2016中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范标准
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南
颅内压过高时腰穿是相对禁忌症
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
aSAH后再出血的内科处理
在aSAH症状出现到动脉瘤去除期间，血压应当通过 静脉药物来控制以平衡缺血性卒中、高血压相关再 出血的风险，并维持脑灌注压 尚无血压控制目标值，但收缩压<160mmHg是合理的 对于延迟动脉瘤去除者，有明显的再出血风险且无 内科禁忌症时，短期的<72小时氨甲环酸、氨基乙酸 治疗可减低再出血风险 Ⅱa类 C级证据 (新增) Ⅰ荐 B级证据 (新增)
深昏迷，去大脑强直，濒死状态
对aSAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后
aSAH的临床分级
WFNS分级法
分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
Glasgow评分
15 14~13 14~13 12~7 6~3
运动障碍
无 无 有局灶症状 有或无 有或无
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
主要内容
aSAH的危险因素和预防
DSA检查（除非可能为中脑附近的aSAH）
aSAH的临床表现和诊断
【实用】蛛网膜下腔出血-诊疗规范
蛛网膜下腔出血―、诊断诊断标准绝大多数〔90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。
短期内出现意识障碍。
脑膜刺激呈阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。
辅助检查CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。
腰穿。
鉴别诊断高血压性脑出血，脑膜炎。
二、治疗卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。
保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。
合理调整血压。
镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。
保持安静避免血压升高和发生再出血。
可应用人工冬眠配合头部降温。
(三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。
抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。
以后24g/d，连续2-3周。
也可用立止血静点。
脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。
伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。
外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。
三、工作规范门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。
急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。
病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。
给予降低颅压，止血，补液治疗。
进行血，生化，电解质检测。
并向病人及家属交代病情。
如有意识障碍者可加抗生素。
同时抗脑血管痉挛治疗。
针对检查结果对证治疗。
病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。
病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。
进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA 寻找出血原因，如有异常请外科会诊。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。
其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。
同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。
脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。
这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。
在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。
约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。
15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。
因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。
为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种常见而严重的脑血管疾病，严重者可导致死亡或残疾。
