施不到位未上床栏。 整改措施： 1、加强对家属的安全宣教，取得配合。 2、拉上床栏 3、加强巡视，做好床头交接班
案例五：跌倒
肿瘤科于11月09日07时35分某患者自行起床站立在床边，自觉头晕 、四肢乏力，随后晕倒在床边，当班护士立即赶至患者床边，抬病 人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并协助医 生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血，双管 输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者，注意 安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。立即赶至患者床边 ，扶病人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并 协助医生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血 ，双管输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者 ，注意安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。患者经上述 处理后，胸壁肿瘤出血减少，生命体征正常。
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
意外事件 意外事件 一般差错
神经外科、胸外、 11月9、18、23日 肿瘤 儿科 ICU 11月16日 11月19日
案例一：发错药
儿科于2015年11月18日早上8:00研碎药时，当班护士（N1） 误把55床口服药（扑尔敏，博利康尼）放到54床药托方格内 ，（54床只有一种乳酸菌胶囊口服药），发药时，没有认真 核对病人口服药单，误把55床的口服药发给54床。9:00给54 床接输液时，家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写 有55 数字。经过查对，发现发错药了，立即向家属道歉，报 告护长，主任。向病人家属解释:这两种药物对于他小孩这种 病也适合吃的，而且剂量很少，没有什么影响的，家属表示 理解。经过观察患儿无不良反应。
案例十二：针刺伤
儿科11月16日10时40分钟当班护士在为24床的病人进行静脉穿刺，（ 该病儿是梅毒高危儿），由于穿刺难度大，需两人配合，因留置针已 穿刺过病人一次未成功，在行再次穿刺前，协助护士不小心致左手食 指末端碰到针头，导致刺伤。伤后马上挤出伤口的血，并在水龙头下 冲洗，跟着拿碘酊、酒精消毒，予抽血化验常规四项，化验结果梅毒 抗体阴性，已上报感控科，予打长效西林进行预防。
骨科于2015年11月24日01时20分某患者在睡眠中因翻身不慎 掉下床，患者呼之不应，立即予平抬上床，同时报告医生，双 侧瞳孔等圆等大，￠3mm，对光反射存在，呼吸较急促，脉搏 120次/分，血压128/84mmHg，立即按医嘱给予开通静脉通道 ，静脉滴注平衡液500mL，肌内注射苯巴比妥注射液0.1g×1 支。并予鼻塞法吸氧，心电监护等抢救，至2015年11月24日 01时30分病情患者清醒，无特殊不适主诉，检查四肢可活动 。生命体征平稳，在床上卧床休息。
案例六：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、床栏安全性不够。 整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全，并用床栏 保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。 6、与相关部门沟通能否对护栏进行改造。
原因分析： 1.病人营养差，皮肤干燥。 2.病人不配合，自行挪动导致翻身不到位。 3.巡视观察不及时；宣教指导不到位翻身不及时。 整改措施： 1.当班护士加强健康宣教，指导并帮助患者定时翻身。 2.加强工作责任心，加强巡视观察病人情况。 3.当班护士遇抢救等翻身不及时应指导家属协助病人翻身 4.应用五常法：下班前自查工作完成情况。
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
案例十一：仪器不在工作状态
原因分析 1.不熟悉操作流程，不注意观察仪器使用效果。 2.不熟悉体温的维持由水温循环调节 (水温调在15—20度，没起降温作用)。 3.体温38℃，未引起重视，以为病情变化。 4.责任心不强，观察不到位。 5.检查(摸)毯是室温状态，仪器不运转；其他工作分散注意力，未能及时调节 工作界面。不注意自查工作完成情况。 整改措施： 1.指导当班护士复习亚低温治疗仪操作流程。 2.11-12护理查房时已重新培训亚低温治疗仪的使用，有必要重新考核掌握程度 3.加强工作责任心，注意观察仪器使用是否正常。 4.当班护士不懂操作，可寻求指导：(如护长、ICU等)或查看操作流程或者网查 5.应用五常法：下班前自查工作完成情况。
案例十二：针刺伤
原因分析： 1、护士职业防范意识不强。 2、护士操作前评估不全。 3、护士工作不够细心。 整改措施： 1、加强护士的职业防范意识的教育。 2、操作前做好充分的评估。 3、护士工作中要细心， 4、安慰护士，做好心理开导。
案例十一：仪器不在工作状态
神经外科于2015年11月19日6:00突然亚低温治疗仪不运行了，某护士（ N1）查房看到就打开开关，没调好温度，因12床响铃，就先处理12床， 然后就忙着量全部病人的体温，忘记调温度了。护士长07：15查房时发 现病人发热，T38℃，降温毯是暖的，亚低温治疗仪上显示水温是1520℃，病人头部冰敷用的冰已溶解。检查线路及仪器连接无误，调节水 温为4-10℃。 07：50床边交接班时病人体温为37.5℃。
案例一：发错药
原因分析： 1.未严格执行口服药发药流程。 2.研药时没有把药牌一起拿出来，研药后没有与药牌一起放回药托。未认真查 对，护士注意力不集中，粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置。 3.发口服药时，没有再次认真核对口服药及发药单。 4.与家属沟通不到位。 整改措施： 1.严格执行口服药发药流程。 2.认真执行三查七对，研磨药前后做好核对。 3.研磨药时，把药牌与药一起拿出来，磨好后核对之后再把药牌与药一起放回 药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对 工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
案例十：压疮
原因分析： 巡视工作不到位，接班时未注意检查固定胃管的胶布粘度。 护士未主动帮助患者取体位，只依靠陪人。 责任护士管道知识指导不到位。 整改措施： 加强巡视病房，交接班时要注意检查胶布固定有无牢固，粘度不够的 要及时更换。 每天责任护士更换胶布1 次，并要把患者的鼻部油脂分泌物擦干净。 3、护士要有主动服务意识，要主动帮助患者取好体位，并指导陪人 有效协助。 4、责任护士要做好防管道滑脱的指导并注意宣教效果。
案例二：用药错误
原因分析： 1、带教老师未做到放手不放眼。 2、未认真执行查对制度。 整改措施： 1、对新同志跟班老师应该严格带教，做到放手不放眼。 2、严格执行操作规程及查对制度，吸药前、吸药后、注射前均应严格 查对，无误后方可执行。 3、注射后再次做好查对，及时发现问题及时处理。
案例三：坠床
案例八：压疮
原因分析： 1、病人消瘦，恶液质、体质营养差。 2、临终病人，病人及家属依从性差。 3、护士协助翻身不到位。 4、病人意志消沉，不配合治疗及护理。
整改措施： 1、加强巡视病房，协助翻身。 2、向病人及家属做好健康宣教，长期不翻身会加重局部皮肤受损。 3、做好临终关怀，保持局部皮肤清洁。 4、加强营养的供给。 5、做好心理护理，了解病人的心理动态
案例九：压疮
神经外科某患者右侧基底节区脑出血并破入脑室于2015ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 11月18日因7：30床头接班时发现患者骶尾部弧形面积约 7*2.5cm处潮红，基底硬。予继续使用气垫床减压，指导 并帮助病人定时翻身，清洁皮肤并更换皮肤保护膜。17： 30床边交接班时病人潮红皮肤颜色变淡,于11-24痊愈。
案例九：压疮
案例六：跌倒
肿瘤科于2015年11月12日4时某患者在床上解大便后，家 属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边 ，扶病人上床上，测微量血糖6.1mmol/L，血压正常，查 体：枕部见一大小约5*5cm血肿，中央见一1*1cm头皮裂伤 ，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗，嘱 家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无渗 血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。