放射工作人员证的格式范本
厦门市放射工作人员证申请表范本.doc
厦门市放射工作人员证申请表范本范例放射工作人员证申请表申请单位（盖章）厦门市第*医院地址厦门市湖滨南路**号申请日期2010年09月30日福建省卫生厅填写说明一、“放射工作岗位”一栏填写放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等；二、“操作放射源或射线装置种类”一栏填写非医用加速器、医用加速器、医用远距离治疗机、医用后装治疗机、医用诊断x射线机、x探伤机、甲级开放型实验室、乙级开放型实验室、丙级开放型实验室等；三、“申请类型”一栏填写初次申请、换证等；四、申报本表时需提交以下资料1、有资质的职业健康检查机构出具的申请人员体检合格证明原件；2、放射卫生法律法规、防护知识合格证明原件; 3、换发、变更放射工作人员证需提交原放射工作人员证及个人剂量监测合格证明原件；4、每名申请人员的一寸近期免冠相片二张（相片背面注明单位和姓名）。
5、放射工作单位放射工作人员清单（含电子版）；6、放射工作单位放射工作人员证申请表。
五、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
六、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
申请人员基本情况一览表姓名性别出生年月从放时间工作科室操作放射源或射线装置种类放射工作岗位申请类型许** 男198210 5年放射科普通X线光机放射医师首次王** 男198502 2年放射科普通X线光机放射医师首次吴** 男197512 153年放射科普通X线光机放射医师首次林** 男198011 7年放射科普通X线光机放射医师首次福建省放射工作人员证申请表姓名许性别田照片民族汉出生年月1982年10月学历本科所学专业临床医学工作岗位医师申请的职业照射类别身份证号码350212************ 工作单位厦门市第*医院单位地址厦门市湖滨南路**号邮政编码361003 联系电话059226678** 个人工作经历时间工作单位工作岗位职业照射种类代码证明人2006至2010 厦门市第*医院放射医师王** 最近一次放射防护知识培训及考核情况时间培训及考核机构培训内容及考核结果证明人201006 厦门市卫生监督所放射防护/合格王** 最近一次职业性健康检查情况时间体检单位体检结论200906 厦市疾病预防控制中心适合从事放射工作其他要说明的问题申请人签字（要本人签字）年月日申请人单位意见负责人年月日（盖章）卫生监督机构审查意见负责人年月日（盖章）卫生行政部门核准意见负责人年月日（盖章）批准证书编号 5。
放射工作人员证表格
编号： ____________________________________________ 附件1放射工作人员证申请表申请单位（盖章）： ________________________________________地址： ___________________________________________________邮政编码： ________________________________________________联系电话： ________________________________________________申请日期： ________________________________________________中华人民共和国卫生部填写说明一、“编号” 一栏申请单位不填，由卫生监督员填写，存档用。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断诊断放射学2A包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、C型臂等；其它2F包括X线骨密度仪、碎石机等）四、“放射工作项目”一栏医疗机构填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断、牙科放射学等；非医用机构填写射线装置安装、维修、工业探伤、核仪表应用、辐照等内容；五、“申请类别”一栏填写初次申请、换发等。
六、“放射工作人员证号”单位不填，由卫生监督员填写。
七、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
八、申报本表时需提交以下资料（提交资料时查验原件，留存复印件，复印件加盖公章）：（一）申请人居民身份证（复印件） 2 份；（二）申请人2 寸免冠正面半身照片2 张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人2 年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（复印件）2 份；（四）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训合格证明材料（复印件）1 份。
放射工作人员证申请表
附件2
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区域代码（6位）+序号（4位0001—9999）：XXXXXX—YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生计生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表。
2013放射工作人员证
《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表
申请单位：（盖章）地址：
填表人：联系电话：申请日期：南阳市卫生监督局制
1
填写说明
一、“放射工作岗位”一栏填写部门、科室、工种（如：放射
诊断、介入、安装、维修）等。
二、“职业照射种类代码”按下表填写。
（照射源：1核燃料循环、3工业应用、4天然源）
三、“申请类型”一栏填写初次申请、换证、变更等。
四、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
五、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
六、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片2张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查（上岗前职业健康体检资料），或申请人年度经职业健康检查（在岗职业健康体检资料），符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经南阳市卫生局组织的放射防护和有关法律知
识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
2。
放射工作人员证
放射工作人员证
申请书
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊
断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、每名申请人员的一寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日。
放射工作人员证申请表
编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
四、“申请类型”一栏真写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申请本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
..
申请单位（盖章）申请人员基本情况一览表
'.。
放射工作人员证
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：XXXX医院
申请日期：二〇一三年一月二十八日
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。
领取人：。
放射工作人员证申请表全集文档
放射工作人员证申请表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）编号：放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：地址：邮政编码：联系：申请日期：中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
四、“申请类型”一栏真写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申请本表时需提交以下资料：（一）申请人居民身份证（复印件）；（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请单位（盖章）申请人员基本情况一览表附件3编号：粘贴身份证复印件处类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史（包括职业病史）月经史初潮（岁） 末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：生育史孕次：， 活产：次， 早产：次， 死产：次， 自然流产：次， 畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因： 现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月 子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天， 共年，戒烟年 不饮酒偶尔饮酒经常饮酒， 共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）经期（天） 周期（天）其它自觉症状（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。