为了规范和改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗工作，现制定本指导规范，旨在帮助医护人员更好地进行诊断和治疗。
一、诊断1. 病史采集与初步评估患者的详细病史十分重要，包括既往疾病史、用药史和饮酒史等。
医生应该进行初步的神经系统检查以评估患者的神经功能状态。
2. 神经影像学检查头颅CT扫描是诊断aSAH的首要检查手段，可准确显示出血灶的位置和程度。
对于头颅CT阳性的患者，需要进一步进行数字减影血管造影（DSA）确诊动脉瘤的位置和形态。
3. 其他辅助检查除了头颅CT和DSA，磁共振成像（MRI）和腰椎穿刺也是常用的辅助检查手段。
MRI可评估脑组织的损伤情况，腰椎穿刺可以检测脑脊液中的红细胞计数和蛋白含量，有助于进一步确认病情。
二、治疗1. 一般支持治疗对于aSAH患者，应采取必要的一般支持治疗措施，包括卧床休息、头部抬高30°、维持水电解质平衡、纠正低血容量和低血压等。
2. 血管活性药物治疗药物治疗是aSAH治疗的重要手段之一。
钙拮抗剂尼莫地平和硝苯地平可通过抑制钙离子通道的开放，减少血管痉挛，改善脑血流灌注，降低发生复发性出血的风险。
3. 血管导管治疗对于确诊的动脉瘤，血管导管治疗是一种有效而微创的治疗方法。
血管内介入手术可以通过在脑血管内放置支架或夹闭动脉瘤来阻断动脉瘤供血，减少再出血的可能性。
4. 头颅外科手术治疗对于患有大量出血或高危动脉瘤的患者，头颅外科手术可能是更好的选择。
手术的目的是将动脉瘤完全切除或夹闭，并清除出血，以减少脑组织损伤。
5. 并发症的处理aSAH患者在治疗过程中常常伴有多种并发症，如脑血管痉挛、脑水肿、脑血管瘤再破裂等。
针对各种并发症，医生应选择合适的治疗方法，如适当使用扩血管药物、保持脑灌注压、控制颅内压等。
三、预防与复发1. 合理生活方式预防aSAH的复发需要患者保持健康的生活方式，包括戒烟、限制饮酒、低盐低脂饮食、适量运动等。
蛛网膜下腔出血临床路径及诊疗规范
蛛网膜下腔出血临床路径蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性蛛网膜下腔出血（ICD10：160）（二）诊断依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；2.头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影；3.腰穿可见血性脑脊液。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.一般治疗：卧床休息至少4周，避免用力大小便，防止剧烈咳嗽。
烦躁不安者适当应用止痛镇静药，稳定血压，控制癫痫发作。
可以进行腰穿放脑脊液；2.脱水治疗；3.止血及防治再出血；4.防治动脉痉挛及脑梗死；5.治疗脑积水；6.病因治疗。
（四）临床路径标准住院日为30天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合原发性蛛网膜下腔出血定义（ICD10：160）；2.不出现意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必选：血、尿、大便常规、血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.必选：胸部X光/CT、心电图；3.必选：头颅CT；5.必选：头颅MRA/CTA/DSA。
6.可选：腰穿检查；（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等。
2.止血药物：止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、安络血、6-氨基己酸、维生素K3。
3.防治动脉痉挛及脑梗死：尼莫地平。
4.防便秘：口服缓泻药物。
5.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。
6.抑酸药物：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑。
7.补液：维持水、电解质平衡。
8.神经营养药物。
（八）监测神经系统体征和生命体征。
1.必要时入NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.神经系统体征监测。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
DSA检查
对于高度怀疑动脉瘤性蛛 网膜下腔出血的患者，进 行全脑血管造影检查，以 明确诊断和评估病情。
诊断性血管造影
适应症
结果评估
对于疑似动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 患者，应尽早进行诊断性血管造影检 查。
根据造影检查结果，评估动脉瘤的风 险等级，制定相应的治疗方案。
检查方法
采用数字减影血管造影技术，对全脑 血管进行造影检查，以明确动脉瘤的 位置、大小、形态等信息。
心理治疗
针对患者的焦虑、抑郁 等心理问题进行心理疏
导和支持。
预后评估
评估指标
包括患者症状、体征、影像学检查结果等。
评估方法
采用量表进行评价，如改良Rankin量表等。
评估时间
在康复治疗过程中定期进行评估，以便及时调整 治疗方案。
康复期注意事项
保持良好心态
积极配合康复治疗，保持乐观 的心态。
合理饮食
保证营养摄入，避免过度油腻 和刺激性食物。
定期复查
在康复过程中定期进行复查， 以便及时了解病情变化。
注意安全
在康复过程中注意自身安全， 避免意外伤害。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
