蛛网膜下腔出血(中西医新)
中西医结合治疗创伤性蛛网膜下腔出血疗效观察
［］ 王燕 军 ．妊娠高血压综合征性心脏病 ３ 的临床分析Ｅｉ ２ ｏ例 ｌ．山
西 医药 杂 志 ，０ ８ ３ （ ） ｌ ８１９ ２ ０ ，７ ２ ：１— １．
［］ 刘 长 明 ．妊 娠 高 血 压综 合 征患 者 外 周 血 ＶＥ ３ ＧＦ、 和 Ｄ Ｄ 的 ＮＯ － 水 乎 变 化 及 意 义 Ｅｉ ｌ．放 射 免疫 学 杂 志 ，０８ ２ （） ３ １３ ２ ２０ ， １４ ：６ －６ ． ［］ 于 春 宇 ．妊娠 高血 压 综 合 征 早 期 规 范 治 疗 的 重 要 性 ［ ］ 中 国 ４ Ｊ．
产 后 子痴 发 生 。 参 考 文 献
［］ 朱 希 红 ．７ １ ５例 妊 娠 高 血 压综 合 征 的 治疗 观 察 ［ ］ Ｊ ．中 国现 代 医
物：１９．
使 血 液 处 于 高 凝 状 态 。在 此 基 础 上 妊 高 征 患 者 因 血 管 内 皮
病 很 重 要 。对 孕 周 ＜ ３ ２周 ， 情 危 重 ， 计 治 疗 困 难 者 应 引 病 估
产 终 止 妊 娠 ， 可 盲 目等 待胎 儿 成 熟 而 忽 略 孕 妇 面 临 的 生 命 不 威胁 ， 娠 ３ ～３ 妊 ２ ６周 者 可 在严 密 监 测 下 予 以治 疗 ， 时 终 止 适
痫 ， 后 ４ｈ内 以 防 止 产 后 出 血 为 主 ， 进 子 宫 收 缩 ， 术 促 ４ｈ后 继 续 使用 硫 酸 镁维 持 量 ， 院 常 规 使 用 ４ ～ ７ ， 过 ３年 我 ８ ２ｈ 通 ６ 例 妊 高 征 临床 观 察 治 疗 ， 我 院住 院 分 娩 产 妇 中 ， １例 ４ 在 无
医 药 指 南 ，０ ８ ６ １ ：４—５ ． ２ ０ ，（ ） １ ９１ ０
中医医案——蛛网膜下腔出血
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
清热通腑、凉血泄火法治疗肝阳上亢头痛病案：周某，女，25岁。
初诊：1978年8月14日。
主诉及病史：患者剧烈头痛、呕吐，腰穿为血性脑脊液，诊断为蛛网膜下腔出血。
入院后用降压、止血及对症诸疗法，病情加重，于1978年8月14日邀我会诊治疗。
诊查：患者神昏谵语。
舌质红绛，苔干黄，脉弦数。
辨证：证属肝阳上亢化火，上扰清空，损伤络脉，扰乱神明。
治法：拟清热泻火，凉血止血，釜底抽薪，以平上亢之肝阳。
仿犀角（牛角代）地黄汤、三黄泻心汤意加味主之。
处方：水牛角20g 生地20g 丹皮12g 赤芍20g 黄连10g 黄芩15g 栀子15g 大黄10g（后下）连翘15g 槐米15g 地榆15g地锦15g 甘草6g二诊：8月16日。
患者服上方药2剂，神时清，狂叫头痛，大便仍未通。
脉弦数未减。
肝阳上亢，肝火化风，仍然鸱张。
仿上法加平肝熄风药。
处方：水牛角20g 生地20g 丹皮12g 赤芍20g 大黄10g 钩藤15g 僵虫10g 蝉蜕10g 茅根30g 羚羊角3g（为末，另煎成乳白汁1兑服）田七5g（为末兑服）三诊：8月18日。
服上方药2剂，大便通，先结后溏；神志有好转，头痛呕吐减。
舌红苔黄干，脉弦数。
仍用上法，清热凉血止血。
处方：水牛角20g 生地20g 丹皮12g 白芍20g 女贞子20g旱莲草20g 槐米15g 地榆15g 生石膏30g 连翘15g 野菊花15g地龙10g四诊：8月28日。
近十日来，病情日益明显好转，神志清楚，食欲增加，大小便正常，能下床到室外活动。
病人因病情好转，过度兴奋，昨终夜失眠，今日又感头痛，时有恶心。
舌红苔灰黄，脉细数。
肝阳又有兴风作浪之势。
仍拟凉血止血，平熄肝风法。
处方：水牛角20g 生地20g 丹皮10g 白芍30g 茵陈10g 栀子12g 黄芩15g 半夏10g 葛根20g 野菊花15g 女贞子20g 旱莲草20g五诊：8月30日。
蛛网膜下腔出血
2、发病机制：
（1）先天性动脉瘤：可能与遗传及先天性发育缺陷有关。 （2）脑血管畸形：是胚胎期发育异常形成的急性血管团。 （3）动脉炎或颅内炎症造成血管壁病变可破裂出血； （4）肿瘤或转移癌可直接侵蚀血管而造成出血。 发生SAH后可引起一系列病例过程： （1）颅内容量增加：血液流入蛛网膜下腔使颅内体积增加， 引起颅内压（ICP）增高，严重者可发生脑疝； （2）阻塞性脑积水：血液在颅底或脑室发生凝固，造成CSF 回流受阻，引起急性阻塞性脑积水、ICP增高；
4）防治迟发性血管痉挛；钙通道拮抗剂。 尼莫地平、尼莫同。 5）脑脊液置换疗法：腰穿放脑脊液，1020ml/次，每周2次。注意诱发脑疝、颅内 感染及再出血的危险性。 6）手术治疗：应在发病后24-72h内进行。 国际上：出血7-10天手术效果明显较差。
