蛛网膜下腔出血急诊处理规范
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
蛛网膜下腔出血的实务临床处置
蛛网膜下腔出血案例：患者，男，62岁。
家中如厕时突感头痛、呕吐，伴右侧肢体无力半小时而急诊就诊。
一、接诊及评估1.接诊及时，态度热情。
2.收集资料。
（1）病史。
既往有高血压病史27年。
患者半小时前在家中如厕用力排便时突感剧烈头痛，呈炸裂全头痛，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。
（2）体格检查。
T：37℃，P：82次/次，R：18次/分,BP：200/116mmHg，嗜睡，能唤醒但不能回答问话，语言不流利，心肺检查未见异常。
颈项强直，克氏征阳性，右侧偏瘫。
（3）心理─社会状态。
家属对该病的病因等有一定了解，对该病可能引起的死亡而感到恐惧，对疾病的预后非常担忧，享有职工医疗保险，家属非常支持治疗。
二、判断1.初步判断该患者所患的疾病及其依据，发病原因是什么？初步判断患者所患的疾病：蛛网膜下腔出血。
依据：（1）27年的高血压史；（2）用力排便时发生；（3）有典型的临床表现：浅昏迷，颅内压增高表现（剧烈头痛伴呕吐），伴右侧偏瘫，脑膜刺激征阳性。
发病原因：患者用力排便时原有的高血压进一步升高，使硬化的脑动脉破裂出血。
2.目前患者主要存在哪些护理问题？（1）头痛。
与蛛网膜下腔出血致颅内压增高有关。
（2）潜在并发症。
脑疝。
（3）生活自理能力下降。
与蛛网膜下腔出血致活动能力下降有关。
三、组织立即通知医生并组织救护。
四、救护1.体位。
绝对卧床休息4~6周，床头稍抬高15°~30°，一切日常生活由护理人员帮助进行，避免搬动和过早离床活动，特别是2~3周内防止活动头部；进食不宜过饱，保持大便通畅。
2.吸氧。
给予中等浓度流量吸氧2~3天，吸氧浓度为40%~60%，也可用面罩给氧，吸氧浓度为6L/min。
3.头部降温。
用冰帽或冰水降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，减慢脑细胞坏死速度，减少脑出血量，降低颅内压。
4.降血压。
由于患者血压200/116mmHg，需要降压治疗，应积极而慎重地给予适当降压药物，应使患者抬高床头约30°~45°，按医嘱可肌注利血平1mg，必要时可重复应用，血压维持在150~160/90~100mmHg左右为宜。
自发性蛛网膜下腔出血病人的急诊救治程序
自发性蛛网膜下腔出血病人的急诊救治程序蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
它是一种常见出血性脑血管疾病，不仅能对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。
不同国家蛛网膜下腔出血的发病率相差甚远，发病率最高是日本和芬兰，其次是美国和美洲中南部，中国则较低；女性发病率高于男性。
蛛网膜下腔出血患者病死率较高，发病后24、48 h以及7 d和28 d的病死率分别为37%、60%、75%和41.7%。
其病因多种多样，其中动脉瘤最多见。
由于自发性血管破裂，导致血液中血管活性物质进入脑脊液以及红细胞裂解释放含铁血红蛋白等引起一系列病理生理学反应，如脑血管痉挛、颅内压增高、梗阻性脑积水等，导致蛛网膜下腔出血的临床表现复杂。
1 院前保持呼吸道通畅，并维持有效循环，尽快将病人直接送到有神经外科，尤其是有介入或手术两种手段治疗脑血管病经验丰富的大医院神经外科，尽量减少再转院机会。
转院问题：如病人初诊送入不具备处理动脉瘤的医院，应尽快转入有条件处理动脉瘤的神经外科。
病人转院有无风险，病人的风险主要为其疾病本身决定，搬动与否均有再出血风险，在无条件处理动脉瘤的医院等待，与其等待死不如冒险生，转院与否让病人自定。
2 病人到门急诊后应尽快行头颅CT平扫检查（而非MRI检查），有条件单位，必要时行CTA检查。
2.1 头颅CT阳性率为90％～95％，表现为蛛网膜下腔出血、脑室内出血、颅内血肿；头颅CT阴性率为5％～10％，收入院，严密观察病情变化，头颅CT阴性者6～12小时后再行CT检查或腰椎穿刺。
2.2 根据头颅CT所见蛛网膜下腔出血部位：(1)初步判定：是否为动脉瘤性蛛网膜下腔出血?(2)动脉瘤的可能部位：鞍上池出血为主—眼动脉、后交通动脉瘤；纵裂、脑室出血，额叶底部血肿—前交通动脉瘤；纵裂出血-大脑前A2段以上动脉瘤；侧裂池、颞极出血—大脑中动脉瘤；四叠体池、四脑室出血—后循环动脉瘤。
蛛网膜下腔出血急诊处理规范
蛛网膜下腔出血急诊处理规范诊断蛛网膜下腔出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房/重症监护病房，必要时快速转诊至有条件的上级医院进一步处理；转送前与家属充分沟通，告知转送途中风险。