刀割样或撕裂样疼痛。
恶心呕吐
患者常伴有恶心呕吐等症状， 严重时可出现意识障碍。
脑膜刺激征
颈项强直、克氏征和布氏征阳 性等脑膜刺激征是动脉瘤性蛛 网膜下腔出血的常见体征。
其他症状
如偏瘫、视力视野障碍、感觉 障碍等，与出血量及压迫的部
位有关。
02 诊断
初步诊断
01
02
03
症状观察
观察患者是否有头痛、恶 心、呕吐、颈项强直等症 状，以及是否有意识障碍、 肢体瘫痪等体征。
2016AAEM临床指南：蛛网膜下腔出血的急诊评估(中文翻译)
2016年美国急诊医学学会临床指南：蛛网膜下腔出血的急诊评估郑秀芬，吴珍琴译，李永坤审校福建省立医院神经内科摘要：背景：蛛网膜下出血（SAH）通常由颅内动脉瘤或动静脉畸形破裂所致，可导致严重的残疾，甚至死亡。
在诊断SAH时，急诊内科医生通常首先选用CT平扫，必要时再行腰椎穿刺（LP）检查。
不过近年来，随着CT诊断技术的进步，许多研究开始质疑腰椎穿刺在SAH诊断中的必要性，并倡导无创诊断技术，如单纯CT平扫或CT平扫联合血管成像（CTA）检查。
目的：明确SAH疑似患者的急诊评估方法。
方法：使用关键词computed tomography、subarachnoid hemorrhage 和lumbar puncture.，从MEDLINE检索2008年10月到2015年6月人体研究相关的英文文献，并排除一般性综述文献和单纯的病例报道，然后根据纳入标准对文献进行结构化评估。
结果：共检索出91篇文献，其中符合纳入标准的文献有31篇，对纳入文献进行严格评估，并从中形成推荐性的的意见。
结论：CT平扫后进行CTA检查是急诊评估SAH疑似患者的合理诊断途径。
关键词：蛛网膜下腔出血；头痛；腰椎穿刺；CT检查；血管造影术；CTA；NCCT一、引言蛛网膜下出血（SAH）经常合并很高的致残率和死亡率，尤其在漏诊的情况下[1,2]。
而SAH的初期症状多数表现轻微的，易与一般的良性头痛相混淆。
高达2%的急诊患者因头痛就诊，这些头痛中约1%-3%由SAH引起[3]。
SAH可表现为不同以往的爆发性头痛[4,5]，其它相关的高危特点包括：年龄大于40岁、颈项疼痛、意识丧失以及体力活动中发病。
目前已提出包含这些高危特点在内的临床决策方式用于协助识别SAH患者[6,7]。
如果患者的病史和症状疑似SAH，经典的评估方法是先行头颅CT平扫，如果CT平扫结果阴性，再行LP检查进一步明确诊断[8–10]。
如果腰椎穿刺未见脑脊液黄变（肉眼或镜下检测）或脑脊液红细胞计数升高，那么除极少数情况外，一般就可以放心地排除SAH的诊断[11–13]。
中国脑血管病临床管理指南—蛛网膜下腔出血临床管理(完整版)
中国脑血管病临床管理指南一軼网膜下腔出血临床管理（主整版）蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage , SAH ）的年发病率为（1〜27 ） /10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险増加。
中国人群SAH年发病率在各个地区也不一致, 在南部、北部地区的发病率普遍较高。
一、诊断及严重程度评估1.1临床及影像学诊断推荐意见：突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH （I类推荐，B级证据）。
怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰推穿刺进—步检查（Da类推荐,B级证据）。
1.2病因筛查推荐意见：SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（ I 类推荐,B级证据）。
不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3D TOFMRA检查,对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI 的SWI检查（Da类推荐,B级证据）。
CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行MRI （FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）检查可能是合理的（na类推荐，C级证据）。
DSA作为SAH患者病因诊断的全标准，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术（Da类推荐,B级证据）。
首次造影阴性患者发病1 ~ 6周后，可考虑再次行DSA检查（Ua类推荐，C级证据）。
1.3诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1O紘性的I临床诊嘶流程1.4严重程度评估评估SAH严重程度及预后的工具主要包括Hunt-Hess量表（表1 ）、WFNS分级（表2 ）等。
基于影像学检查结果，还可进一步进行Fisher 分级（表3 ）、改良Fisher分级（表4 ）及Claassen分级（表5 ）等，这些评分均与迟发性脑梗死或血管痉挛有关。
推荐意见：使用临床分级系统如Hunt-Hess量表、WFNS分级等对SAH患者进行临床严重程度及预后评估（I类推荐,B级证据）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规2016-05-07神经时间动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。
