案例：鱼骨图详解共24页
鱼骨图的应用.pptx
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2、鱼骨图寓义
小要因
大要因
主骨
第一质量问题
中要因
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（四）护理质量评价的结果分析
10
20
30
40
50
60
排列图
件数
百分数
0
抄错医嘱
输液外渗
标本不及时
服错药
打错针
抽错血
术前准备不合格
皮肤破损
(1)
(3)
(2)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
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不同层次管理者技能结构不同
了解鱼骨图的定义 学 了解鱼骨图寓义、由来 习 熟悉鱼骨图的三种类 目 掌握鱼骨图的使用步骤 标 掌握鱼骨图的使用方法
穿刺的角度
绷皮
穿刺
送套管方法
无菌术
无菌意识
正确消毒方法
消毒剂的特性
局部麻醉应用
普通医务人员
静疗护士
IV Team
洗手
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Thank You!
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1.以4M1E法找出大原因：(Man,Machine,Material,Method,Environment)2.以5W1H之思维模式找出中小原因：(What,Where,When,Who,Why,How)3.创造性思维思考法：希望点列举法、缺点列举法、特性列举法。4.“Brain Storming”严禁批评、自由奔放。
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7、鱼骨图的使用步骤
□ （针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）：□ 当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决的方法。
鱼骨图分析法实际案例
鱼骨图分析法实际案例鱼骨图分析法，又称因果图或石川图，是一种用于分析问题根本原因的方法。
它通过将问题分解为不同的因素，并将这些因素以鱼骨图的形式展现出来，帮助人们找到问题的根本原因。
今天，我们将通过一个实际案例来介绍鱼骨图分析法的应用。
在某家制造企业中，产品的质量出现了明显的下降，客户投诉数量大幅增加。
为了找到问题的根本原因，该企业决定采用鱼骨图分析法进行分析。
首先，他们确定了产品质量下降的主要问题，包括产品外观缺陷、尺寸不准确、材料问题等。
然后，他们将这些问题作为鱼骨图的鱼刺，分别列在鱼骨图的左侧。
接下来，该企业对每个问题进行了进一步的分析。
他们发现，产品外观缺陷可能是由于生产工艺不当、操作失误、设备故障等原因导致的。
尺寸不准确可能是由于设计问题、测量误差、材料变形等原因导致的。
材料问题可能是由于供应商质量不过关、存储条件不当、加工工艺不合理等原因导致的。
随后，该企业对每个问题的具体原因进行了深入分析，并采取了相应的改进措施。
他们优化了生产工艺流程，加强了员工培训，维护了设备的正常运行；他们优化了产品设计，提高了测量精度，改进了材料的存储和加工工艺；他们与供应商进行了沟通，加强了对原材料的质量控制，优化了采购流程。
经过一段时间的改进和实施，该企业的产品质量得到了明显的提升，客户投诉数量也大幅减少。
通过鱼骨图分析法，他们成功地找到了产品质量下降的根本原因，并采取了有效的改进措施，取得了显著的成效。
通过这个实际案例，我们可以看到，鱼骨图分析法的确是一个非常有效的问题分析工具。
它可以帮助我们系统地分析问题，找到问题的根本原因，并针对性地采取改进措施。
在实际工作中，我们可以借鉴这种方法，对各种问题进行深入分析，从而更好地解决问题，提升工作效率。
总之，鱼骨图分析法不仅在制造业，而且在各个行业都有着广泛的应用前景。
希望大家能够充分利用这个方法，发挥其作用，解决各种问题，提升工作质量，实现更好的发展。
鱼骨图分析案例课件
分析原因
根据收集的数据，使用鱼骨图 分析影响产品质量的因素，找 出主要原因。
实施改进
实施改进措施，并持续监测产 品质量。
案例二：提升销售业绩
总结词
通过鱼骨图分析，找出影响销售业绩 的因素，并采取有效措施提升销售业 绩。
01
02
收集数据
收集销售业绩相关的数据，包括销售 额、客户数量、市场占有率等。
03
分析原因
根据收集的数据，使用鱼骨图分析影 响销售业绩的因素，找出主要原因。
实施改进
实施改进措施，并持续监测销售业绩 。
05
04
制定措施
针对主要原因，制定相应的改进措施 ，如加强销售渠道拓展、提高客户服 务质量等。