收住院前在急诊室进行以下处理：（一）一般处理1．持续生命体征监测、监测神志、瞳孔变化、GCS 评分、Hunt-Hess 分级。
Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICU或其他具备条件的 ICU 予以观察治疗。
2．心脏监测与病变处理（同缺血性卒中）3．体温管理（同缺血性卒中）4．血压管理病因治疗前（动脉瘤处理前）注意监测血压，保持收缩压<160mmHg 和平均动脉压>90mmHg。
当血压偏高时，应予静脉持续给药，例如尼卡地平、拉贝洛尔及艾斯洛尔等。
5.血糖管理空腹血糖需控制在 10mmol/L 以下（二）避免再出血1.安静卧床：减少对患者的刺激，尤其注意避免用力及情绪激动；2.止痛、镇静：适当使用止痛、镇静药物。
3.抗纤溶药物：在病因治疗或动脉瘤处理前可以进行早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生。
（三）预防脑血管痉挛：（１）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛（２）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血。
不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张。
（四）颅高压的处理1、床头抬高20°～30°，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅；镇静，止痛；保持大便通畅。
2、药物降颅压：可以应用甘露醇（0.5～1.0g/kg）、呋噻米、白蛋白。
若以上药物无效，可使用高渗盐水。
（五）脑积水的防治：伴有三、四脑室积血的急性脑积水患者可请神经科会诊考虑行脑室引流。
（六）癫痫的防治：（１）有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应用（２）不推荐长期使用抗癫痫药物。
但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群可考虑长期使用抗癫痫药物。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。
其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。
同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。
脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。
这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。
在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。
约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。
15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。
因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。
为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。
蛛网膜下腔出血的临床特征和紧急手术操作
蛛网膜下腔出血的临床特征和紧急手术操作蛛网膜下腔出血是一种严重的脑血管疾病，常常突发且危及生命。
了解其临床特征以及紧急手术操作对于及时救治患者至关重要。
蛛网膜下腔出血的临床特征主要包括以下几个方面。
首先，患者常常突然出现剧烈头痛，疼痛程度常被形容为“雷击样”。
其次，患者可能会出现恶心、呕吐等胃肠道症状。
此外，脑膜刺激征象也是蛛网膜下腔出血的常见表现，包括颈项强直、Kernig征和Brudzinski征等。
最后，脑脊液检查可以发现红细胞增多，同时还可以通过CT或MRI等影像学检查明确诊断。
紧急手术操作是治疗蛛网膜下腔出血的关键步骤。
手术的目的是迅速减压，控制出血，并防止再次出血。
首先，麻醉师需要给患者进行全身麻醉，确保手术过程的安全。
接着，神经外科医生会选择合适的手术入路，一般常见的有经皮穿刺和开颅手术两种方式。
经皮穿刺是一种微创手术，通过在患者的颈部或腰部插入导管，将血液引流出来。
而开颅手术则是通过切开患者的头皮和颅骨，直接暴露脑膜下腔，清除出血并修复血管。
在手术过程中，神经外科医生需要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率和呼吸等。
同时，他们还需要根据患者的具体情况，进行个体化的治疗。
例如，对于合并有脑积水的患者，医生可能会选择植入脑室引流管，以减轻脑脊液积聚的压力。
