病历质量评价标准
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。
住院病历评分标准。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。
二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。
无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。
信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。
病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。
2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。
清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。
主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。
2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。
合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。
持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。
2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。
及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。
观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。
三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。
总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。
四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。
医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。
医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。
病历质量评分分级标准
11、病理诊断填写有缺陷扣分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣 分。
13、手术操作栏未填写扣 2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣 项。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣分。
2、记录有缺陷扣分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；
3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣分。
二、
入
院
记
录
（20分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉
卫生部病历质量评价标准
1
3。记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容相同
3
日常上级医师查 房 记 录
5
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
专科检查情况全面;应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项
辅 助 检 查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊 断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范,主次排列有序
无初步诊断
2
仅以症状或体征待查代替诊断;诊断不合理、不规范、排序有缺陷
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表示
1/项
2.与主诉现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分，填写完整、正确,心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表
2/项
3。专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）
＊缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡）后24小时内完成
单项 否决
缺某一部分内容或记录有缺陷
1/项
出院记录缺医师签名
2
死亡记录无死亡原因、死亡时间
0。5/项
2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面
出院诊断依据不充分、诊断不全面,有缺陷
1-2
3。住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求
诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求
病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量
评比活动
病历质量评价标准
卫生部医政司
二00九年十月
病历质量评价标准
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。
2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75
分。
3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。
4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值
（单否扣分不计入内）。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量
评比活动
病历质量评价标准
卫生部医政司
二00九年十月
病历质量评价标准
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。
2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75分。
3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。
4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量管理的重要工具。
通过对病历的准确性、完整性、规范性等方面进行评估，可以帮助医疗机构提高病历质量，保障医疗安全。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历准确性的评分标准：1.1 病历信息的准确性评估：评估病历中的患者基本信息、病史、诊断等是否准确无误。
1.2 医学术语的正确使用评估：评估医生在病历中使用的医学术语是否准确、恰当。
1.3 检查结果的准确性评估：评估病历中的各种检查结果是否准确、完整，是否与实际检查结果一致。
二、病历完整性的评分标准：2.1 病程记录的完整性评估：评估病历中的病程记录是否完整，包括病情变化、治疗过程等。
2.2 检查结果的完整性评估：评估病历中的各种检查结果是否完整，包括检查项目、结果、医生的评价等。
2.3 医嘱的完整性评估：评估病历中的医嘱是否完整，包括用药、剂量、频次等。
三、病历规范性的评分标准：3.1 病历书写规范性评估：评估病历书写是否规范，包括字迹清晰、排版整齐等。
3.2 文字表达的规范性评估：评估病历中的文字表达是否规范，包括语法、逻辑性等。
3.3 医学用语的规范性评估：评估病历中的医学用语使用是否规范，包括缩写、标点符号等。
四、病历安全性的评分标准：4.1 病历保密性的评估：评估病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否符合相关法律法规。
4.2 病历存储安全性评估：评估病历的存储方式是否安全可靠，是否能够防止病历的丢失或篡改。
4.3 病历传递安全性评估：评估病历在医疗机构内部传递的安全性，包括传真、邮件、电子病历等传递方式的安全性。
五、病历管理的评分标准：5.1 病历归档管理评估：评估病历的归档管理是否规范，包括病历的分类、编号、存档等。
5.2 病历查询管理评估：评估病历的查询管理是否便捷、高效，是否能够满足医疗工作的需要。
5.3 病历质量反馈管理评估：评估医疗机构对病历质量问题的反馈管理，包括整改措施、追踪效果等。
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全国三级综合医院病历质量
评比活动
病历质量评价标准
卫生部医政司
00 九年十月
病历质量评价标准、入院记录25分
、病程记录40分
、出院（死亡）记录 10分
四、病案首页5分
五、知情同意书10分
六、医嘱单及辅助检查5分
七、基本书写原则5分
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。
2、终末病历总评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76分-90 分，级病历＜=75分。
3、运行病历总分85分，甲级病历＞77分，乙级病历65分-77分，丙级病历＜=65分。
4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣
10分。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。