动脉瘤患者临床状态Hunt和Hess分级 分类 0级 I级 II级 III级 IV级 V级 标准 未破裂动脉瘤 无症状或轻微头痛、轻度颈强 中-重度头痛、脑膜征、脑神经麻痹 嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经症 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经 功能紊乱 深昏迷、去大脑强直、濒死状态
（3）化学性脑膜炎：血液进入蛛网膜下腔后直接刺激血管， 血细胞崩解后释放出各种炎性物质，导致化学性脑膜炎，更使 CSF增多而加重高颅压； （4）下丘脑功能紊乱：血液及其产物直接刺激下丘脑引起神 经内分泌紊乱，血糖升高和发热等； （5）自主神经功能紊乱：急性高颅压或血液直接损害下丘脑 后脑干，导致自主神经功能亢进，引起急性心肌缺血、心律紊 乱； （6）交通性脑积水：血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗 粒，导致CSF回流受阻，逐渐出现交通性脑积水及脑室扩张； （7）血液释放的血管活性物质，如氧合血红蛋白等刺激血管 和脑膜，在部分患者可引起血管痉挛和蛛网膜颗粒粘连，严重 者发生脑病机制：
中西医结合内科学-神经系统疾病-蛛网膜下腔出血练习题及答案解析
中西医结合内科学-神经系统疾病-蛛网膜下腔出血练习题及答案解析一、A11、蛛网膜下腔出血最可靠的诊断依据是A、突然剧烈头痛、呕吐B、脑膜刺激征阳性C、偏瘫D、CT脑检查呈低密度影E、脑脊液检查呈均匀血性，压力增高二、B1、A.脑栓塞B.脑血栓形成C.脑出血D.短暂性脑缺血发作E.蛛网膜下腔出血<1> 、某青年男性，原有风湿性心脏病，突然出现中风，首先应考虑的是A B C D E<2> 、患者，男，55岁，因在剧烈运动时，突然出现剧烈头痛，呕吐，口舌歪斜，首先应考虑的是A B C D E<3> 、前晚迟睡，晨起发现口舌歪斜，半身不遂，语言不利，首先应考虑的是A B C D E2、A.短暂性脑缺血发作B.脑血栓形成C.脑栓塞D.脑出血E.蛛网膜下腔出血<1> 、高血压及小动脉硬化常导致的脑血管病变是A B C D E<2> 、动脉瘤、血管畸形常引发的脑血管病变是A B C D E<3> 、风湿性心脏病常导致的脑血管疾病是A B C D E答案部分一、A11、【正确答案】 E【答案解析】蛛网膜下腔出血诊断依据：突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性即高度提示本病，如眼底检查发现玻璃体膜下出血，脑脊液检查呈均匀血性，压力增高，则可临床确诊。
【该题针对“神经系统疾病-蛛网膜下腔出血”知识点进行考核】二、B1、<1>、【正确答案】 A【答案解析】在青年人中，风湿性心脏病仍是并发脑栓塞的重要原因。
【该题针对“呼吸系统疾病-支气管哮喘”知识点进行考核】<2>、【正确答案】 C【答案解析】脑出血多在活动或情绪激动时发病，主要表现有头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。
【该题针对“呼吸系统疾病-支气管哮喘”知识点进行考核】<3>、【正确答案】 B【答案解析】脑血栓形成常在安静或休息状态下发病。
中 国蛛网膜下腔出血诊治指南
中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。
为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。
一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。
它约占急性脑卒中的10%左右。
在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。
发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。
常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。
二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。
疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。
2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。
3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。
4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。
5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。