案例三：优化设计的不足之 处，并采取有效措施 优化产品设计。
绘制鱼骨图
04 根据收集的数据，绘制鱼骨图
，将问题分解为若干个因素。
分析关键因素
05 通过分析鱼骨图，找出影响客
户服务质量的关键因素。
制定改进措施
06 针对关键因素，制定相应的改
进措施，如加强员工培训、优 化服务流程等。
实战三：降低企业成本
总结词
运用鱼骨图分析企业成本构成，找 出降低成本的途径。
确定成本问题
提出解决方案
针对关键因素，提出相应的解决方案或改进措施。
CHAPTER 03
鱼骨图案例分析
案例一：提高产品质量
收集数据
收集产品质量相关的数据，包 括投诉、退货、维修记录等。
制定措施
针对主要原因，制定相应的改 进措施，如改进生产工艺、加 强原材料质量检查等。
总结词
通过鱼骨图分析，找出影响产 品质量的因素，并采取有效措 施提高产品质量。
鱼骨图分析方法案例
通过鱼骨图分析，本研究成功识别了影响的关键因素，并提出了相 应的优化建议，对于实践具有一定的指导意义。
可推广性
本研究的研究方法和结论具有一定的普适性，可以为其他类似问题 的研究提供借鉴和参考。
研究不足与展望
数据局限性
本研究的数据来源相对单一，未来可以进一步拓展数据来 源，提高研究的全面性和准确性。
案例二：优化产品质量
分析原因
原材料质量不稳定、生产工艺 不规范、质检标准不明确等。
实施改进
与供应商协商提高原材料质量、 修订生产工艺文件、培训质检 人员等。
识别问题
产品合格率低下，客户投诉率 高。
制定措施
加强原材料质量控制、规范生 产工艺、明确质检标准等。
评估效果
产品合格率提高，客户投诉率 降低，客户满意度提升。
05
鱼骨图分析方法实施建议
明确问题与目标
确定问题范围
明确需要解决的具体问题，以及问题的边界和范围。
设定目标
根据问题性质，设定清晰、可衡量的目标，为后续分析提供方向。
收集相关数据与信息
数据收集
收集与问题相关的历史数据、现状数据等，确保数据的准确性和完整性。
信息整理
对收集到的数据进行分类、整理，提取有用信息，为后续分析提供基础。
鱼骨图优缺点
优点
能够直观地展示问题与其原因之间的 逻辑关系，有助于全面、系统地分析 问题；可以激发团队成员的创造性和 参与性，提高解决问题的效率。
缺点
对于复杂问题或存在多种可能性的情 况，鱼骨图可能难以全面覆盖所有原 因；在分析过程中可能存在主观性和 偏见，影响结果的客观性。
03
鱼骨图分析方法应用场景
营销效果评估
利用鱼骨图对营销活动的执行效果进行评估，总结经验教训，优化后续营销策 略。
鱼骨图图参考案例
原材料保障
人员保障
3、各工序长每天对每 位员工进行班产量考核
1、增加计件产品单价，提高员工福利
8、原材料质量不 良让步放行每月不 超过2批次
6、实行外部供应链管理
4、每季度末对带班 进行快速换模培训
2、每季度初对计划员进行PMC 专业技能培训
交
付
9、提高检验员巡检频次 从原来两小时一次提升
7、要求一分厂对常规、
确保工模夹具不得影 响生产进度
各工序 检验员
各工序 工序长
7月1起持续
孙美凤、 莫勇
8月15日
王再超 吴新波
操场跑步5圈 俯卧撑30个
交付及时率行动计划表
序 号
行动举措
成果要求
责任 完成时 检查 未完成赞
人
间
人
助
从原来的7人加工流
11
11.1在6月30日前完成对现有的布局进行价值 流分析 11.2优化2科检验布局 11.3最终在7月30日实现两条流水作业
入生产
片班产量1500只
2.3.在9月15日完成4台，9月30日调试完成投入 现自动排片6000
生产
只
完成时 间
检查 人
未完成赞助
8月10日 何毅 乐捐200元
9月30日 何毅 乐捐200元
塑壳项目组彻底解决全塑型产品塑壳残留问题
3.1.提交塑壳残留产品代号至项目组，6月30日完
成
3
3.2.项目组根据提交的产品代号编写项目行动计划 至二分厂，7月15日完成，所提交的行动计划最晚
付
带班技能差造成换 线、换模时间长
及
时
计划不准确
作业前准备不充分
率 低
水\电\气的异常
鱼骨图分析案例
其它人员：
业务下属： 技术人员：
主要应负责任：
衡量标准可以是数量、质量、成本、时间、人员 反应等等，应 尽可能客观、量化数据易采集。
重要性
应负责任
衡量标准
1 2 3 4
岗位分类
亚当.斯密在其《国富论》中论及到岗位设计，并以制针业为例说明了岗 位的专业化分工可以提高效率。
“科学管理之父”泰勒所进行的“时间－动作”研究，实际上也是一种 岗位设计。他将岗位的工作程序和操作方法标准化，大大提高了劳动生 产率。
定编所要解决的问题是企业各工 作岗位配备什么素质的人员,以 及配备多少人员。
员工数量
员工技能
员工人数设计不仅仅是个数量问 题，而且是结构、技能和费用等 多方面的问题。在进行员工数量 设计时，应予以多方面的考虑。
员工费用
岗位评估
=+
+
岗位评估得分
方法来源：美国HAY集团
知能得分
解决问题得分
应负责任得分
通过调研，找到10000号存在的主要问题（4/4）
