[医学]常见心动过速的鉴别诊断
医学鉴别诊断
1.肺栓塞：表现为胸闷、胸痛、伴气促，大面积栓塞示出现血流动力学障碍，可伴有血气析异常，行肺动脉CTA可鉴别。
2.反流性食管炎：可表现为上腹部烧灼样疼痛，伴有返酸、嗳气等表现，行胃镜检查有助鉴别。
3.短暂性脑缺血发作：患者可表现为黑朦、晕厥症状，可有短暂神经定位体征，多于24小时自动恢复，结合病史及脑血管检查可明确。
4.室性心动过速：表现为心悸伴胸闷，出现血流动力血障碍时可出现晕厥，行心电图或动态心电图可以明确。
5.老年瓣膜退行性心脏病：患者以老年人为主，伴有心脏杂音，行心脏彩超检查可鉴别。
6.扩张性心肌病：患者无明确病因，有心脏扩大，进而出现心功能不全症状，可有心脏杂音，行心脏彩超可鉴别。
7.阵发性房性心动过速：患者反复阵发性心悸，与房性心动过速鉴别，但该病发作时多为逐渐加重，逐渐缓解。
心内电生理检查可明确诊断。
8.阵发性室上性心动过速伴差传：患者反复阵发性心悸，与室上性心动过速伴差传鉴别。
发作时心电图，心内电生理检查可明确诊断。
9.主动脉夹层：表现为胸背部痛，呈撕裂样痛，两侧肢体血压及脉搏多不对称，主动脉CTA 可资鉴别。
10.原发性醛固酮增多症：表现为血压持续性增高，伴顽固性低血钾，周期性麻痹，抽血查电解质，醛固酮，B超、CT可资鉴别。
11.嗜铬细胞瘤：表现为血压持续性或阵发性升高，血压升高时查儿茶酚胺，B超、CT可资鉴别。
12.慢性胃炎：多数患者无症状，有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，胃镜检查并同时取活组织作病理组织学检查是诊断慢性胃炎的最可靠方法。
13.消化性溃疡：上腹痛为主要症状，多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感，多为于中上腹，可偏右或偏左。
部分患者无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状，胃镜检查可确诊。
14.心绞痛：患者有胸痛症状，呈压榨性，持续时间几分钟左右，休息后症状缓解，行心电图及心肌酶谱检查可鉴别。
15.肺源性心脏病：患者有长期吸烟病史、咳嗽、咳痰等症状，出现双下肢水肿等右心功能不全表现，行心脏彩超及胸部CT等检查可鉴别。
阵发性室上性心动过速诊疗常规
阵发性室上性心动过速包括房性阵发性心动过速和交界性阵发性心动过速，常因心率较快，心电图往往无法辨认异位P被，诊断、治疗极为相似．故常统称为阵发性室上性心动过速，简称室上速。
多见于正常人，约60％无器质性心脏病；亦可见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、病窦综合征、预激综合征、高血压和先天性心脏病等多种器质性心脏病时。
情绪激动、烟、酒、茶、咖啡过量、感染、消化道疾病和妊娠等均可作为发作的诱因。
【入院评估】一、病史采集要点1．现病史（1）详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。
主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。
（2）心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。
（3）注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。
（4）目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。
2．既往史：有无高血压、冠心病等病史。
3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。
4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。
二、体格检查要点1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无阵颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。
2．心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。
三、诊断与鉴别诊断要点1．诊断要点（1）各种年龄均可发病，多见于年轻人。
不发作时同正常人，仅少部分患者因心动过速无休止发作出现心动过速性心肌病，可出现心功能不全的表现。
（2）多为突然发作、突然中止。
如发作时间较短，心率不太快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或无症状。
发作时间较长、心率过快或原有器质性心脏病时，症状常较重，可出现休克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等一系列供血不全表现，发作中止后每有多尿。
（3）体征心律规则，心率快，每分钟150220bpm，脉细而速。
室上性心动过速和鉴别诊断
10%
房室结折返性心动过速
一般型(慢快型) 发生率 90%
房室结折返性心动过速
8. 房室结双径路心电图诊断
A 窦性心律时，一过性一度房室阻滞； B 心动过速时，RP’间期< 70ms ，
有三种表现： a. 体表心电图无P’波，发生率48%； b. 体表心电图假S波，发生率46%； c. 体表心电图假q波，发生率4%。
一、诊断流程
V1
一、诊断流程
4、后50%有4种心动过速
窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过速
房性心动过速
房性心动过速
房性心动过速的定义 指起源于心房组织，与房室结
传导无关的心动过速。
房性心动过速
房性心动过速的发生机制
1）自律性： a. 电刺激不能诱发和终止 b.偶可因超速抑制停止1~2跳再次发生
室上速的诊断思路
一、诊断流程
1、QRS波群的时限与形态 3、应用对比的方法寻找P波
2、心动过速的频率 4、RP’间期的关系
1、根据P
波在RR间期 的位置判断 室上速的可 能类型
一、诊断流程
一、诊断流程
2、前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为：
* PR间期<70ms房室结折返性心动过速 （AVNRT）
房室结折返性心动过速
3. 房室结双径路的定义
心脏传导系统的某一部分，在相近的条件下，出 现了传导速度和不应期截然不同的两种状态，这时就