6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。
三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。
2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。
但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。
3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。
四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。
（2）保持病房安静、舒适，减少探视。
（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
（5）维持水、电解质和酸碱平衡。
2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。
如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。
其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。
同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。
脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。
这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。
在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。
约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。
15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。
因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。
为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。
中西医结合治疗原发性蛛网膜下腔出血的临床疗效探究
３ ． ４ 各项观察指标消失 时 间 各 项指 标消失 的时 间见表 １ 。对 ５ ． ７ ） ｍ ｉ ｎ ， 因此理论 上要求 早用药 ， 频繁用药 。本 院采取 的治疗方 案基本符合上述要求 ， 操作简单有效 ， 无不 良反应发生 ， 值得临床 照组与治疗组 咳嗽 、 气喘 、 紫绀 、 呼吸困难及 肺部体征消失时间经
黄春 明
３ ． ２ 观察结果 应用 复方丹参注射液治疗毛细支气管炎 ， 对控制 部微循环 ， 从而减轻心脏和肺 的负荷 。同时还具有抗炎 以及提 高
喘憋症 状 ， 呼吸困难及 哮鸣音和湿性哕音 的消除有 比较 明显 的疗 机体对缺氧 的耐受力 ， 对机 体的免疫 系统也 有一定 的调节 作用 。 效 。两组疗 效观察 结果 ： 治疗 组 ， ５ ６例 ， 显效 ４ １例 （ ７ ３ ． ２ ％） ， 有 对 血液 动力 学的影响方面常常有扩张冠状动脉 ， 增加心脏冠脉 的 改善心肌的收缩力 ， 调 整心率 ， 对缺血和损伤 的心肌具有 效 １ ０例 （ １ ７ ． ９ ％） ， 无 效 ５例 （ ８ ． ９ ％） ， 总有 效率 ９ １ ． １ ％ 。对照 血 流量 ， 组： ５ ６例 ， 显效 ３ ４例 （ ６ ０ ． ７ ％） ， 有 效 ８例 （ １ ４ ． ３ ％） ， 无效 １ ４例 恢 复的作用 ， 并有 利于 心衰 的纠 正和 减少 心衰 的发 生 。有 实 （ ２ ５ ％） ， 总有效率 ７ ５ ％。两组相 比， 结果经 卡方检验 ＝ ５ ． １ ３ ， Ｐ 验证 明 ， 丹参能阻止钙离子 向细胞 内流 ， 能有效 清除体 内氧 自由 基， 减轻脂质过氧化物对心肌及肺 毛细血管 内皮 细胞 和肺上皮 细 ＜ ０ ． ０ ５ ． 治疗组明显优于对照组 。 改善 患儿喘憋 的症 状。恢复通气 的功能 ， 提 高 ３ ． ３ 病程 治疗 组最短 ２ ． ５ ｄ ， 最长 ７ ｄ ， 平均 ４ ． ５ ｄ ； 对照组最短 ５ 胞膜 的损伤作用 ， 肺部氧 和能力 Ｊ 。由于丹参 作用 时间短 ， 生物半 衰期 （ １ ６． ５ ８± ｄ ， 最长 １ ４ ． ５ ｄ ， 平均８ ． ５ ｄ ， 有显著差异 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。
蛛网膜下腔出血中医病历新选.
