心脏瓣膜病人手术的麻醉(资料参考)
心脏瓣膜病的临床麻醉
心脏瓣膜病的临床麻醉1.1.2 左房压力和容量负荷增加，左房扩张增大，易发生房颤和形成血栓。
如果心动过速，减少舒张期充盈时间和心肌血供，左房压力增加，则心排血量下降，甚至发生肺水肿。
1.1.3 肺静脉压和肺血管阻力增高，导致右室压力增加。
长期肺动脉高压，引起三尖瓣反流，进一步发展，导致右室衰竭。
1.2 麻醉技术1.2.1 术前用药原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，预防心动过速。
1.2.2 维持血流动力学的稳定避免引起心动过速，避免增加肺血管阻力、降低前负荷、抑制心肌收缩力或增加后负荷。
1.2.3 避免缺氧和二氧化碳蓄积，以免增加肺血管阻力。
1.2.4 瓣膜置换后的处理体外循环后适当增加前负荷、降低后负荷；增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。
1.3 术后处理1.3.1 术后早期，通常需要变力性药物的支持。
1.3.2 降低肺血管阻力的措施。
2 二尖瓣关闭不全2.1 病理生理2.1.1 病因二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、乳头肌断裂。
2.1.2 左房和左室容量负荷增加，室壁张力增加。
急性导致左室功能障碍，慢性引起左室扩张和肥厚。
2.1.3 反流量取决于左室和左房的压力梯度、瓣口面积和射血时间。
2.2 麻醉技术(1)术前用药:原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，但应避免心动过缓。
(2)维持血流动力学的稳定:注意防止心动过缓，避免增加肺血管阻力、降低前负荷、抑制心肌收缩力或增加后负荷，尽量维持窦性心律。
(3)瓣膜置换后的处理:体外循环后仍应采取增加前负荷、降低后负荷的措施；尽可能维持窦性机制；增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。
2.3 术后处理(1)术后早期，通常需要变力性药物的支持。
(2)尽量维持窦性心律。
3 主动脉瓣狭窄3.1 病理生理3.1.1 病因风湿性心脏病、二瓣叶狭窄、进行性钙化。
症状为呼吸困难、疲劳和心悸、心绞痛、晕厥和猝死。
心脏瓣膜病的麻醉
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有下列情况时需安置漂浮导管：
LVEDP>18mmHg； EF<0.4； 有室壁运动异常； 3个月内发生过心肌梗塞； 有心肌梗塞后的并发症； 曾发生过充血性心衰和肺水肿； 同时有二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣病变。
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建立体外循环
• • • • • • 全麻诱导插管 开胸游离主动脉 全量肝素化（Kg*400u或Kg*3mg） 主动脉插管 右房插管或上下腔插管 并行循环
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术前评估
• 现病史：起病急？慢？了解心功能，有无心衰， 呼吸困难，心绞痛，心梗，头晕，黑曚… • 合并症：冠心病，高血压，肝肾功能，糖尿病， 消化道溃疡，凝血功能… • 既往史：手术史 • 过敏史：肝素，鱼精蛋白，抗生素… • 用药史 • 查体：一般状况，有无体循环淤血…
术前常规准备
诱导与维持：（舒）芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、 肌松剂，七氟醚... 急救药物：去甲肾上腺素、麻黄素、阿托品、消旋山 莨菪碱、多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、异丙肾上 腺素… 病人准备：面罩给氧、建立静脉通道（≥16G）， 监测：ECG、SpO2、ABP、EtCO2，CVP，如需要PAC； 常规全麻诱导的准备，除颤器，吸引器
心脏的四组瓣膜
二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣 狭窄and/or关闭不全
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心脏瓣膜病的分类
• • • •
二尖瓣狭窄（MSΒιβλιοθήκη 二尖瓣关闭不全（MI） 主动脉瓣狭窄（AS） 主动脉瓣关闭不全（AI）
心脏瓣膜病病理生理变化的共同点
始点 跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加 结果 心脏的前向有效心输出量(CO)下降 病程 机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输 出量
一般而言：
瓣膜心脏病人的麻醉