此外，术后的恢复期也是至关重要的，医生需要密切观察患者的病情变化，并及时采取相应的措施。
蛛网膜下腔出血的紧急手术操作需要高度的专业技术和丰富的经验。
手术前的准备工作十分重要，包括术前评估、团队协作以及手术器械的准备等。
此外，手术中的团队合作也是至关重要的，包括麻醉师、神经外科医生、护士和放射科医生等。
他们需要紧密配合，确保手术的顺利进行。
总之，蛛网膜下腔出血是一种严重的脑血管疾病，临床特征明显且紧急手术操作至关重要。
了解其临床特征和手术操作可以帮助医生及时救治患者，提高治愈率和生存率。
同时，专业的团队合作和准备工作也是成功手术的保障。
急诊脑蛛网膜下腔出血诊疗常规
急诊脑蛛网膜下腔出血诊疗常规颅内血管破裂后血液流入脑蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血，临床上通常将其分为外伤性与自发性脑蛛网膜下腔出血两大类，前者由于颅脑外伤所引起，非本节研讨范围。
自发性脑蛛网膜下腔出血又分为两类，凡出血部位开始就在脑底部或脑表面上的血管破裂，血液直接流入脑蛛网膜下腔者称为原发性脑蛛网膜下腔出血；如系脑实质内出血，血液穿破脑组织流入脑室及脑蛛网膜下腔者称为继发性脑蛛网膜下腔出血。
【诊断标准】1.症状（1）各个年龄组均可发病：脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉粥样硬化而致出血者为多。
（2）常见的发病诱因：用力排便、情绪激动、重体力劳动、饮酒、奔跑、咳嗽、性交等。
（3）起病情况：绝大部分为突然起病，有些病例在发病前有一侧搏动性头痛或眼眶痛。
起病时症状如下。
①头痛：起病时虽可有各种各样的症状，但最常见的症状是突然剧烈的头痛，始为劈裂样剧痛，以后变为钝痛或搏动性痛。
头痛的部位开始可能为局限性的，但很快变为弥漫性的，并常伴有颈项及背部的疼痛。
开始的局限性头痛是由于病变处血管扭转变形及破损性出血所致。
开始位于额部的头痛往往提示出血来源于颅后窝，开始的头痛局限于一侧者，其出血部位通常即发生于该侧血管。
老年人的脑蛛网膜下腔出血时常无头痛，可能与老年人对头痛反应迟钝，疼痛阈增高有关。
头痛持续时间一般在起病1～2周后才逐渐减轻或消失。
②意识障碍：绝大多数病例在发病时立即出现意识障碍，只有少数病例在起病12h内发生。
意识障碍的程度及持续时间与出血量、出血部位及脑损害的程度有一定关系，昏迷持续的时间最短者只有5～6min。
有些病人清醒几天后可再出现意识障碍，可能由于再次出血或脑血管痉挛而引起。
年龄越大的病人意识障碍越多见，此因老年人原已有动脉粥样硬化，有相对的脑供血不足，脑细胞功能差的缘故，一旦颅内出血，颅内压增高，则发生脑功能障碍。
③呕吐：为本病历的常见症状之一，多为喷射性呕吐。
蛛网膜下腔出血诊疗规范
蛛网膜下腔出血诊疗规范1、发病情况☐发病年龄40-60岁，平均≥50岁☐女性：男性约为1.6：12、死亡率☐出血第一周：27%☐1月内：33%~50%☐3个月内：45%~49%3、残障率☐做过动脉瘤结扎后出院回家的患者64%生活质量未恢复到病前水平☐存活者中50%留有残疾哪些因素影响预后☐最具影响力的因素大致可以分为⏹患者因素☐包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及合并症、并发症情况⏹动脉瘤因素☐包括大小、形态及是否位于后循环⏹医疗机构因素☐包括是否有介入治疗技术、SAH患者接诊量、首选的检查危险因素☐多变量模型研究发现⏹高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素⏹拟交感神经药，包括可卡因和苯丙醇胺⏹糖尿病不是SAH的危险因素☐天气和季节对于SAH的发病也有重要的影响，冬季和春季更易发病☐也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关家族史是SAH的独立危险因素容易误诊☐Fontanarosa回顾性研究109例SAH患者⏹74%有头痛⏹77%有恶心或呕吐⏹53%有意识障碍⏹35%有颈强直☐在1985年前SAH的误诊率高达64%，而最近的数据显示，SAH的误诊率为12%左右☐误诊主要发生于初次就诊而无明显神经功能缺损的患者☐未予头颅CT平扫是最常见的诊断失误诊断方法1-CT☐CT是SAH诊断的首选SAH发病时间CT敏感性12小时内98%-10024小时内93%6天内57%-85%CT 出血位置与动脉瘤位置☐①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤☐②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤☐③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤☐④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤方法2-腰穿☐腰穿可用于CT阴性的可疑病例的诊断☐检测CSF最关键的因素包括⏹腰穿的时机⏹红细胞及白细胞计数⏹脑脊液是否黄染⏹胆红素的检测☐CT+CSF检查在多数情况下可以明确有无警示性渗漏，推荐头痛对症治疗前应予CT+CSF检查临床评估☐影响S A H预后最重要的因素1.