病 程 记 录 单内科 2 床 刘兴芳 NO ：10428医 院住 院 病 案心脑血管科 2 床 住院号：姓名：刘兴芳 性 别：女 病案号年龄：56岁 婚 况：己婚职业：农民 出生地：重庆XX民族：汉 国 籍：中国家庭地址或单位： 邮政编码402260入院时间：/9/10 10:25Am 病史采集时间：/9/10 10:25Am病史陈述者：家属 可靠程度：欠可靠 发病节气：白露后 问 诊：主 诉：头痛伴呕吐8＋小时。
现病史：患者于入院前8＋小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，家属急送到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml 静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。
今日到我院行头颅CT 示：蛛网膜下腔出血。
自患病以来，精神差，未进食，大小便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。
否认结核、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史，无中毒史，无职业病史。
左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。
呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、精神神经系统回顾无重要病史。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于XX ，未到过疫区生活及久居，生活条件可，无特殊嗜好。
月经史14岁5053-岁。
已婚，爱人、子女体健。
否认家族遗传病史。
病程记录单内科 2 床刘兴芳 NO：10428体格检查T36.6℃P70次/分R17次/分BP 150/80mmHg发育正常，营养中等，平车推入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，正力体型，神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。
苔白腻，脉弦滑。
全身皮肤温度、湿度、弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。
蛛网膜下腔出血诊断及中西医结合分期分型辨证治疗
４ — ７ ．
维普资讯
４ 期
河
北
职
工
医
学
院 学
报
叶表面 ， 多为动静脉畸形破裂 ； 动脉硬化 ， 脑 玻璃样 变性 ， 状动 脉瘤 形成 破裂 等 病变 基础 上发 生 本病 。 囊
血 液进 入 蛛 网膜下 腔 、 脑底 部 、 池 、 沟 、 表 面 、 脑 脑 脑
激征不明显 ， 但意识 障碍较重 ， 应引起注意。 ２ 脑神经障碍 最常见动 眼神经麻痹 ， ． ５ 发生率为 ３． ８ ６％，一 侧动 眼神经 麻 痹常 见 于颅 底 动脉 环 后交 通动脉瘤 。 其次Ⅶ、 Ｖ、 Ⅷ、 Ⅵ颅神经麻痹等。 ２ 眼底 改变 发生率为 １ ７ 一侧或双侧视 ． ６ ％～ ％。 乳头水肿、 静脉充血 、 玻璃体膜下 出血 。 是诊断 Ｓ Ｈ Ａ
２１ 头痛 ． 发生率为 ６ ８％～０ １０％。难 以忍 受 的 突
收稿 日期 ：０ ８０ — ２ ２ ０ — ５ １ 作者简介 ： 杨光福 （９ ４ ）男 ， １５ 一 ， 河北肃 宁人 ， 教授 ， 主任 医师 ， 硕 士生导师 ，主要从事 脑血管病及其危 险因素 的 中西 医结合 防治临床研究 工作 。
１ 病 因病 机
Ｓ Ｈ最常见病因是先天性颅 内动脉瘤 ， Ａ 其次是 脑血管畸形和高血压动脉粥样硬化。 另有血液病、 胶 原性疾病、 动脉炎 、 肿瘤卒中、 颅底异常血管 网症 、 血
液 病抗 凝 治疗 等 。 先天 性 颅 内动脉 瘤 多 为血 管 壁 缺 陷， 经血 流 冲击 而破 裂 ； 血 管 畸形 多 发 生在 额 、 脑 顶
３’ 辅助检查
３ 头颅 Ｃ ． １ Ｔ检查 显示环池 、 脑池、 脑裂 、 脑沟 、 脑 室呈高密度区； 脑实质内团块高密度灶。 ３ 脑脊液检查 ． ２ Ｃ Ｔ检查 已确诊者 ， 不作腰穿 。 脑 脊液均匀血性 ， 无凝血块。腰穿测颅内压力升高 。 脑 脊液蛋 白含量升高 ， 糖及氯化物含量在正常范围内 ， 白细胞 计 数升高 。 ３ 脑血管造影 ． ３ 是诊断颅 内动脉瘤最有价值 的 方法 ， 阳性 率达 ９ ％。 ５ 可确定 出血原 因、 部位 ， 有无 颅内动脉瘤及血管畸形 ， 有无血管痉挛等。