可以认为该部分出现了功能性的纵向分离，即传导系 统双径路。
在房室结发生的双径路为房室结双径路。
房室结折返性心动过速
4. 房室结双径路快慢通道的电生理特性 快通道： 通道 传导速度快，不应期长； 慢通道： 通道 传导速度慢，不应期短。
心动过速鉴别诊断最新版本
• P-R期前应大于0.12s，或期前P波后不继以 QRS波群，即房早未下传。
• 房性期前收缩后多伴有不完全性代偿间歇。
• 房性期前收缩的QRS波群多呈室上性。
房性期前收缩
•
(三）交界性期前收缩
心电图诊断要点
1、期前的QRS－T，其前没有P波，而 该QRS－T波群与正常窦性波形相同。
5、P-R间期 窦性心律时P-R间期一般介于0.12s0.20s。心率增快时可以正常地缩短，心率 减慢时P-R间期不应超过0.21s
6、QRS波群
（1）QRS波群的时间： 正常范围限于0.06s-0.10s。若超出0.12s便 认为是束支传导阻滞或室内差异传导。
（2）q波：高度应小于同导联1/10R波，时间 小于0.04s。
期前收缩对于心律及心脏功能影响
• 1． 期前性
• 2． 异位激动性
• 3． 异位激动可能对传导组织及原来节 奏点（窦房结）的影响（干扰现象）。
Lown氏分级
按照室早频发程度和形态分为以下六级 0级：无期前收缩。 Ⅰ级：偶发，少于30次/小时或少于1次/分钟。 Ⅱ级：频发，多于30次/小时或多于6次/分钟。 Ⅲ级：多源性室性期前收缩。 ⅣA级：成对的室性期前收缩，反复出现。 ⅣB级：成串的室性期前收缩（三个或三个以上 室性期前收缩）反复出现。 Ⅴ级:期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。
（3） QRS波群的电压
7、ST段： （1）在肢体导联，正常的ST段可能较等电位线
高出0.1mv或略有压低，但不能达到0.05mv。 （2）胸前导联，ST段V1-V3可能较正常高出等电位
线0.3mv，但V4、V5很少高出0.1mv。 （3）任何胸壁导联中ST段都不应压低超过0.05mv。 （4）ST段升高或压低超出上述范围视为不正常。
宽QSR波心动过速的鉴别
1.流程的盲区
aVR导联的QRS波振幅 很低而近似等电位，使 其不能应用本流程鉴别， 属于本流程诊断的盲区。
预激性心动过速是指旁道 前传、房室结逆传的房室 折返性心动过速。从某种 意义上说，其心室激动的 模式与真正室速几乎无差 别，因此一直是各种鉴别 诊断流程的盲区。庆幸的 是其仅占宽QRS波心动过 速的5%而使影响相对减小。
宽QRS心动过速鉴别诊断
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第三步：QS波起始部位有顿挫
机制与意义：室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
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• (3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速 时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联 的 S 波 振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)。
• 丑征
• 波群宽度 • 变体波形 • 心电轴
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
丑征 • 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例
如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或 特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动 功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign) 该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿 挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于 最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当 两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室 内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。
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波群宽度
• QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波 宽度>140ms 。此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究 结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支 阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支 阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标 准更为准确。应用这一标准时应注意:
心内-窄QRS心动过速鉴别诊断培训讲学
窦性心动过速
窦性心动过速
窦性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立， aVR导联倒置； P-R间期固定于0.12～ 0.20s；
频率一般100-150次/分，一般不超过200 次/分。
逐渐开始和终止。 迷走神经刺激可使其逐渐减慢。
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房性心动过速定位
心房扑动
心房扑动
P波消失，代之以大小、形态、间距规则 的扑动波（F波）
F波频率250-350次/分 QRS波群形态多正常 R-R间期是否规则，取决于传导比例
房扑
房扑
心房颤动
心房颤动
P波消失，代之以大小、形态、间距不规则 的颤动波（f 波）
f波频率350-600次/分 R-R间期绝对不规则