在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界围的总体年发病率约为 9.1/10 万，芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 22.5/10 万与27.0/10 万；我国地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界围总体年发病率。
由于 aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了 SAH 的真实发病率。
流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在27% ～ 44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病后 28 天、3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6% 和 24.6%。
但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。
目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对 aSAH 的诊断和治疗撰写了本指导规。
aSAH 的诊断1. aSAH 临床表现与体征突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。
另外，高达 20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑血肿。
值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前 2 ～ 8 周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。
但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。
在 1985 年以前，aSAH 的误诊率高达 64%，而最近的研究资料提示误诊率约为 12%。
在首次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中，误诊会使 1 年时的死亡或残疾风险增高近 4 倍，接诊医师应提高警惕。
考虑 aSAH 的患者需要尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平。
研究提示，入院时的神经系统状态、年龄及头颅 CT 显示的出血量与aSAH 预后关系最为密切。
神经系统状态，特别是意识水平是决定预后的最主要因素，有助于指导后续治疗方案。
目前对 SAH 患者的临床评估系统主要有 Hunt-Hess 分级、GCS（Glasgow Coma Scale）、WFNS（World Federation of Neurological Surgeons）和 PAASH （Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage）。
Hunt-Hess 分级是判断病清轻重及预后的重要工具，简单有效，但对 aSAH 患者神经功能的评估有其局限性。
GCS 评分在观察期具有良好的重复一致性， WFNS 和 PAASH 都是基于 GCS 结果进行分级，对患者的预后也有重要的参考价值。
另外，脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征，一些局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义，如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈动脉后交通动脉瘤。
指导建议：a）aSAH 是一种常常被误诊的临床急症。
突发剧烈头痛的患者应高度怀疑 aSAH。
b）对于怀疑 aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess 分级及 WFNS 分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。
2. aSAH 的辅助检查非增强型头颅 CT 对诊断早期 SAH 敏感度很高，对于怀疑 SAH 的患者均应尽早行头颅 CT 检查。
SAH 早期的 CT 表现（出血 3 天）主要包括三种形式：第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是 aSAH 的典型表现；第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散，此种类型中约 5% 为脑动脉夹层出血导致；第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。
SAH 3 天头颅 CT 诊断的灵敏度可达 93% ～ 100%，随着时间的推移，阳性率急剧降低，2 周时敏感度降至 30% 以下。
头颅 CT 不仅是早期 SAH 的重要诊断手段，还可对预后判断提供重要依据。
Fisher 分级是根据出血量及分布部位对SAH 的 CT 表现进行的分级，有助于预测脑血管痉挛的风险。
另外，在关注出血的同时还应注意是否合并脑积水等清况。
由于磁共振成像（MRI）技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、质子密度成像、弥散加权成像（DWI）和梯度回波序列等的应用，使其在 aSAH 的诊断敏感性提高，但由于磁共振成像时间长、费用高及病人配合度要求高等原因，目前主要应用于 CT 不能确诊的可疑 SAH 患者。