中西医结合治疗蛛网膜下腔出血头痛20例临床观察
中 国 中 医 急症 ２ １ ０ ０年 ４月 第 １ ９卷 第 ４期 Ｊ Ｔ Ｍ． ｐ．０ ０ Ｖ １１ ， ｏ４ Ｅ Ｃ Ａ ｔ２ １ ， ｏ． ９ Ｎ ．
・
临 床 研 究
・
中西医结合治疗蛛 网膜下腔 出血头痛 ２ Ｏ例 临床观察
何 煜 舟 黄小民 金 晨 宇 。 胡 文 雷 张歌心 陈 琚 张 丽 萍 蒋旭宏
Ｃａ ｅ ｔ ｅ ｄ ｃ ｅ ｄ ｅ ｔ ｕ ａ ａ ｈ ｏ ｄ ｈ ｍｏ ｒ ａ ｅ Ｍ ｅ ｈ ｓ ｃ ｓ ｓｗｉｈ ｈ ａ ｃ ｕ ｏ ｓ ｂａａ ｈ ｏ ｄ ｈ ｍｏ — ｓ ｓｗｉｈ ｈ ａ ａ ｈ ｕ ｏ ｓ ｂ ｒ ｃ ｎ ｉ ｅ ｒｈ ｇ ． ｔ ｏｄ ： ａ ｅ ｔ ｅ ｄａ ｈｅ ｄ ｅ ｔ ｕ ｒ ｃ ｎ ｉ ｅ ｒ
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三、腰椎穿刺 CSF检查是诊断SAH的重要依据， 肉眼可见均匀一致血性脑脊液，压力增高。最 初脑脊液红细胞与白细胞数比例与外周血相同 (700：1)，但几天后血液引起无菌性化学性脑 膜炎导致脑脊液淋巴细胞增多，48小时内白细 胞可达数千，出血后4～8日脑脊液糖降低。但 须注意腰穿有诱发脑疝形成的风险。
②脑动静脉畸形 ➢ 胚胎期发育异常形成畸形血管团 ➢ 激动&不明诱因可导致破裂
③动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤&转移癌侵蚀血管
（三） 病理
1. 病理
动脉瘤好发于组成Willis环的血管上，尤其是动脉的 分叉处。80%～90%位于脑底动脉环前部，特别是后交通 动脉和颈内动脉的连接处（约40%）、前交通脉与大脑 前动脉分叉处（约30%）、大脑中动脉在外侧裂第一个 主要分支处（约20%）。后循环动脉瘤最常见于基底动 脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处。
辅助检查
一、临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高
可检出90%以上的SAH
大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象
图 CT显示SAH脑池内高密度影
二、头颅MRI和MRA SAH急性期因MRI检查可能诱 发再出血，通常不采用。MRA对直径3～5mm动脉瘤 检出率达84%～100%，但由于空间分辨率较差，不 能清晰地显示动脉瘤颈和穿通支动脉。
三.急性或亚急性脑积水 由于血液进入脑室系 统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环，起 病1周内约15%～20%的患者发生急性脑积水，轻 者出现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受 限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，严重 者可造成颅内高压，甚至脑疝。
亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出 现的痴呆、步态异常和尿失禁。
并发症 一．再出血 指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、 痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强、Kernig征加 重，复查脑脊液为鲜红色。多见于动脉瘤患者，动静脉 畸形急性期再出血者较少见。 二．脑血管痉挛 发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血 管，临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性 的轻偏瘫或失语，是死亡和致残的重要原因。病后3～5 天开始发生，5～14天为高峰，2～4周逐漸消失。
\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病 \颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等 原因不明占10%
（二） 发病机制