左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。
右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。
AVRT 和AVNRT的鉴别
房室结折返性心动过速
发生与维持不需要心房、心室的参与， QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室 和逆传心房的速度有关。
假性r波
快慢型房室结折返性心动过速的特点
二、快慢型AVNRT
少见，占AVNRT的4％，心 动过速发作时，前传经快径 路，逆传经慢径路 —— 快 慢型AVNRT，表现为长RP心动 过速
二、快-慢型房室结 折返性心动过速
心电图特征
1.窄QRS波心动过速 2.RP>PR 3.II、III、aVF导联P波 倒置
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波心动过速的鉴别诊断作者：刘艳萍来源：《医学信息》2014年第06期心动过速是常见的心脏科急诊，对室上性心动过速（SVT）与室性心动过速（VT）的处理原则有很大差别，当心动过速发作时，如果QRS时限不宽，QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定。
但存在宽QRS波时鉴别VT与SVT就比较困难，容易误诊。
由于宽QRS心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，所以就宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法进行学习。
1出现宽QRS波心动过速的几种可能宽QRS波心动过速最多见的仍然是VT。
还包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滞；②与频率相关的SVT伴室内差异性传导；③房室附加束（Kent束）前传的折返性心动过速；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。
宽QRS波心动过速诊断VT的条件还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS 时限>140ms；④QRS波为右束支阻滞（RBBB）或左束支阻滞（LBB）样图形。
LBBB样图形时QRS时限>160ms才更有确诊VT的价值。
2 BBB样宽QRS心动过速中其V1和/或V2的R波起点至其S波最深处的时限>60ms提示VT的诊断，RS时限>70ms 时更具诊断VT的价值。
在伴有RBBB样宽QRS波心动过速中，如果V1导联呈三相波，则以SVT居多。
如果V6导联起始为负向Q波，随后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是较典型的SVT 伴功能性束支阻滞的心电图表现。
相反，如果V6导联起始为正向波，且R/S3 BBB样QRS波VT中①如果VT起源于前室间隔，V3导联的QRS波常为QR型，V6导联和标准I导联的Q波可以多样，电轴可以右偏也可以左偏。
V1导联QRS波呈qr型，V2导联呈qr或QS型也很常见。
标准I导联q波偶可很小甚至看不到，而V6导联常较大；②如果VT起源于左室前外侧壁，则无特异的形态，在V1导联的QRS波可表现为单向R波和qr波，在整个胸前导联QRS波变化很大，约占一半的病例在标准I导联出现Q波；③如果VT起源于心尖部，胸前导联V1-V6的R波幅度可表现为由小再变大的趋势。
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总结
• 房室结折返性心动过速的发生与维持不 需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波 的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速 度有关，体表心电图常无法看到逆行P波 或表现在II、 III、 avF导联上的假性s波、 V1导联上的假性r波
总结
• 房室折返性心动过速的发生与维持需心房、心 室、房室结的共同参与。逆行P波总在心室波 之后，与QRS波之间有等电位线。
• 室性心动过速
心动过速与房室结无关
ILVT
房性心动过速的心电图特点
• 心房扑动
典型房扑
心房率240-350次/分 房波形态规整，II、III、avF导联P波倒置或直立
非典型房扑
心房率大于360次/分 房波形态不规整，II、III、avF导联P波倒置或直立
房性心动过速的心电图特点
• 阵发性房性心动过速
常见心动过速的鉴别诊断
心动过速的鉴别诊断
• 宽QRS心动过速
室性心动过速 室上性心动过速并差异性传导 室上性心动过速并束支阻滞 逆向性房室折返性心动过速
阵发性心动过速的类型
• 房性心动过速
阵发性房性心动过速 心房扑动
心动过速与房室结无关
心房颤动
• 房室结折返性心动过速
• 房室折返性心动过速
心动过速与房室结有关
• 逆行P波的识别：与窦性心率相比较，在ST 段 或T波上寻找高频电信号，因左侧旁道逆传激 动首先激动左房，逆行P波在I 、avL导联倒置， V1导联直立（或表现为高尖T波）。右侧旁道 逆传激动首先激动右房，逆行P波在I 、avL导 联直立，V1导联倒置。
POST-ABLATION
总结
• 首先根据心动过速时QRS 波的宽度、方 向对心动过速做出室上性及室性心动过 速的鉴别，鉴别要点的根据：
– 鉴别要点的根据是室速起源于心室肌，传导 速度较慢，表现为QRS波的起始向量时限较 长，室上性心动过速时限正常
– 室上性心动过速电轴正常，室性心动过速多 不正常
总结
• 房性心动过速的发生与维持不需要房室 结的参与，心动过速时可出现文氏现象、 2：1阻止、应用阻断或减慢房室结传导 的药物或手法，可明确诊断
• 房性心动过速的发生与维持不需要心室 的参与，以比心动过速稍快的频率起搏 心室，发现室房分离，有助于诊断
总结
• 由于房室结折返性心动过速和房室折返 性心动过速的前传支均沿房室结下传， 因此QRS波的形态及时限无鉴别价值
可以看到明显的P波 P波的频率《240次/分 P-R间期大于或等于窦性心率下的P-R间期 房室关系可呈文氏传导，但PP间期不变
P-R间期小于窦性心率下的P-R间期时，需要与其 它室上速鉴别
cs
HIS HRA
RVA
逆P 逆P AVRT
逆P
逆P
逆P
逆P 逆P
逆P
AVNRT
Pre-Abl