腰椎穿刺检查仍然是排除 SAH 的最后手段，其结果阴性可排除最近 2 ～ 3 周的 SAH。
假阴性的原因主要为出血后 6 ～ 12 小时脑脊液的血液尚未充分在蛛网膜下腔流动。
由于 CT 及 MRI 有漏诊的可能，对于怀疑 SAH 而 CT 和（或）MRI 结果为阴性时，仍需腰椎穿刺以排除 SAH。
对于血性脑脊液，应排除穿刺损伤的因素，脑脊液黄变诊断 SAH 更加可靠。
CT 血管成像（CT Angiography，CTA）诊断颅动脉瘤的敏感性和特异性均可接近100%，但是 CTA 的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于小型动脉瘤 (< 3 mm)，CTA 的敏感性有所降低，需要进行 DSA 进一步明确。
同时，容积效应现象会扩大动脉瘤颈，单纯依靠 CTA 可能做出不适宜单纯动脉瘤栓塞治疗的误判。
这可能与扫描技术、层厚以及不同血管重建技术有关。
磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）由于检查条件要求严格，对于 aSAH 的诊断尚无充分证据。
全脑血管造影仍然是诊断颅动脉瘤的金标准。
脑血管造影也存在假阴性的可能，动脉痉挛、动脉瘤过小、周围血管遮挡、造影剂蜇或压力不合适、评判医师水平差异等都可能导致假阴性。
全脑四血管多角度造影及三维重建检查有助于降低假阴性率，同时可准确显示动脉瘤形态及其与邻近血管的关系；如以上造影未发现出血相关病变时需要加做双侧颈外动脉，双侧锁骨下动脉造影，以排除硬脑膜动静脉疫、椎管血管畸形等病变。
3D 旋转造影技术可全方位展示动脉瘤形态及与载瘤动脉、邻近穿支的关系，有利于后续治疗方式的选择，提高治疗的安全性。
有研究报道，14% 首次造影阴性的 aSAH 患者可能会在 DSA 复查中发现小动脉瘤。
指导建议：a）怀疑 aSAH 的患者应尽早进行头颅 CT 平扫检查。
对于 aSAH 发现有颅多发动脉瘤的患者，CT 有助于判断责任动脉瘤。
b）高度怀疑 aSAH 但头颅 CT 阴性，MR 的 FLAIR/DWI/ 梯度回波序列有助于发现 aSAH。
c）CT 或 MR 阴性但高度怀疑 aSAH 的患者建议行腰穿检查。
d）CTA 可被用于 aSAH 病因学诊断，但 CTA 诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。
e）全脑血管造影是诊断颅动脉瘤的金标准。
首次造影阴性的明确 SAH 患者，建议复查脑血管造影。
aSAH 的治疗颅动脉瘤再出血与 SAH 引起的相关并发症是影响 aSAH 患者预后的最重要因素。
因此，aSAH 的治疗重点是对颅动脉瘤再出血的预防及对 SAH 引起的相关并发症的处理。
在对 aSAH 进行明确诊断与充分评估的同时，治疗应尽早开始，以防止病情的进一步恶化，改善患者预后。
1. 一般治疗颅动脉瘤再破裂出血与高残死率直接相关。
文献报道显示，再破裂出血的高发时段为首次出血后 2 ～ 12 小时，24 小时再出血的发生率为 4% ～ 13.6%。
实际上，超过 1/3 的再出血发生在首次出血 3 小时，近半数发生在症状出现后的6 小时以，且再出血发生时间越早，其预后越差。
动脉瘤再出血的相关因素包括：病清重、未能得到早期治疗、入院时即出现神经功能缺损、早期意识状态改变、先兆头痛（超过 1 小时的严重头痛，但未诊断出 aSAH），动脉瘤体积较大和收缩压 > 160 mmHg 等。
患者应在神经监护病房或卒中单元进行严密的监测，其监测的容包括：体温、瞳孔、心电图、意识水平（GCS）、肢体功能等，监测间隔不应超过 1 小时。
密切监测生命体征和神经系统体征的变化，维持稳定的呼吸、循环系统功能，一方面为后续的手术治疗赢得时间，一方面有助于及时发现再出血。
绝对卧床，镇静、镇痛、通便等对症处理，也有助于降低动脉瘤再出血风险。
目前普遍认为 aSAH 发生后，在未行动脉瘤闭塞前，高血压可能增加再出血的风险。
有证据表明血管收缩压 > 160 mmHg 可能增加 aSAH 后早期再出血率。
控制血压可降低再出血率，但过度降压也可能增加脑梗死的风险。
因此，血压的控制标准需要根据患者年龄、既往血压状态、心脏病史等综合考虑。
在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和降压药物将收缩压控制在 160 mmHg 以，但控制不宜过低，平均动脉压应控制在 90 mmHg 以上并保持足够的脑灌注压，因此应选用静脉滴注便于调控血压的药物。
临床上有多种降压药物可以选择，同拉贝洛尔、硝普钠相比，尼卡地平可使血压波动围较小，但目前并没有明确数据显示临床预后差异。
对动脉瘤再出血时间分析结果显示，发病后 6h 是再出血的高峰时间。
而由于医疗体系及转运延迟等因素的限制，在此时间接受动脉瘤手术的概率很低。
一项研究表明，aSAH 病人治疗前短期应用抗纤维蛋白溶解药物（氨基乙酸等）能够降低再出血的发生率。
但芸萃分析结果显示，应用抗纤溶药物治疗 aSAH，降低出血风险的同时，增加缺血发生率，总体预后无改善。
此外，抗纤溶治疗可能会增加深静脉血栓的风险，但不增加肺栓塞风险。
虽然对此类药物临床应用还需要进一步评价，但可在短时间（ < 72 小时）应用抗纤溶药物并尽早行动脉瘤的手术治疗，以降低再出血的风险。
指导建议：a）颅动脉瘤确切冶疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。
b）在 aSAH 发生后到动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再出血的风险（将收缩压降至 < 160 mmHg 是合理的，但需考虑脑灌注压的维持和防止脑梗死的发生。