瓣膜心脏病人的麻醉中图分类号：R614 文献标识码：A在瓣膜性心脏病人的麻醉管理期间要维持心血管动力学的最佳稳定状态和足够的系统灌注压是极具挑战的。
由于瓣膜心脏病的高发生率和病情的高度复杂性，明确的理解各种相关因素影响心肌工作能力和伴随的瓣膜病理改变是必要的。
血压是由外周血管阻力和心输出量产生的。
心率和每搏输出量形成了心输出量，每搏输出量表示了在心室舒张末期容积和收缩末期容积是不同的。
影响舒张末期容积的因素是心室前负荷和舒张期心室顺应性，而收缩末期容积则是由后负荷和心肌收缩力影响的。
每个因素对心肌工作能力的影响都是可变的，而且它们相互关联使我们能更好的了解瓣膜心脏病人非心脏手术的术前准备情况。
控制通过瓣膜血流量的重要因素包括：1）瓣膜面积；2）跨瓣膜流体静水压变化率的平方根；3）收缩期或舒张期的跨瓣膜血流持续时间。
而这些因素的更大价值则是增加了跨瓣膜血流量，减少这些因素将会减少跨瓣膜血流量。
许多返流损害引起的瓣膜面积变化都是为了适应负荷条件的变化（如前负荷或后负荷）。
又因为狭窄引起的瓣膜面积变化是固定不变的，所以管理病人血流动力学总的目标在瓣膜关闭不全和瓣膜狭窄方面是有显著不同的。
在瓣膜关闭不全的病人，这个目标是减少或者说是最大限度的减少跨瓣膜回流量；而在瓣膜狭窄的病人，这个目标则是最大限度的增加狭窄处的跨瓣膜回流量。
麻醉的相关要点预防性应用抗生素在二尖瓣脱垂和伴有心脏杂音病人中用来预防传染性心内膜炎已被指出，但并不只是指收缩期咯喇音。
二尖瓣脱垂病人不应与二尖瓣关闭不全病人相同的处理。
在收缩期任何减少左心室容量的措施都会导致小叶脱出而发生心衰并使返流量恶化。
因此，减少静脉回流和血管阻力、心动过速、或增加收缩力都是不能被耐受的。
在这些病人中，低血容量导致收缩期小叶移位到左心房的程度更大。
术前病人应有足够的水分和静脉输液。
全麻使用的挥发性药物应小心注意容量替代，血管收缩药物用于支持血压，短效B-受体阻制剂控制心率被推荐治疗来维持舒张末期和收缩末期心室容积并减轻脱垂和返流的程度。
心脏瓣膜病的麻醉ppt课件
建立体外循环
• 全麻诱导插管 • 开胸游离主动脉 • 全量肝素化（Kg*400u或Kg*3mg） • 主动脉插管 • 右房插管或上下腔插管 • 并行循环
TEE应用于瓣膜Байду номын сангаас术的意义
• 补充术前TTE诊断； • 指导瓣膜成形术； • 及时发现瓣膜置换术后瓣周漏发生并指导进一步处理； • 指导心脏复跳后左心排气； • 指导CPB后血流动力学的管理。
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二尖瓣关闭不全（MI）
前向有效CO = 左室每博量 – 返流量
收缩期二尖瓣返流量 返流瓣口面积 收缩期时间 跨瓣压差： 收缩期左室－左房压力阶差
外周阻力是决定二尖瓣返流量的 关键因素
二尖瓣关闭不全的程度随左室舒 张末径增大而加重
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MI麻醉要点
• 前负荷 • 后负荷 • 心肌收缩力
缩力 • 供氧/耗氧 • 心率
左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可 达40%）
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主动脉瓣狭窄（AS）
• 病生改变 心肌灌注下降，易发生内膜下缺血；30%主诉有心绞
痛； 当出现低PG，SV，和CO时，说明已失代偿。
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AS麻醉要点
前负荷 后负荷 心肌收缩力
供氧/耗氧 心率
心律
使PCWP或LVEDP维持在最佳的高水平 维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供 一般没问题 晚期可能需要正性肌力药物 尽量避免低血压和心动过速 维持稳定心率 心动过速增加心肌耗氧 心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧 窦性心率
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主动脉瓣关闭不全（AI）
• 病生改变 左室增大，心脏容量增加； 左心做功增加； 舒张压降低
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2019/5/27
心脏病人的麻醉
（三）、心脏麻醉成败的1/3
术前准备占1/3
麻醉诱导占1/3
术中维持占1/3
（四）、心脏麻醉过五关 1、麻醉诱导关 2、体外循环关 3、复苏关 4、停机关 5、鱼精蛋白关
麻醉诱导关
1、镇静催眠 2、肌肉松驰 3、消除喉反应 4、预防过敏反应 5、预防低血压、高血压
体外循环关
1、防止主动脉插管出血 2、防止主动脉插管进入夹层 3、防止腔静脉插管撕裂 4、防止气栓 5、防止抗凝不足
（六）、体外循环心脏复跳前后何时打开呼吸机?