➢人员考核机制不合 理，人员积极性不高
• 校绩考核体系比例失衡
• 技能等级的设置和业绩考 核的调整
➢人员培训不到位， 员工新版系统不熟练
• 培训机制不够完善,未能全面 支撑生产需要
• 话务员对新系统操作还未成熟
• 培训周期长,人员空缺不能及 时补充
目录
1 2 3
现状分析 原因梳理 优化思路
10000号“三力”近几月呈下降趋势，综合实力下滑， 形势严峻
综合接通率 （数据来源：省公司拨测）
90.0%
在线处理能力 （数据来源：省公司拨测）
10.00
7.00 70.0%
鱼骨图分析法分析案例
鱼骨图分析法分析案例鱼骨图分析法，又称因果图或石英图，是一种用于分析问题根本原因的方法。
它通过将问题分解为不同的因素，帮助人们找到问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。
在本文中，我将通过一个实际案例来介绍鱼骨图分析法的应用。
案例背景。
某公司最近遇到了一个生产效率下降的问题。
经过初步调查，发现主要问题集中在生产车间。
为了找出问题的根本原因并提出解决方案，我们决定使用鱼骨图分析法进行分析。
鱼骨图分析。
首先，我们确定了生产效率下降这一主要问题。
然后，我们将其作为鱼骨图的“鱼头”。
接下来，我们确定了可能影响生产效率的各种因素，并将它们作为鱼骨图的“鱼骨”。
人员。
我们将人员作为一个可能影响生产效率的因素。
在人员这一因素下，我们进一步细分为工人、班组长、管理人员等子因素。
通过讨论和调查，我们发现工人的技能不足、班组长的管理不到位以及管理人员的指导不够等问题可能导致了生产效率下降。
设备。
设备是另一个可能影响生产效率的因素。
我们发现设备故障率高、设备维护不及时、设备老化等问题可能导致了生产效率下降。
材料。
材料是影响生产效率的另一个重要因素。
我们发现材料质量不稳定、供应不及时、库存管理不当等问题可能导致了生产效率下降。
方法。
生产方法也是一个可能影响生产效率的因素。
我们发现工艺流程不合理、操作规范不到位、生产计划不科学等问题可能导致了生产效率下降。
环境。
最后，我们将生产环境也纳入了分析范围。
我们发现生产车间的环境脏乱差、气氛紧张等问题可能导致了生产效率下降。
解决方案。
通过鱼骨图分析，我们找到了导致生产效率下降的各种根本原因。
接下来，我们将针对这些问题提出相应的解决方案。
比如，针对人员因素，我们可以加强培训，提高技能水平；针对设备因素，我们可以加强设备维护，更新老化设备；针对材料因素，我们可以优化供应链管理，改善库存控制；针对方法因素，我们可以优化工艺流程，完善操作规范；针对环境因素，我们可以加强车间管理，改善生产环境。
鱼骨图(详细分析法则说明)
所以 所以 所以 所以 所以
•制造
人
金额
没有生产 计划配合
利润低
订货情报掌握不确实
为
没有式样 生产条件不好
没有交货意识
运送成本高
何
交
库存安全量低
方法不明确
存放位置不足
货
单方面的决定
延
交货期短
迟 数量少,没有交货计划
物品
•找 原 因 交貨
鱼骨图的三种类型
•整理问题型 •各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。
• 原因型 •鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。
•对策型 •鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
什么是5M1E:
•环境
•Environment
•测量
•Measurement
•Man/Manpower
大骨
看不到饭菜实例
小骨
不方便直接看到
孙骨
展示台太低
曾孙骨
人驻留时间长
菜品展示台
中骨
记入中骨、小骨、孙骨「要点」
5 ・要因记入 [没有对策的反馈｣。
例：「没有手顺书」 「没有盖子」
「没有报警」「没有干劲」
「学习不足」
「注意不足」
＊＊反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ・要因是
｢主语＋谓语｣的形式比较好。
（3）加强定型刀具或刃具的刃磨和管理，实行强制更换制度； （4）积极推行控制图管理，以便及时采取措施调整； （5）严肃工艺纪律，对贯彻执行操作规程进行检查和监督。 （6）加强工具工装和计量器具管理，切实做好工装模具的周期检查和计量器具的 周期校准工作。
测量(Measurement)的因素：
（1）确定测量任务及所要求的准确度，选择使用的、具有所需准确度和精密度能力 的测试设备。 （2）定期对所有测量和试验设备进行确认、校准和调整。 （3）规定必要的校准规程。其内容包括设备类型、编号、地点、校验周期、校验方 法、验收方法、验收标准，以及发生问题时应采取的措施。 （4）保存校准记录。 （5）发现测量和试验设备未处于校准状态时，立即评定以前的测量和试验结果的有 效性，并记入有关文件。