出血的严重程度2.再次出血3.急性梗阻性脑积水☐急诊早期评估是指导进一步行动的关键Hunt-Hess评分1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直2中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪3嗜睡或混乱，轻度局灶神经功能损害4昏迷，中等至重度偏瘫5深昏迷，去脑强直，濒死状态对于严重的全身性疾病（例如HTN，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分GCS☐睁眼4 - 自发睁眼3 - 语言吩咐睁眼2 - 疼痛刺激睁眼1 - 无睁眼☐语言5 - 正常交谈4 - 言语错乱3 - 只能说出(不适当)单词2 - 只能发音1 - 无发音☐运动6 - 按吩咐动作5 - 对疼痛刺激定位反应4 - 对疼痛刺激屈曲反应3 - 异常屈曲(去皮层状态)2 - 异常伸展(去脑状态)1 - 无反应再出血率与死亡率的增加☐再出血的概率在发病当天达到高峰为4%，之后维持在1-2%水平持续4周☐一个月内再出血的危险为33%☐22%的再出血发生在出血后的前2周之内☐1个月后再出血的危险减低，但每年仍有3%的再出血危险☐☐两次出血的死亡率可达70%，3次出血死亡率90%再出血的征兆☐血管造影中造影剂外渗是预示再出血及预后不良的征象☐先兆性出血或警示性渗漏，是指严重动脉瘤破裂前的轻微出血⏹这种轻微出血多发生于SAH前2-8周⏹多伴头痛，可持续数天，但比动脉瘤破裂时的头痛轻。
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蛛网膜下腔出血急诊处理规范
诊断蛛网膜下腔出血患者,在有条件的情况下尽早收入神经专科病房/重症监护病房,必要时快速转诊至有条件的上级医院进一步处理；转送前与家属充分沟通,告知转送途中风险。
收住院前在急诊室进行以下处理：
(一)一般处理
1.持续生命体征监测、监测神志、瞳孔变化、GCS 评分、Huｎt－Hesｓ分级。
Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICＵ或其他具备条件的ＩCU 予以观察治疗。
2.心脏监测与病变处理（同缺血性卒中)
3．体温管理（同缺血性卒中)
４.血压管理
病因治疗前(动脉瘤处理前)注意监测血压，保持收缩压＜160mｍHg 和平均动脉压>9０ｍｍＨｇ。
当血压偏高时,应予静脉持续给药，例如尼卡地平、拉贝洛尔及艾斯洛尔等。
5.血糖管理
空腹血糖需控制在 10mmｏl／L 以下
（二)避免再出血
1.安静卧床:减少对患者的刺激,尤其注意避免用力及情绪激动；
2.止痛、镇静:适当使用止痛、镇静药物。
3.抗纤溶药物：在病因治疗或动脉瘤处理前可以进行早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生。
(三）预防脑血管痉挛：（１)常规口服或静脉滴注尼莫地平,可有效防止动脉痉挛 (２)维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血。
不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张。
(四)颅高压的处理
１、床头抬高2０°~30°,头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅;镇静，止痛；保持大便通畅。
2、药物降颅压:可以应用甘露醇（0.５～1．0ｇ/kｇ)、呋噻米、白蛋白。
若以上药物无效，可使用高渗盐水。
（五)脑积水的防治：伴有三、四脑室积血的急性脑积水患者可请神经科会诊考虑行脑室引流。
（六）癫痫的防治：(１）有明确癫痫发作的患者必须用药治疗,但是不主张预防性应用(２)不推荐长期使用抗癫痫药物。
但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群可考虑长期使用抗癫痫药物。
(七）病因治疗
外科手术夹闭和弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险。
动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科医生与神经介入医生根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定。