1)开放升主动脉 2)开放上下腔 3)停机前
4)外科医生要求
（七）、主动脉开放
开放前：1，增加前负荷（扩容）；
2，降低后负荷（扩管）；
3，增强心缩力（强心）。
开放后：1，维持3个100（SpO2、HR、SBP）； 2，注意补K+；
4、做好五大保护
5、术后镇静，镇痛，早期拔管
术前看病人
1、了解家族史、社会史、个人史
2、体格检查
3、化验结果 4、超声、胸片
5、送温馨、送爱心、送关心
术前危险因素评估
1、左心功能不全（LVEF<30%,LAP>18mmHg)
2、不稳定型心绞痛或近期心梗者（<4周）
3、心衰表现 4、老年（>65岁） 5、肥胖（BMI≥28） 6、二次手术
维持有效CO 1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加） 2、维持窦性心律 3、维持足够长的舒张期
二尖瓣瓣口面积
正常 轻度狭窄 中度狭窄 重度狭窄 4-6 1.5-2.5 1.5-1.0 <1.0 cm2 cm2 cm2 cm2
MS麻醉要点
• 前负荷 • 后负荷 • • • • 足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿 不增加右室后负荷，体循环低血压 可适当使用缩血管药物 心肌收缩力一般无问题，注意术后右心衰 供氧/耗氧 一般无问题 心率 维持正常或较慢的心率 心律 维持窦性心率，房颤应控制心室率
心脏瓣膜病的手术麻醉事项参考资料
北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
心脏瓣膜病人手术的麻醉课件
非药物治疗
采用非药物治疗方法，如 心理疏导、物理治疗等， 辅助缓解患者的疼痛。
术后并发症的预防和处理
预防并发症
采取一系列措施预防术后并发症 的发生，如预防感染、控制血压、
调节血糖等。
监测并发症
密切监测患者术后并发症的迹象 和症状，如出血、感染、心律失
症状表现因个体差异而异，常见的症 状包括心悸、气短、乏力、呼吸困难 等，严重时可能出现心力衰竭、肺水 肿等严重并发症。
心脏瓣膜疾病的治疗方法
心脏瓣膜疾病的治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。药物治疗主要是 缓解症状和改善生活质量；介入治疗适用于轻中度狭窄或关闭不全的患者；手术 治疗是根治疾病的重要手段。
询问患者有无吸烟、饮酒等不 良生活习惯，以及饮食习惯和 营养状况。
体格检查
对患者进行全面的体格检查，包括生 命体征、心肺听诊、腹部触诊等。
检查患者的皮肤、粘膜、淋巴结等部 位，以及神经系统功能是否正常。
特别注意患者的循环系统和呼吸系统 状况，如血压、心率、心律、呼吸频 率等。
实验室检查
进行血常规、尿常规、生化检查等实验室检查，以了解患者的肝肾功能、电解质平 衡、血糖水平等指标。
肌松药
用于松弛肌肉，减少呼 吸道的阻力，如琥珀胆
碱、维库溴铵等。
心血管活性药物
用于稳定患者的血流动 力学，如血管收缩剂、
抗心律失常药等。
麻醉诱导和维持
麻醉诱导
通过静脉注射麻醉药物，使患者迅速 进入麻醉状态。常用的方法有单次注 射诱导和连续注射诱导。
麻醉维持
在手术过程中，通过持续输注麻醉药 物，保持患者的麻醉状态。根据手术 需要和患者的具体情况，选择合适的 麻醉药物和输注方式。
心脏瓣膜手术的麻醉PPT课件
二尖瓣返流
病生改变 长期LV超负荷使LV增大； LAP=LVP时，返流停止； 长期LAP增高，肺静脉瘀血，肺高压
麻醉诱导和循环管理要点
心率80~100b/min, 尽量维持窦性，快较慢好； 降低左室后负荷； 维持心肌收缩力； 有肺循环阻力增高时，需维持右心功能，防止进 一步增加肺动脉压的因素； 低血压时，不单独使用增加血管张力的药物。
麻醉准备
诱导准备药物：芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、肌松 剂； 急救药物：肾上腺素、间羟胺、阿托品… 病人准备：面罩给氧、建立静脉通道（≥16G）， 监测：ECG、SpO2、NIBP、EtCO2，直接动脉压、 CVP，如需要可在局麻下行PAC； 术中非麻醉药物： 西地兰、多巴胺、硝酸甘油、肝 素… 常规全麻诱导的准备
心脏瓣膜手术的麻醉
术前评估
现病史：心功能，有无心衰、呼吸困难、心绞痛或心 梗，内科治疗情况… 合并症: 冠心病、高血压、糖尿病、凝血功能障碍、 肾功不全… 过敏史：尤其是肝素、鱼精蛋白、抗生素… 目前服用的药物：洋地黄类、利尿剂、降压药、抗心 律失常药、抗凝药… TEE检查禁忌症：吞咽困难、消化道溃疡… 查体：一般情况，心肺情况，有无体循环瘀血表现， 双侧桡动脉… （头、颈、胸、腹、四肢）
主动脉瓣狭窄
病生改变 左心室发生向心性肥厚，顺应性下降； 左心室做功增加； 心脏灌注下降，易发生内膜下缺血； 30%主诉有心绞痛； 当出现低PG，SV，和CO时，说明已失代偿。