①动脉瘤，粟粒样动脉瘤 可能与遗传有关 约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常 受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径5~7mm易出血, <3mm较少出血㈢ 眼部症状 2%患者眼底可见玻璃体下片状出血，是
急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示。 ㈣ 精神症状 约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵 妄和幻觉。
㈤ 其他症状 可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺
水肿和局限性神经功能缺损症状等。
二、动脉瘤的定位症状 ㈠ 颈内动脉海绵窦段动脉瘤 患者有前额和眼部疼痛、 血管杂音、突眼及眼球活动障碍（Ⅲ、IV、Ⅵ和V1脑 神经损害），其破裂可引起颈内动脉海绵窦瘘。 ㈡ 颈内动脉-后交通动脉瘤 患者出现动眼神经受压的 表现，常提示后交通动脉瘤。 ㈢ 大脑中动脉瘤 患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状， 多提示动脉瘤位于大脑的第一分支处。
㈣ 大脑前动脉-前交通动脉瘤 患者出现精神症状、 单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍，提示动脉瘤位于 大脑前动脉或前交通动脉。 ㈤ 大脑后动脉瘤 患者出现同向偏肓、Weber综合 征、第Ⅲ脑神经麻痹的表现。 ㈥ 椎-基底动脉瘤 患者出现枕部和面部疼痛、面 肌痉挛、面瘫 、及脑干受压的症状。
三、血管畸形的定位症状 常见的症状包括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺 损等，具有定位意义。
临床表现
一、一般症状 好发中青年，诱因（剧烈运动、劳累、用力、激动等），
起病突然，头痛，呕吐，脑膜刺激征，血性脑脊液。 ㈠ 头痛 动脉瘤性出血表现为突发异常剧烈全头痛，患
者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，多 伴一过性意识障碍和恶心、呕吐。但动静脉畸形破裂所 致SAH头痛常不严重。 ㈡ 脑膜刺激征 出现颈强、Kernig征和Brudzinski征
蛛网膜下腔出血(中西医新)
概念
自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔
一、病因、发病机制与病理
（一）病因
①颅内动脉瘤: 约占50-70 ②动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人，
90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 ③梭形动脉瘤: 高血压\动脉粥样硬化所致 ④Moyamoya病: 占儿童SAH的20% ⑤其他: 霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中
蛛网膜下腔出血的血液沉积在脑池和脊髓池中，如鞍 上池、脑桥小脑脚池、环池、小脑延髓池和终池等。 出血量大时可形成薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经 和脑表面，蛛网膜呈无菌性炎症反应，蛛网膜和软膜 增厚，与血管神经粘连。脑实质内广泛白质水肿，皮 质可见多发斑片状缺血灶。
2. 病理生理
SAH能引： ①颅内压增高 ②意识障碍 ③脑积水：脑脊液回流受阻，出现交通性脑积水 ④下丘脑功能紊乱；如发热、血糖升高、脑心综合征等 ⑤血管痉挛：
三、中医病因病机
㈠ 肝阳暴亢 五志过激， 情志失调，肝失疏泄， 气郁化火，上扰清窍，迫血妄行而头痛； ㈡ 痰浊上逆 饮食不节，劳累过度，脾失健运，痰 浊内生，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，经脉不 通，血不循经而外溢。 ㈢ 肾阴亏虚 年老体弱，劳欲过度，致肾阴亏虚， 无以生髓，髓海空虚；或为肾水亏虚，水不涵木， 肝阳偏亢，上扰清窍而头痛
辅助检查
图8-14 DSA示后交通动脉动脉瘤
四、 DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&
血管痉挛等
辅助检查
图 AVM的 DSA表现
诊断
高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征