麻醉诱导性镇痛药物：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太 尼、吗啡； 镇静药物：咪唑安定、依托咪酯、异丙酚、硫 喷妥钠； 吸入麻醉药：异氟醚、七氟醚； 肌松肌：潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵，哌 库溴铵； 原则：维持血流动力学稳定为选择药物的指导。
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培训知识#
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病因
风湿性心脏病（急性风湿热所致）
单纯二尖瓣病变（70%） 二尖瓣合并主动脉瓣（25%） 单纯主动脉瓣病变（2％~3%） 三尖瓣病变（5%）
退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺 血等原因
目前阜外医院瓣膜手术占20%以上
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心脏对瓣膜病变的代偿
目的是维持有效的心排血量（CO） 共同起始点 瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常 心腔增大
心室肥大（向心性和偏心性） 心房增大
心室功能：收缩和舒张 代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭
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二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）
概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛 缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起左心房血流受阻
病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变
室充盈的30%，Af 可明显降低CO）和左房附壁血栓
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MS 辅助检查
心电图：左心房增大的P波（P波增宽、且呈双峰型），称 为二尖瓣型P波。晚期多为房颤
胸部X线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动 脉节小，左室小，“梨型心”
超声心动图：对诊断具有较高的特异性。 可以明确二尖瓣 口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成 （TEE），评估肺动脉压力
心脏瓣膜病人手术的麻醉
阜外心血管病医院麻醉科 纪宏文
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心脏瓣膜病概述 二尖瓣狭窄的麻醉处理原则 二尖瓣反流 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣反流 联合瓣膜病
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概述
心脏瓣膜病 是由于炎症、退行性改变、 先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引 起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、 腱索或乳头肌)功能或结构异常，导致瓣口 狭窄及(或)关闭不全
麻醉诱导至体外循环前：
不宜降低外周血管阻力 需要维持较高的前负荷（与心率匹配） 避免心动过速（必要时静脉给予受体阻滞药） MS病人循环减慢，诱导时避免药物过量
麻醉药：以麻醉性镇痛药（芬太尼）为主 体外循环后：麻醉宜深，维持较快的心率，严格避
免心率突然减慢和血压剧烈波动，常需要正性肌力 药和硝酸甘油泵入
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MI 治疗
左室不大（<45mm），功能正常（EF>0.60），不伴有肺动脉 高压者，可暂不手术，定期随诊
病程：至少2~3年，一般10~20年
瓣口面积：正常 4~6cm2, 轻度1.5~2.0cm2，中度1.0~1.5cm2， 重度<1.0cm2
临床表现：呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等
（肺动脉压力相关）。听诊：心尖部舒张中晚期递增型隆隆
样杂音
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MS 病理生理
随MS加重，左房压（LAP）代偿增高 以维持CO LAP增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高 进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭 进行性左房扩大可引起房颤（由于MS时左房收缩占左
概念：由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异 常而造成左心室内血液部分反流到左心房
病因：二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血 以及感染性心内膜炎
症状：劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸 体征：心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传
导
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MI 病理生理
慢性MI，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量，早期 LAP 不高。最终左心室功能障碍。主要是风湿性病变，可 持续20~40年无症状
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MS 治疗
内科治疗： 轻、中度MS 球囊扩张术：
单纯MS，瓣口面积<1.5，可闻及明确的开瓣音，超声证实 瓣膜弹性好，无左房血栓，窦律
外科手术治疗：
中度MS，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或 伴有重度MI者
重度MS，有症状 手术方式：生物瓣和机械瓣置换
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MS 瓣膜置换术后早期并发症
左心室破裂
重度MS，瓣环严重钙化，高龄女性，体重小，左房血栓
术后早期，避免诱发因素（如循环不稳定，心动过缓等）， 心外膜起搏
人工瓣膜功能障碍
低心排
出血
瓣周漏
与抗凝相关的出血和栓塞
感染性心内膜炎
培训知识#
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二尖瓣关闭不全（mitral incompetence，MI）
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重度MS 体外循环前避免心动过速
通过二尖瓣口血流受三个因素影响：
二尖瓣口面积 பைடு நூலகம் 跨瓣压差 心室舒张时间
各种原因引起心动过速 低血压 形成恶性循环， 严重者急性肺水肿，影响预后
减慢心率 唯一有效手段
MS病人对受体阻滞药比较敏感，宜小剂量开始
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术中监测
培训知识#
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MS 麻醉前评估
询问病史：近期不能平卧病史，心功能 超声心动图：二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数
（EF），肺动脉压力及左房血栓 心律和心率 术前用药： 充分镇静（咪唑安定），重度MS，如静息时心率
大于100次/分，除洋地黄类药外，应加服受体阻滞药 ，努力 避免病人紧张引起心率增快
ECG
SPO2 有创动脉压 中心静脉置管 温度 血气
ACT
TEE
PAC
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麻醉药选择
麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼 丙泊酚 咪唑安定 依托咪酯 肌松药：哌库溴铵，维库溴铵 吸入麻醉药：异氟烷，七氟烷
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MS 麻醉管理要点
培训知识#
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MI 辅助检查
心电图：无特征性，房颤，左心室肥厚 胸部X线平片：心影普遍增大，左房室为主 超声心动图：能提供MI的基本资料，如关闭不全的的程度，
基本病因学，二尖瓣结构的形态，左心室功能。如需瓣膜成 形手术，TEE可进一步明确瓣膜病变 心导管和造影：50岁以上病人或有心肌缺血症状者
MI病人通常左心室EF偏高，如果EF<0.5或更低时，说明病 情严重
急性MI，（非风湿性病变，乳头肌功能不全）左心室扩张， 左房压和肺动脉压急剧增高，易致左心衰；机体的代偿： 心肌收缩力增加，LVEDP增高及心动过速（增加心肌氧 耗），外周血管收缩（减少有效CO）进一步使病情恶化
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